Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни
.pdfственно кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки,
реже внутренних органов и тканей.
Этиология. Возбудителем дирофиляриоза является нематода Dirofi laria repens, развитие которой происходит со сменой хозяев. Длина взрослой самки гельминта составляет приблизительно 100–170 мм, а ширина – 0,3–0,7 мм. Самцы несколько меньше: их длина – 47–70 мм, ширина – 0,37–0,45 мм. Половозрелые черви локализуются в подкожной клетчатке хозяина. Самки живородящие и отрождают в кровь окончательного хозяина личинки – микрофилярии, которые можно обнаружить при окраске толстой капли крови по Романовскому – Гимзе.
Жизненный цикл. Окончательными хозяевами D. repens являются животные семейства псовых и кошачьих (собаки, кошки, волки, лисы и др.), заражение которых, как и человека, происходит только трансмиссивным путем через укусы инвазированных комаров рода Aedes, Culex или Anopheles. Комары – промежуточные хозяева и переносчики возбудителя – инвазируются при укусах и кровососании у животных, в крови которых циркулируют микрофилярии D. repens. В организме человека самки гельминта способны достигать половой зрелости, но не могут отрождать микрофилярии, поэтому человек является случайным хозяином дирофилярий и не может участвовать в распространении дирофиляриоза.
Через 1–2 дня после попадания вместе с кровью в желудок комара микрофилярии мигрируют в мальпигиевы сосуды и там продолжают свое развитие. При температуре 26 °С личинки развиваются до инвазионной стадии примерно за 2 недели (проходя две линьки). Инвазионные личинки концентрируются в слюнных железах комара. В организме окончательного хозяина (например, собаки) через 10–12 дней происходит 3-я линька, а через 60–70 дней – 4-я. Спустя 120 дней обнаруживаются оплодотворенные самки, а через 190–200 дней после заражения в крови собаки могут быть выявлены микрофилярии. Пик численности микрофилярий в крови животных приходится на вечернее и ночное время. Миграция личинки к месту локализации взрослой особи наблюдается только после 4-й линьки. Дальнейшее развитие паразита происходит в организме основного хозяина. Первоначально личинка гельминта паразитирует в подкожной ткани с последующей трансформацией в половозрелую особь.
271
Эпидемиология. D. repens – широко распространенная инвазия собак во всем мире; повсеместно регистрируются спо-
радические случаи поражения человека.
Географическое распространение. Данное заболевание отмечается на юге Европы (в Италии, Венгрии, странах Балканского полуострова, Турции и др.), в Украине, Грузии, Армении, Казахстане и Узбекистане. Основные очаги дирофиляриозов находятся в тропических районах Северной и Южной Америки.
На территории Российской Федерации заболевания регистрируются в основном на Северном Кавказе, в Поволжье (Астрахань, Волгоград, Саратов, Ульяновская обл.), Московской и Тульской областях, Алтайском крае; в последние годы встречается и севернее (например, в Новосибирске). Спорадические случаи дирофиляриоза регистрируются и в Республике
Беларусь.
Патогенез. С момента инвазирования до образования узелка, в котором локализуется гельминт, обычно проходит примерно 1 мес., однако описаны случаи, когда инкубационный период пролонгировался до 12 мес. и даже нескольких лет. Первичная инокуляция инвазионной личинки D. repens может происходить в разные ткани человека (слизистые оболочки, подкожно-жировую клетчатку) и иметь различную локализацию, что определяется местом укуса комара. Необходимо отметить, что для дирофиляриоза характерны выраженная подвижность паразита и возможность его миграции, скорость которой составляет до 10–15 см/сут. Несмотря на инвазию и возможную миграцию личинки гельминта, развитие общей реакции макроорганизма при дирофиляриозе нетипично. Ток- сико-аллергические реакции не возникают даже при условии длительно сохраняющейся инвазии (в течение нескольких месяцев), и только в случае гибели гельминта или формирования нагноения у больных могут развиваться явления интоксикации. Одной из ключевых причин, объясняющих отсутствие общих проявлений заболевания при дирофиляриозе, является то, что у человека, в отличие от животных, не развивается микрофиляриемия. Из-за отсутствия сенсибилизации организма крайне редко выявляется и эозинофилия. Число клинических наблюдений ограничено, однако полагают, что длительность паразитирования личинок D. repens в тканях человека может составлять всего несколько месяцев, тогда как у животных – несколько лет.
272
Клиническая картина. Клинические проявления инвазии D. repens могут быть весьма разнообразными, что обусловлено первичной локализацией паразита и последующей его миграцией. Наиболее часто личинки дирофилярий располагаются в области глаз (конъюнктива, веки и т.д.), на туловище,
вобласти молочных желез, на конечностях, у мужчин в области половых органов (мошонка); более редкие случаи – в области рта, корня языка, глотки, в сальнике и брыжейке. Сложность раннего выявления дирофиляриоза связана со своеобразием первичного проявления заболевания. Как правило, первым его признаком является появление воспалительного инфильтрата кожи диаметром 3–5 см в месте инокуляции паразита. Некоторые авторы обращают внимание на болезненность формирующегося инфильтрата, однако нередко она может и отсутствовать. Иногда больные отмечают зуд и жжение разной интенсивности. Мигрирующий кожный инфильтрат может сохраняться в течение 2–3 мес. и периодически исчезать. Общие проявления заболевания в виде интоксикации крайне редки, поэтому больные не придают особого значения первичному появлению кожного инфильтрата. И только по истечении 1–3 мес., когда отмечается шевеление в области инфильтрата или он локализуется в области лица, пациенты обращаются за медицинской помощью. В более поздние сроки заболевания могут появляться слабость, недомогание, головная боль. Важные признаки заболевания – способность гельминта к миграции, что клинически проявляется ощущением шевеления и ползания в области воспалительного инфильтрата, особенно при его пальпации, и изменение его локализации. Это может наблюдаться у больных до тех пор, пока вокруг гельминта не сформируется капсула. При локализации паразита в области глаз у пациентов возможны гиперемия и отек век, слезотечение, блефароспазм, птоз, болезненность
впокое и при пальпации. Наиболее тяжело протекают случаи заболевания с поражением глазного яблока. У больных в таких случаях нередко выявляется снижение остроты зрения,
они видят «движущихся червей».
Диагностика. Первичная диагностика дирофиляриоза затруднена. Практически у всех больных изначально устанавливают ошибочные диагнозы фибромы, липомы, атеромы, кисты, опухоли, лимфаденита и т.д.
Окончательный диагноз в большинстве случаев устанавливают только спустя несколько недель и даже месяцев с момен-
273
та появления первых признаков заболевания, что бывает связано со случайным обнаружением при хирургическом вмешательстве. Исключительное значение в диагностике имеет полное хирургическое извлечение гельминта с последующим его паразитологическим морфологическим исследованием. В литературе есть указания на разработку иммунологических и молекулярно-генетических методов диагностики дирофиляриоза.
Лечение. В организме человека паразитируют только единичные особи гельминта, поэтому рекомендуется их полное хирургическое извлечение. Самки не отрождают микрофилярии, в связи с чем применение микрофилярицидных препаратов не показано. Использование антигельминтных препаратов (диэтилкарбамазин, ивермектин) нецелесообразно, поскольку в случае гибели гельминта у пациента может развиться токси- ко-аллергическая реакция.
Прогноз условно благоприятный; при своевременной диагностике и адекватном лечении заболевание полностью изле-
чивается, трудоспособность полностью восстанавливается. Профилактика заключается в защите от укусов комаров,
проведении сезонной дезинсекционной обработки водоемов и обследовании собак в ветеринарных учреждениях на дирофиляриоз. В некоторых странах рекомендуется профилактическое лечение собак антигельминтными препаратами (пирантел, ивермектин).
ТРЕМАТОДОЗЫ
Шистосомозы
Шистосомозы – большая группа тропических гельминтозов, вызываемых трематодами рода Schistosoma, с токсико-ал- лергическими реакциями в острой фазе и преимущественным поражением мочеполовых органов и органов пищеварения в хронической.
Наиболее важны шистосомозы мочеполовой, кишечный, японский, интеркалатный. Шистосомозами в мире поражено около 270 млн человек. Мочеполовой шистосомоз чаще встречается в Африке и на Среднем Востоке, кишечный – в Африке и Южной Америке, японский – в Китае, Японии и на Филиппинах, интеркалатный – в Конго, Буркина Фасо, Нигерии, Чаде и Камеруне.
274
Этиология. Шистосомы – раздельнополые трематоды, возбудители которых относятся к классу Trematoda, роду Schistosoma. Тело половозрелых шистосом удлиненное, цилиндрическое; у самцов оно утолщено, у самок нитевидное, более длинное. Размеры самца – 10–17×1 мм, самки – 12– 20×0,25 мм. Шистосомы питаются кровью. Самцы и самки паразитируют попарно, причем самка располагается в особом продольном щелевидном канале на теле самца (гинекофорный канал).
Различают следующие нозологические формы шистосомоза:
•мочеполовой, вызываемый S. haematobium;
•кишечный, возбудителем которого является S. mansoni;
•японский, вызываемый S. japonicum;
•интеркалатный, протекающий с преимущественным поражением кишечника; возбудитель – S. intercalatum;
•меконговый, вызываемый S. mekongi, близкий к S. japonicum.
Жизненный цикл. Половозрелые шистосомы паразитируют
ввенозной системе мочеполовых органов и кишечника млекопитающих, где самки выделяют яйца. У S. haematobium размер яиц – 120–160×40–60 мкм. Они овальные, без крышечки, с терминальным шипом. Яйца S. intercalatum несколько крупнее S. haematobium. Их размеры – 140–240×50–85 мкм. Яйца S. mansoni овальные, с хорошо развитым боковым шипом. Размеры этих яиц – 120–160×60–70 мкм. У S. japonicum яйца широкоовальные, с коротким боковым шипом; их размер – 70–100×50–65 мкм. Яйца имеют шип, размеры и положение которого зависят от вида гельминта. Шип помогает яйцу противостоять току крови и способствует внедрению его в стенку кровеносного сосуда. Пройдя сквозь стенки кровеносных сосудов в ткани мочевого пузыря или кишечника, яйца выделяются во внешнюю среду с мочой (S. haematobium) или калом (остальные виды). Продвижение яиц облегчается благодаря выделению заключенными в них зародышами (мирацидиями) протеолитического фермента, который оказывает лизирующее действие на окружающие ткани. При попадании яйца в воду из него выходит покрытый ресничками мирацидий, вскоре проникающий в промежуточного хозяина – моллюска. В нем происходит развитие и размножение личиночных форм шистосом, заканчивающееся формированием церкариев – ли-
275
чинок, обладающих раздвоенным на конце хвостом. Церкарии покидают тело моллюска и выходят в воду, откуда активно проникают в организм окончательного хозяина через его кожу и слизистые оболочки. Молодые гельминты (шистосомулы) мигрируют по кровеносным сосудам и достигают венозной системы брюшной полости, где растут и развиваются до половой зрелости. S. haematobium и S. mansoni достигают половой зрелости через 6 недель, S. japonicum – через 1 мес.
Средняя продолжительность жизни взрослых шистосом 5–8 лет, отдельные особи могут жить 20–30 лет. Каждая пара гельминтов продуцирует 300–3000 яиц в сутки (в зависимости от вида). Особой плодовитостью отличается S. japo-
nicum.
Эпидемиология. Шистосомы, поражающие человека, циркулируют и среди животных. Роль животных как источников инвазии человека наименьшая при мочеполовом шистосомозе, несколько большая при кишечном и резко возрастает при японском и интеркалатном. Промежуточными хозяевами паразитов служат моллюски родов Bulinus и Biomphalaria в Африке и Oncomelania на Дальнем Востоке.
Люди обычно заражаются перкутанным путем во время купания, стирки белья, работы на орошаемых полях, а также при питье воды из открытых водоемов. Заражение S. japonicum может наступить при контакте с травой, по которой
ползали инвазированные моллюски.
Географическое распространение. Родиной мочеполового и кишечного шистосомоза считается Восточная Африка. Территория распространения шистосомозов простирается вдоль экватора между 38° с. ш. и 35° ю. ш. Шистосомозы зарегистрированы в 73 странах мира.
Мочеполовой шистосомоз широко распространен в странах Африки (Египет, Судан, Уганда, Конго, Зимбабве, Ангола, ЮАР, Камерун и др.), Азии (Ирак, Сирия, Саудовская Аравия, Израиль, Йемен, Иран, Индия); встречается на островах Кипр, Маврикия, Мадагаскар, в Австралии (рис. 30).
Кишечный шистосомоз отмечен в странах Африки: Египет, Судан (восточное побережье от острова Занзибар до р. Замбези), Замбия, Танзания, Центральноафриканская Республика, Конго, Камерун, и др. В Южной Америке заболевание встречается в Венесуэле, Гвиане, Бразилии, на островах Гаити, Пу- эрто-Рико (рис. 31).
276
Рис. 30. Распространение мочеполового шистосомоза (Tropical Infectious Diseases, 2011)
Рис. 31. Распространение кишечного шистосомоза (Tropical Infectious Diseases, 2011)
Японский шистосомоз регистрируется в странах Азии: Индонезии, Китае, Малайзии, Филиппинах, Японии (рис. 32). S. mekongi встречается на ограниченной территории ЮгоВосточной Азии: Камбодже, Лаосе и Таиланде, а S. intercalatum – в Центральной и Южной Африке: в Заире, Габоне, Камеруне, Чаде.
Во многих странах Юго-Восточной Азии и Африканского континента отмечается формирование новых очагов шистосо-
277
Рис. 32. Распространение японского шистосомоза (Tropical Infectious Diseases, 2011)
мозов. Это происходит в результате интенсивных миграций населения, создания ирригационных систем и искусственных водохранилищ, являющихся биотопами моллюсков – проме-
жуточных хозяев шистосом.
Патогенез. В основе патогенеза ранней, миграционной фазы шистосомоза лежит сенсибилизирующее действие продуктов обмена и распада шистосомул, а также травмирующее их воздействие на ткани в процессе миграции. В хронической фазе патологический процесс обусловлен в основном продвижением яиц через стенки сосудов, мочевого пузыря и кишечника, заносом их в другие органы и ткани, в частности в печень и легкие. Вокруг яиц образуются воспалительно-аллер- гические гранулемы с последующим развитием фиброза. Продукты метаболизма эмбрионов вызывают пролиферацию интимы и подлежащей соединительной ткани, что сопровождается развитием облитерирующего эндартериита сосудов печени и легких. Разрастание фиброзной ткани вокруг разветвлений воротной вены приводит к затруднению кровотока в этой системе, развитию портальной гипертензии, спленомегалии. Смерть больных часто наступает вследствие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Аналогичные процессы в сосудах легких приводят к повышению давления в малом круге кровообращения, что способствует развитию легочного сердца.
278
Метаплазия эпителия, прогрессирование фиброза органов
ииммуносупрессия способствуют канцерогенезу. В очагах шистосомозов чаще встречаются опухоли мочеполовой системы и толстой кишки.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость людей к заражению шистосомами высокая, наиболее пораженными оказываются те группы населения, которые более часто контактируют с биотопами моллюсков. Повышенному риску заражения подвержены сельскохозяйственные рабочие и персонал по эксплуатации систем орошения. Обычно болеют лица, живущие в плохих социально-экономических условиях.
Вэндемических зонах уровень пораженности шистосомозом и интенсивность выделения яиц паразитов с фекалиями
имочой достигают максимума в возрасте 10–20 лет, а затем непрерывно снижаются в старших возрастных группах. Такая динамика обусловлена естественной гибелью шистосом и формированием иммунитета, предотвращающего повторную инвазию.
Иммунитет при шистосомозе нестерильный, болезнь не склонна к самоизлечению. Длительность течения инвазии многолетняя. Гуморальный ответ на внедрение паразита развивается вначале на антигены личинок (шистосомул), позже на антигены взрослых гельминтов и яиц. Благодаря способности взрослых паразитов к антигенной мимикрии, они успешно противостоят защитным реакциям организма хозяина. Антитела не уничтожают взрослых особей и не препятствуют яйцекладке, однако предупреждают случаи повторных заражений, разрушая шистосомулы. Обнаружение образовавшихся по хо-
ду инвазии антител лежит в основе иммунодиагностики. Клиническая картина. Инкубационный период колеблет-
ся от 4 до 16 недель. Выраженные клинические проявления развиваются у лиц с массивной инвазией. Выделяют следующие фазы болезни: раннюю, или острую (проникновение и миграция личинок гельминтов), и хроническую (паразитирование взрослых паразитов).
Ранняя фаза при всех шистосомозах развивается одинаково, ее длительность – 7–14 дней. Первичное заражение, как правило, протекает бессимптомно или малосимптомно. При повторных инвазиях могут быть зуд, ощущение покалывания в местах внедрения паразитов, локальная эритема, папулезные высыпания. Возможны симптомы интоксикации (слабость, лихорадка и т.д.). В период миграции шистосомул, осо-
279
бенно при прохождении их через легкие, появляются кашель
смокротой, боли в мышцах, суставах. Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. В крови выявляют лейкоцитоз, эозинофилию, повышение СОЭ. При низкой интенсивности инвазии эта стадия болезни может протекать бессимптомно.
Хроническая фаза болезни начинается через 4–5 недель после заражения, когда завершается половое созревание паразитов и начинается интенсивная откладка яиц.
Вслучаях интенсивной инвазии вновь возникают лихорадка, артралгии, кашель. Увеличиваются печень, селезенка, могут быть тошнота, рвота, понос, высокая эозинофилия, повышение α-2- и γ-глобулинов крови. Это аллергическая реакция на продукты метаболизма созревших паразитов и на их яйца, которые отличаются выраженными антигенными свойствами.
Вдальнейшем каждая нозологическая форма шистосомозов протекает по-разному, что зависит от специфической локализации возбудителя и путей прохождения яиц из сосудов во внешнюю среду. Тяжелые клинические проявления шистосомозов отмечаются у 4–12% пациентов. У подавляющего большинства зараженных болезнь протекает в форме компенсированной инвазии: либо бессимптомно, либо со слабо выраженными неспецифическими симптомами.
При мочеполовом шистосомозе появляется яркий и типичный признак болезни – терминальная гематурия. Она связана
спрохождением яиц через слизистую оболочку мочевого пузыря при сокращении его стенок, поэтому кровотечение всегда появляется в конце мочеиспускания. Постоянные механические повреждения в процессе прохождения яиц через стенку мочевого пузыря создают предпосылки для вторичной инфекции и развития выраженных воспалительных изменений. Мочеиспускание в этих случаях становится учащенным и болезненным. Вторичное воспаление ведет к тяжелой деструкции тканей мочевого пузыря (изъязвления слизистой оболочки). Воспалительный процесс распространяется вверх по мочеточникам к почкам.
Вдальнейшем при мочеполовом шистосомозе развивается фиброз тканей мочевого пузыря и их кальцификация. При этом наблюдается уменьшение или даже прекращение выделения яиц, что связано не с уменьшением репродуктивной способности гельминтов, а с затрудненным прохождением яиц через фиброзно измененные ткани. Большинство яиц
280