Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни

Тениаринхоз

Тениаринхоз – биогельминтоз, возбудителем которого является бычий (невооруженный) цепень Taenia saginata. Характеризуется преимущественно желудочно-кишечными рас-

стройствами.

Этиология. Возбудителем тениаринхоза является бычий (невооруженный) цепень Taenia saginata (устаревшее название – Taeniarhynchus saginatus). Это крупная цестода длиной 4–7 м, иногда достигает 10–12 м. Головка (сколекс) имеет 4 присоски, не содержит крючьев (отсюда название «невооруженный»). Слово saginatus (в переводе с лат. – жирный, пухлый) указывает на то, что членики бычьего цепня более толстые, покровы их более грубые и менее прозрачные, чем у цепня вооруженного (свиного). Стробил состоит из 1000– 2000 члеников (проглоттид). В середине стробила находятся почти квадратные гермафродитные членики. В конечной части стробила они несколько суживаются и удлиняются, заполнены очень развитой замкнутой маткой, от центральной части которой отходят в обе стороны по 17–35 боковых ветвей. Матка наполнена яйцами овальной формы с толстой эмбриофорой (оболочкой), имеющей выраженную радиальную исчерченность. Внутри просматривается онкосфера (шестикрючный зародыш), размеры яиц составляют 28–44×28–38 мкм.

Стробил гельминта достигает 5–7 м длины, конечные членики отрываются и вместе с фекалиями или самостоятельно выходят наружу. Они выделяются обычно поодиночке, в среднем по 6–8 в течение суток. В каждом членике находится до 175 тыс. яиц. Членики способны активно двигаться и выходить из кишечника человека вне акта дефекации.

Жизненный цикл. Развитие бычьего цепня происходит со сменой хозяев (рис. 37). Окончательный хозяин – человек, промежуточный – крупный рогатый скот (бык, буйвол, зебу, як, северный олень).

Членики, отделившиеся от тела цепня, попадают во внешнюю среду, активно ползают, обсеменяя яйцами растения. В яйцах происходит дозревание зародыша. Вместе с травой яйца попадают в ЖКТ крупного рогатого скота. В кишечнике из яиц выходит зародыш, который с помощью крючков внедряется в капилляры кишечной стенки и током крови разносится по организму. Основная масса зародышей оседает в межмышечной соединительной ткани, где превращается

311

Рис. 37. Схема жизненного цикла Taenia saginata (по К.И. Абуладзе, 1990)

в финну (цистицерк). Финны сохраняют инвазионность в тканях крупного рогатого скота на протяжении 6–9 мес.

При попадании финн в ЖКТ человека паразит прикрепляется с помощью присосок к слизистой оболочке кишечника и начинается формирование члеников. Через 2–3 мес. развивается взрослый паразит.

312

Эпидемиология. Источник заражения – крупный рогатый скот. Заболевание развивается при употреблении в пищу финнозного мяса, не прошедшего достаточную термическую об-

работку.

Географическое распространение. Тениаринхоз встречается во всех странах. Особенно широко он распространен в странах Африки, Южной Америке и в Австралии. На территории

стран СНГ чаще регистрируется на Кавказе, в Средней Азии. Патогенез. Развитие болезненных явлений при тениарин-

хозе обусловливается комплексным воздействием паразита на организм больного. Мощные присоски цепня нарушают кровообращение в слизистой оболочке кишечника. Активные сокращения мышц тела цепня раздражают механорецепторы кишечной стенки, происходят тонические сокращения ее мышц и, как следствие, приступообразные боли в различных точках области живота. Комплексное химико-механиче- ское раздражение паразитом и продуктами его обмена рецепторов вызывают ответные реакции со стороны различных органов и систем – кишечной стенки, слизистой оболочки желудка (преимущественно), а также печени, кроветворных

органов.

Клиническая картина. Бычий цепень может паразитировать в организме человека до нескольких десятков лет. Наиболее частыми жалобами при тениаринхозе являются головокружение, общая слабость, ненормально повышенный аппетит, боли различной интенсивности в той или иной области живота. В ряде случаев наблюдается потеря в массе тела. Со стороны ЖКТ, кроме того, возможны увеличение объема языка и появление на нем трещин. В крови обычно отмечаются незначительные отклонения от нормы: умеренная лейкопения, незначительная эозинофилия. При тениаринхозе могут быть кожные аллергические явления. Редкими осложнениями тениаринхоза считается развитие обтурационной непроходи-

мости кишечника или перфорация кишечной стенки. Диагностика. Наиболее распространенным методом, при-

нятым при массовых обследованиях населения, является опрос о выделении члеников как с фекалиями, так и вне акта дефекации. Демонстрация больному препарата члеников помогает повысить эффективность опроса. При тениаринхозе членики часто самостоятельно выползают из ануса, в том числе и днем, совершая активные движения, и продолжают некоторое время перемещаться по телу, вызывая ощущение полза-

313

ния чего-то липкого и холодного. Членик должен быть доставлен в лабораторию для макроскопического исследования. Его отличительные особенности: преобладание длины над шириной с соотношением 4 : 1–5 : 1, количество боковых отростков матки – более 16.

Активно двигающиеся членики оставляют яйца на прианальных кожных складках, поэтому для диагностики применяется в основном метод перианального соскоба по той же методике, как и при энтеробиозе. Эффективность этого метода достигает 80–90%. Копроовоскопическое исследование фекалий менее эффективно (не более 70%), так как яйца выделяются в основном с члениками и концентрация их в фекалиях невелика. Морфологически яйца бычьего и свиного цепней не различаются, в связи с чем они обозначаются как «яйца тениид». Нередко бычий цепень обнаруживается при рентгенологическом исследовании кишечника человека: он просматри-

вается в виде бледных длинных полос.

Лечение. Применяют празиквантел – 5–10 мг/кг массы тела внутрь однократно без предварительной подготовки. Препарат резерва – никлозамид (фенасал) – по 1 г внутрь, предварительно разжевав, 2–3 раза с интервалом в 1 ч (детям – 50 мг/кг однократно).

Прогноз при тениаринхозе благоприятный. Профилактика. Проведение медико-санитарных (выявле-

ние лиц, инвазированных бычьим цепнем; их дегельминтизация; санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнения внешней среды фекалиями больных тениаринхозом) и ветеринарных (ветеринарная экспертиза на мясокомбинатах, рынках) мероприятий; соблюдение технологии приготовления мясных продуктов.

Тениоз

Тениоз – биогельминтоз, возбудителем которого является цепень свиной (вооруженный) Taenia solium. Его основное клиническое проявление – нарушение функций желудочно-

кишечного тракта.

Этиология. Возбудитель – цепень свиной (вооруженный) Taenia solium. Паразит длиной 1,5–3 м, число его члеников колеблется от 800 до 1000. Сколекс около 1–2 мм в диаметре, с 4 присосками и хоботком, на котором находится двойная «корона» из 22–32 крючьев (отсюда название «вооруженный»).

314

Членики в передней части имеют длину короче ширины, а у зрелых члеников в конце стробила длина всегда превышает ширину. Зрелые членики содержат около 50 000 яиц, не обладают активной подвижностью. Яйца практически не отличаются от яиц бычьего цепня.

Жизненный цикл. Развитие цепня свиного происходит со сменой хозяев. Окончательный хозяин – человек, в тонком кишечнике которого в течение нескольких лет паразитирует зрелый гельминт. Промежуточный хозяин – свинья, которая заражается при поедании члеников или яиц гельминта с загрязненным кормом или фекалиями больного человека. Кроме свиньи, промежуточными хозяевами могут быть дикий кабан, медведь, верблюд, реже собака, кошка, кролик, заяц и др. Иногда промежуточным хозяином может быть человек (см. «Цистицеркоз») (рис. 38).

В желудке свиньи оболочка яйца свиного цепня разрушается, освободившиеся онкосферы активно проникают в кровеносную систему желудка или кишок и током крови разносятся по телу. Через 24–72 ч онкосферы оседают преимущественно в межмышечной соединительной ткани, где через 2–2,5 мес. превращаются в финну (цистицерк). Финны в диаметре составляют 5–8 мм, а в паренхиматозных органах достигают 1,5 см. Продолжительность жизни цистицерков у свиньи – 3–6 лет, после чего они сморщиваются, петрифицируются и погибают.

При попадании в кишечник человека под действием пищеварительного сока и желчи у цистицерка происходит выворачивание головки, которая с помощью присосок и крючьев прикрепляется к слизистой оболочке. Паразит начинает расти,

формируя членики, и через 2–2,5 мес. достигает зрелости. Эпидемиология. Тениоз регистрируется во всех странах,

где развито свиноводство. Фактором передачи человеку служит недостаточно обеззараженное мясо свиней и реже диких кабанов. Наибольшую опасность представляет свинина,

не прошедшая ветеринарный контроль.

Географическое распространение. Распространен тениоз повсеместно, особенно в Индии, Северном Китае, Африке и Южной Америке. Встречается и на территории Республики

Беларусь, а также в Украине.

Патогенез. В патогенезе тениоза значительную роль играют токсико-аллергические реакции, механическое раздражение слизистой оболочки присосками и крючками, поглощение питательных веществ хозяина.

315

Рис. 38. Схема жизненного цикла Taenia solium (по К.И. Абуладзе, 1990)

Клиническая картина. У больных наблюдаются расстройства функции кишечника, слабость, головокружение. Отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, периодические головные боли, нарушения сна. Иногда тениоз сопровождается гипохромной анемией. Нередко клинические проявления отсутствуют.

Осложнения. Наиболее часто встречаются механическая кишечная непроходимость, перфорация кишечной стенки, аппендицит, холангит, панкреатит. Серьезным осложнением является развитие цистицеркоза глаз и мозга.

316

Диагностика тениоза более затруднена, чем при тениаринхозе, потому что при тениозе членики выделяются пассивно

иинвазия остается незамеченной. В целом диагностика основывается на копроовоскопическом исследовании фекалий методами обогащения и выявлении в кале яиц или члеников паразита. Зрелые членики свиного цепня отделяются группами по 5–6, реже поодиночке, активными движениями не обладают. Отличительные особенности: преобладание длины над шириной в соотношении 2 : 1–3 : 1, количество боковых ветвей матки менее 16 (обычно 8–12). Для исследования применяют макро- и микроскопические методы (общий просмотр фекалий, просмотр через лупу разведенной суспензии кала в темных пластмассовых кюветах, способ отстаивания), методы обогащения (Калантарян, Фюллеборна и др.). В перианальном

соскобе яйца свиного цепня, как правило, не обнаруживается. Лечение тениоза проводится в стационарных условиях.

Препарат выбора – празиквантел, назначаемый внутрь в суточной дозе 5–10 мг/кг однократно во время еды. Применение фенасала (никлозамида) в дозе 2 г/сут взрослым и 50 мг/кг детям вызывает разрушение кутикулы гельминта и выход в кишечник онкосфер (угроза развития цистицеркоза!). При лечении тениоза показано использование солевых слабительных

ипротиворвотных средств.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика заключается в массовом обследовании населения на гельминтозы, лечении инвазированных, усилении ветеринарного контроля за убоем свиней и свиным мясом. Во избежание риска заражения больного и окружающих цистицеркозом необходимо принять меры для предотвращения загрязнения его испражнениями или рвотными массами белья, предметов обстановки, помещения и уборных. Испражнения больного заливают двойным объемом крутого кипятка

ивыдерживают в течение 30 мин. Их можно обеззараживать также 10–20% раствором хлорной извести или негашеной известью при экспозиции 5–6 ч. Раковины, краны, ручки дверей

идругие предметы следует обрабатывать дезинфицирующи-

ми средствами.

Цистицеркоз

Цистицеркоз – заболевание, связанное с паразитированием в тканях и органах человека личиночной стадии цепня свиного – цистицерка (или финны) – Cysticercus cellulosae. Бо-

317

лезнь проявляется разнообразными симптомами в зависимо-

сти от локализации цистицерков. Этиология. См. «Тениоз».

Эпидемиология. Эпидемические процессы при цистицеркозе и тениозе едины, так как возбудителями этих инвазий являются разные стадии развития одного и того же паразита. Единственным источником инвазии при цистицеркозе является человек. Путь заражения может быть экзогенным и эндогенным. В первом случае человек заражается, употребляя загрязненную онкосферами пищу (овощи, фрукты и др.), или заносит онкосферы в рот загрязненными руками. Во втором случае заражение возникает в результате эндогенной аутоинвазии, что происходит, когда у больных тениозом возникает тошнота и рвота. При этом членики цепня из тонкого отдела кишечника попадают в желудок и разрушаются под действием желудочного сока. Десятки тысяч высвободившихся онкосфер проникают через стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в кровеносные сосуды и разносятся по различным ор-

ганам и тканям, вызывая массированную инвазию. Патогенез. Считается, что длительность жизни цистицер-

ка достигает 3–10 лет. В развитии личинки различают стадии жизнеспособного паразита, отмирающего и полностью погибшего. В последнем периоде наблюдаются наибольшие изменения в органах. Диаметр цистицерков обычно 5–8 мм, вокруг образуется соединительнотканная капсула. Паразитирование цистицерков возможно в различных органах и тканях (мышцы, легкие, головной мозг, кости, глаза, подкожная клетчатка и др.). В мозговой ткани, окружающей капсулу, развиваются эндартериит и инфильтрация периваскулярных тканей преимущественно плазматическими клетками. Эти изменения иногда дают картину энцефалита. Цистицерки могут паразитировать в желудочках мозга, передней камере глаза или стекловидном теле. В мягких мозговых тканях возможно развитие ветвистой (рацемозной) формы цистицерка до 25 см в длину. Стадия отмирания паразита характеризуется его набуханием, расплавлением и наиболее выраженным в этот период токсическим действием. Отмирание цистицерка нередко сопрово-

ждается последующей кальцификацией.

Клиническая картина зависит от локализации паразитов и их количества, стадии процесса и особенностей организма больного. Цистицеркоз мозга характеризуется симптомами поражения ЦНС, явления раздражения структур мозга превалируют над явлениями выпадения функций. Ведущие симпто-

318

мы – приступообразные головные боли, тошнота, рвота, эпилептиформные припадки. Иногда нарушается психика в виде делириозных, галлюцинаторных и аментивных состояний, которые могут внезапно исчезать и вновь появляться. Цистицеркоз желудочков мозга сопровождается проявлениями внутричерепной гипертензии, возникновение которой требует срочного оперативного вмешательства. Локализация цистицерков в области жизненно важных структур головного мозга может привести к летальному исходу. Цистицеркоз глаза вызывает нарушения зрения и нередко слепоту. Поражения мышц, подкожной клетчатки часто протекают без жалоб.

Диагноз основывается на наличии клинических проявлений, эпидемиологических и лабораторных данных и подтверждается инструментальными и иммунологическими методами исследований (ИФА и др.).

При цистицеркозе кожи, подкожной клетчатки и мышц диагноз устанавливается с помощью биопсии или рентгенологического исследования, позволяющего выявить веретенообразные тени обызвествленных капсул цистицерка (образуются через 4–5 лет после заражения).

Для идентификации поражений мозга используют КТ и МРТ, УЗИ, ангиографию головного мозга. В более поздний период, когда цистицерки обызвествляются, их можно выявить с помощью обычных рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет офтальмоскопия. В цереброспинальной жидкости отмечаются плеоцитоз с преобладанием эозинофилов и лимфоцитов, повышение

уровня белка.

Дифференциальный диагноз чаще проводят с опухолями, нейроинфекциями, эхинококкозом, при цистицеркозе глаза – с токсокарозом.

Лечение. Хирургический метод в сочетании с противовоспалительной терапией является единственным радикальным методом лечения. Однако возможности оперативного вмешательства ограничены и находятся в зависимости от числа паразитов и их локализации. Хирургическое удаление цистицерков показано при поражении глаз, а также при цистицеркозе желудочков головного мозга и поражении спинного мозга.

Для консервативной терапии церебрального цистицеркоза используют следующие препараты. Албендазол (немозол) показан детям старше 2 лет и взрослым по 15 мг/кг массы тела (максимально 800 мг) в сутки в течение 8–10 дней, курсы ре-

319

комендуется повторять 3 раза с интервалом 2–3 недели. Некоторые авторы рекомендуют применять повышенные дозы препарата (по 25 мг/кг/сут) или использовать более длительные курсы – до 3–4 недель, эффективность – до 84–98%. При наличии судорог албендазол назначают вместе со стероидами (6 мг дексаметазона или 40–60 мг преднизолона в сутки) и противосудорожными препаратами.

Празиквантел (билтрицид) эффективен против цистицерков в паренхиме мозга и под оболочками, где концентрация препарата значительная, и менее эффективен против цистицерков в желудочках мозга и спинном мозге. Прогнозировать ход лечения данным препаратом сложно, об эффективности можно судить не ранее чем через 6 мес. Через 6 мес. выздоравливают до 90% с локализацией цистицерков в паренхиме мозга и 47% больных с цистицеркозным арахноидитом. Препарат применяется в суточной дозе 50 мг/кг, в 3 приема во время еды в течение 14–15 дней. Не рекомендуется применять празиквантел при локализации цистицерков в желудочках мозга и в глазу, так как гибель и разрушение цистицерков может приводить к усилению местных воспалительных и ток- сико-аллергических реакций. Осложнения терапии празиквантелем: усиление симптомов цистицеркоза и появление новых, в том числе опасных (головная боль, рвота, лихорадка, гипергликемия, гематурия, повышение внутричерепного давления,

анафилактический шок и др.).

Прогноз при цистицеркозе: мягких тканей и кожи – благо-

приятный; ЦНС, глаз и внутренних органов – очень серьезный. Профилактика. См. «Тениоз».

Гименолепидоз

Гименолепидоз – гельминтоз человека и некоторых мышевидных грызунов, вызываемый паразитированием мелких цестод рода Hymenolepis (карликового и крысиного цепней). Характеризуется в основном нарушениями функций пищева-

рительного тракта.

Этиология. Возбудителем гименолепидоза служат карликовый (Hymenolepis nana) и крысиный цепень (Hymenolepis diminuta). Они относятся к отряду цепней, семейству гименолепидид. Лентовидное тело карликового цепня состоит из головки (сколекса), шейки и стробила. Мелкий овоидный сколекс снабжен четырьмя полусферическими присосками и хо-

320