45.Рак желудка. Классификация. Пути метастазирования. Клиника, диагностика. Синдром " малых признаков ". Лечение. Радикальные и паллиативные операции.

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.

Классификацией рака желудка по макроскопической форме роста (по Bormann (1926):

• Полипоидный рак — солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления.

• Изъязвленная карцинома, или «Рак-язва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями.

• Частично изъязвленная карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей.

• Диффузно-инфильтративный рак (скирр) — растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка.

• Неклассифицируемая опухоль.

Данная система не относится к ранним ракам, для описания которых общепринятой является классификация Японского общества эндоскопистов (1962 г.). Ранним раком желудка называется опухоль с инвазией не глубже подслизистого слоя, до 3 см. в диаметре и без метастазов в лимфоузлы.

I – выбухающий,

II – поверхностный,

IIa – поверхностно-приподнятый,

IIb – поверхностно-плоский,

IIc – поверхностно-вдавленный,

III – углубленный.

Гистологические типы:

• Перстневидноклеточный рак;

• Железисто-плоскоклеточный рак;

• Плоскоклеточный рак;

• Мелкоклеточный рак

• Недифференцированный рак.

Аденокарцинома бывает следующих видов: а) папиллярная (сосочковая) – всегда высокодифференцированная; б) тубулярная – высоко- и умеренно дифференцированная, в) низкодифференцированная – солидная, что означает отсутствие в ней железистых просветов, г) перстневидноклеточная – всегда низкодифференцированная, б) слизистая (муцинозная) – характеризуется внеклеточным накоплением слизи.

Классификация по системе TNM

T — первичная опухоль

• Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• Tis — carcinoma in situ, поражена только слизистая оболочка без прорастаниябазальной мембраны;

• T0 — первичная опухоль не определяется;

• T1 — поражение слизистой оболочки и подслизистой основы желудка;

• T2 — поражение мышечного слоя и субсерозного (Т2а — инфильтрация мышечной пластинки, Т2b — инфильтрация субсерозного слоя);

• T3 — поражение всех слоев, включая серозный;

• T4 — прорастание за пределы желудка;

N — метастазы в регионарные лимфатические узлы

• Nx — недостаточно данных для оценки пораженности лимфоузлов;

• N0 — лимфоузлы не поражены;

• N1 — поражены лимфоузлы не далее 3 см от опухоли по малой или большой кривизне;

• N2 — метастазами поражены более удаленные узлы;

M — отдаленные метастазы

• Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

• M0 — нет признаков отдаленных метастазов;

• M1 — имеются отдаленные метастазы.

Имплантационное метастазирование в виде канцероматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника. Лимфогенное метастазирование : по ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых, селезеночной — регионарных узлах первого этапа лимфооттока; чревных узлах (второго этапа лимфооттока); парааортальных, паракавальных и других.

Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:

• Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножкамигрудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;

• Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

• Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;

• Метастазы Крукенберга — в яичники.

Гематогенное метастазирование в печень, по ходу воротной вены; при этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости, головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу).

Клиника. На ранних стадиях не выражена (диспепсия, снижение аппетита). Синдром «малых признаков» — немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе), явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота), беспричинное прогрессирующее похудание, стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов, психическая депрессия, чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Рак н/трети-боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, кот. он съел 2–3 недели назад. Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения). Рак в/трети-боли в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, кот. могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли при прохождении пищи через кардию (одинофагия). Рак ср/трети-длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое кол-во рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу "песочных часов" или трубки.

Диагностика: Фиброгастроскопия  с биопсией, рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка, потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки, локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли, изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли, изменение формы и размеров желудка. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторовшейно-надключичной области. КТ, лапароскопия 

Лечение: радикальное, паллиативное и симптоматическое. Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли. Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение). Виды: гастростома, ГЭА, паллиативные резекции, еюностома. Радикальное лечение направлено на полное удаление первичной опухоли и метастатических очагов. Ввиду невысокой чувствительности РЖ к ЛТ и ХТ, в радикальном лечении его эти методы самостоятельного значения не имеют. Применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение. Первый этап-операция. Выполняется 3 вида радикальных операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная либо проксимальная резекция. Если опухоль врастает в соседние органы (ПЖЖ, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех ЛУ вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.