41.Гастродуоденальные кровотечения. Причины возникновения. Клиника, диагностика и лечение неязвенных желудочных кровотечений.

Кровотечения неязвенной природы причины:

1) Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки:

1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения

2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки

3. Синдром Мэллори-Вейсса

4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные )

5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии)

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода

7.Ожоги, механические травмы, инородные тела и др.

8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств)

2) Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы(травма, в т.ч. операционная;опухоли; кисты абсцессы; осложнения желчнокаменной болезни; острый панкреатит)

3)Заболевания кровеносных сосудов: синдром Дьелафуа (интрамуральные артерио-венозные мальформации); аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (множественные телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома; и др.)

4) Заболевания крови: лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, пернициозная анемия и др.

5) Системные и другие заболевания : уремия; амилоидоз; прорыв в верхние отделы пищеварительного тракта внутрибрюшных абсцессов и др.

Клиника и диагностика - ЭГДС (жалобы и анамнез). Клинические проявления ост­рых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов: (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечно­го тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). 

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплете­нии с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного стату­са пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе при­ёмного отделения. У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обостре­ния язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонно­стью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффектив­ность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь боле­вой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадца­типерстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого воз­раста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты за­канчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом эта­пе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «пред­располагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фо­новые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни пе­чени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической прак­тики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяже­сти кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгус­тков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выя­вить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздо­чек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях крове­носных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиничес­кими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкус­сии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатичес­кие узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследова­нием прямой кишки, а затем зондированием желудка. 

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика до операции • Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках • Комплексная гемостатическая терапия •• Инфузионная ••• Аминокапроновая кислота — 5% р - р 200 мл ••• Этамзилат — 250 мг в/в ••• Кальция хлорид или глюконат — 10% р - р 10 мл в/в ••• Фибриноген — 1–2 г на 250 мл 0,9% р - ра натрия хлорида ••• Менадиона натрия бисульфит — 1% р - р 3 мл в/м •• Местная ••• Холод на подложечную область ••• Промывание желудка ледяной водой ••• Введение зонда Сенгстакена–Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% р - р 4 мл) вместе с 100–150 мл 5% р - ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин) •• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р - ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8 •• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию • Коррекция волемических нарушений •• Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды •• Стабилизация гемодинамики •• Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р - р 200 мл) •• Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5–15 мл в 250 мл 0,9% р - ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы H2 - рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.)

Хирургическое лечение

• Показания к операции •• Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II–III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения •• Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии •• Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции) •• Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II–III степени тяжести кровопотери (пульс — 120–130 в минуту, АД — 60–80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Тактика операции •• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20–30% случаях •• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой •• При синдроме Мэллори–Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) •• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки •• Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.