Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни

Диагностика и лечение кожно-слизистого и кожного лейшманиоза Нового Света проводится теми же методами и с помощью тех же препаратов, что и при кожном лейшманиозе

Старого Света.

Прогноз. Может быть неблагоприятным при тяжелом течении болезни и присоединении вторичной инфекции.

ТРИПАНОСОМОЗЫ

Трипаносомозы – группа трансмиссивных протозойных болезней, вызываемых жгутиковыми простейшими рода

Trypanosoma.

Всемирной организацией здравоохранения трипаносомозы включены в число шести наиболее опасных тропических болезней (лейшманиозы, лепра, малярия, трипаносомозы, филяриидозы, шистосомозы).

Трипаносомы проходят сложный цикл развития со сменой хозяев. Одна часть цикла осуществляется в организме позвоночных хозяев (человек или животные), другая – в насекомом. В организме позвоночного хозяина трипаносомы паразитируют в крови, цереброспинальной жидкости, лимфатических узлах и других тканях и органах. Трипаносомы – возбудители африканского трипаносомоза проходят две стадии развития:

стадию трипомастиготы и стадию эпимастиготы. Кровяные формы трипаносом (трипомастиготы) имеют узкое, удлиненное тело от 17 до 30 мкм. В средней части тела находится овальное ядро, на конце – блефаропласт, позади него – палочковидный или круглый кинетопласт. От блефаропласта отходит жгутик, который направляется к наружной оболочке тела и, волнообразно изгибаясь, доходит до переднего конца, где оканчивается, свободно выступая. Между жгутиком и телом паразита есть ундулирующая мембрана.

У возбудителя американского трипаносомоза описаны еще две дополнительные стадии развития: стадию промастиготы и стадию амастиготы. Они различаются расположением кинетопласта (особой органеллы, содержащей ДНК), а также наличием и длиной жгутика. Стадии, имеющие жгутик, подвижны, а неподвижные (амастиготы) являются строгими внутриклеточными паразитами (рис. 10).

Различают две формы трипаносомозов: африканский (сонная болезнь) и американский (болезнь Шагаса). Каждая форма соответственно распространена только на Африканском

171

г

Рис. 10. Схема морфологических стадий трипаносом (по А.К. Токмалаеву, 1987):

а – трипомастигота; б – эпимастигота; в – промастигота; г – амастигота

или Американском континенте. Трипаносомозы относятся к числу природно-очаговых болезней.

Африканский трипаносомоз (сонная болезнь)

Африканский трипаносомоз – трансмиссивная протозойная болезнь. Характеризуется неправильной лихорадкой, высыпаниями на коже, преходящими местными отеками, лимфаденитами и поражением ЦНС с развитием летаргии и кахексии.

Этиология. Возбудители африканского трипаносомоза –

Trypanosoma brucei gambiense и Trypanosoma brucei rhodesiense, морфологически неотличимы. Трипаносомы – жгутиковые простейшие, длиной 12–39 мкм и шириной 1,2–2 мкм. В препаратах крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, цитоплазма имеет голубой цвет, ядро и кинетопласт – красный. Культивирование трипаносом на искусственных средах затруднительно: они растут лишь на кровяном агаре (среда

NNN).

Эпидемиология. Трипаносомы относятся к облигатным паразитам, их развитие связано с двумя хозяевами: позвоночным и беспозвоночным.

Передача инвазии осуществляется во время кровососания мухи цеце. Возможна непосредственная передача возбудителей от человека к человеку при гемотрансфузиях, не исключается трансплацентарный путь заражения. Гамбийская форма встречается в странах Западной и Центральной Африки, родезийская – в Восточной и Южной Африке (рис. 11).

172

Рис. 11. Распространение африканского трипаносомоза (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Гамбийская форма африканского трипаносомоза – антропозооноз. Резервуар и источник заражения – человек и некоторые виды диких и домашних животных (антилопы, буйволы, свиньи, козы, грызуны). Переносчик – мухи цеце группы Glossina palpalis. Человек заразен на протяжении всей болезни, но более всего в ранней стадии. Бессимптомное паразитоносительство встречается в 10% всех случаев инвазирования и может продолжаться 20 и более лет.

Родезийская форма африканского трипаносомоза – зооноз природно-очагового характера. Резервуар и источник заражения – лесная антилопа. Заболеваемость человека носит спорадический характер. Переносчик – мухи цеце группы Glossina morsitans.

Переносчик и промежуточный хозяин – кровососущие насекомые – мухи цеце рода Glossina, обитающие в древесной растительности вблизи водоемов. Эти мухи, как самцы, так и самки, являются облигатными гематофагами, питаются кровью человека и животных. Размеры взрослой мухи – от 6,5 до 9 мм, ее отличительные черты – выступающий вперед хитинизированный хоботок и крылья, которые во время отдыха черепицеобразно складываются над брюшком. Самцы способны издавать звуки в виде писка. Мухи цеце живородящие. Единовременно откладывают в почву 1 личинку, а за

173

жизнь – 6–12 личинок. Личинка превращается в муху через 3–4 недели.

При высасывании мухой крови больного человека трипаносомы вместе с кровью попадают к ней в желудок, где размножаются, а затем через слюнные протоки мигрируют в слюнные железы. Здесь они трансформируются в эпимастиготы, а через 2–5 дней вновь превращаются в трипомастиготы. Полный цикл в теле насекомого занимает обычно около 20 дней, в течение которых муха не опасна в эпидемиологическом отношении. Мухи выделяют до 40 000 трипаносом, а заражающая доза составляет 300–450 трипаносом. Мухи цеце остаются зараженными и способны передавать возбудителя всю

жизнь – 2–3 мес.

Патогенез. Попав с укусом мухи в кожу, трипаносомы вызывают местную реакцию в виде трипаносомного шанкра, представляющего собой локальный отек тканей с инфильтрацией пораженного участка иммунокомпетентными клетками – лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. Затем трипаносомы проникают в кровеносное русло и лимфатическую систему, а также в спинномозговую жидкость. Постепенно возбудитель проникает в ткани ЦНС. В головном мозге развивается диффузное мезенхимальное воспаление с отеком головного мозга. Воспалительные инфильтраты возникают в хориоидальных сплетениях и мягких оболочках, затем вовлекаются различные участки коры и подкоркового слоя головного мозга. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и располагаются периваскулярно. При прогрессировании процесса белое вещество мозга подвергается демиелинизации (демиелинизирующий лейкоэнцефалит), развивается панэнцефалит. В ликворе увеличивается количество белка и лимфоцитов. В ряде случаев наблюдается поражение сердца с кровоизлияниями и некрозами в эпикарде и эндокарде, почек – с поражением клубочков, печени – дегенеративными изменениями клеток паренхимы, селезенки – очаговыми некрозами, пролиферацией ретикулоэндотелия.

В течении африканского трипаносомоза характерны чередования обострений и ремиссий, сопровождающихся значительными колебаниями уровня паразитемии, сменой антигенных вариантов трипаносом в крови и повышением уровня сывороточных IgM. Под действием иммунных факторов большая часть популяции паразитов погибает, а выжившие дают начало новой популяции, с иным вариантом антигенов.

174

Иммунитет у переболевших нестойкий. Однако некоторые авторы указывают на возможность развития его в эндемических районах, где заболевание чаще протекает в хронической

форме; описаны случаи спонтанного выздоровления. Клиническая картина. Инкубационный период при гам-

бийском трипаносомозе длится от 2 до 5 недель, при родезийском – 1–2 недели. В клинической картине заболевания различают две стадии: раннюю (гемолимфатическую) и позднюю (менингоэнцефалитическую).

Ранняя (гемолимфатическая) стадия болезни характеризуется первичным аффектом, сыпью, полиаденопатией и лихорадкой. На месте укуса мухи возникает «трипаносомный шанкр», внешне похожий на фурункул, окруженный восковидной каймой. Шанкр никогда не нагнаивается и сохраняется в течение нескольких дней. Кожа над ним в виде апельсиновой корки, в пунктате содержатся трипаносомы. Вслед за этим возникает лихорадка неправильного типа с максимумом температуры тела в вечерние часы. Появляются полиморфные высыпания на коже аллергического характера – трипаниды – чаще в виде кольцевидной эритемы, крупных пятен. Пациенты жалуются на слабость, утомляемость, постоянную головную боль, нарушение сна, чувство тревоги. Появляются гиперестезии, парестезии, зуд кожи. Локальные отеки в области шеи, лица, век могут принимать генерализованный характер. Характерный признак болезни – лимфаденит, увеличиваются как периферические, так и мезентериальные лимфоузлы. Это наиболее заметно в заднем треугольнике шеи – симптом Уинтерботтома, предшествующий сонной болезни и гибели больного (рис. 12, цв. вкл.). Увеличиваются печень и селезенка. Возможно развитие миокардита и сердечной недостаточности (чаще при родезийской форме трипаносомоза). В более поздние сроки развиваются кератит, иридоциклит, кровоизлияние в радужку и характерное диффузное сосудистое помутнение роговицы с поражением всех ее слоев. В тяжелых случаях происходит стойкое интенсивное рубцевание роговицы.

Ранняя стадия продолжается от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. После этого возникает поздняя (менингоэнцефалитическая) стадия, которая характеризуется поражением ЦНС, т.е. собственно сонная болезнь.

В поздней стадии развиваются симптомы менингоэнцефалита. Пациент становится сонливым днем и бодрствующим ночью, засыпает во время приема пищи и разговора. Вид у него безразличный, вызывает чувство брезгливости: отвисшая

175

нижняя губа, постоянное слюнотечение. Пациент истощается, так как самостоятельно не способен организовать свое питание, при ходьбе ноги волочатся. Часто наблюдается тремор языка, рук, ног, фибриллярные подергивания различных групп мышц, птоз век. Смерть наступает вследствие кахексии или от других присоединившихся инфекционных и паразитарных заболеваний.

Клиническая картина при родезийской форме трипаносомоза (зооноз) значительно тяжелее. Короче острая и хроническая стадии болезни, более выражены токсико-аллергические проявления, лихорадка постоянная. Смерть наступает уже через 3–9 мес. после начала заболевания, часто больные не доживают до второй стадии болезни. Гамбийская форма (антропозооноз) имеет более доброкачественное течение, может длиться несколько лет. Сравнение гамбийской и родезийской форм приведено в табл. 5.

Таблица 5. Сравнение гамбийской (западной) и родезийской (восточной)

форм африканского трипаносомоза (по G. Mandell, 2009)

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В сыворотке крови и в ликворе пациентов отме-

176

чается значительное повышение уровня IgM, что позволяет предположить трипаносомоз в эндемических очагах. При африканском трипаносомозе используются следующие лабораторные методы исследования:

•обнаружение трипаносом в нативных или окрашенных по Романовскому мазках крови, спинномозговой жидкости, пунктатах шанкра и лимфатических узлов. При исследовании крови и пунктатов из лимфатических узлов обычно готовят толстую каплю. Для установления стадий развития или особенностей морфологии паразита используют тонкий мазок;

•метод накопления: центрифугирование венозной цитратной крови с последующим изготовлением раздавленной капли из верхней части осадка. Этот метод особенно информативен при гамбийской форме трипаносомоза, когда в крови больных, как правило, отмечается невысокий уровень паразитемии;

•выращивание колоний трипаносом на кровяном агаре (среда NNN);

•биологический метод: заражение белых мышей, хомяков, мартышек с последующей микроскопией через 3–4 дня для обнаружения трипаносом в крови, паренхиматозных органах животных;

•серологические реакции: ИФА, РНГА, РИФ. Разработана ПЦР-диагностика трипаносомоза и скрининг-

тесты на полосках. Дифференциальный диагноз проводится с малярией, лепрой, опухолями головного мозга.

Лечение. Применяются препараты следующих групп:

•диамидины: пентамидин (ломидин);

•производные мочевины: сурамин (Antrypol, Naphuride, Bayer-205);

•производные мышьяка: меларсопрол, тримеларсен, трипарсамид;

•производные нитрофурана: нифуртимокс.

Назначение препаратов зависит от формы болезни (гамбийская, родезийская) и ее стадии (табл. 6).

Таблица 6. Препараты для лечения африканского трипаносомоза

177

В первой стадии болезни (гемолимфатической) эффективны сурамин и пентамидин, однако они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, токсичны, поэтому их желательно вводить в условиях стационара.

Сурамин применяется в виде внутривенных инфузий 10% раствора; рекомендуется вначале дать тест-дозу (100–200 мг препарата) с учетом возможных анафилактических реакций, затем в дозе 20 мг/кг массы тела в 1-й, 3, 7, 14, 21-й дни (или 1 раз в неделю по 5 доз). Примерно у 1 пациента из 20 000 возникают тяжелые и потенциально фатальные реакции на препарат (тошнота, рвота, судороги и шок). Воможен ряд менее тяжелых реакций, в том числе лихорадка, зуд, светобоязнь, боли в суставах и высыпания на коже. Наиболее серьезным побочным эффектом сурамина является поражение почек. При выявлении нефротоксических реакций препарат следует отменить. Сурамин не должен использоваться у пациентов с почечной недостаточностью.

Пентамидин применяется внутривенно или внутримышечно, доза 4 мг на 1 кг массы тела больного (каждый день или через день), курс лечения – 7–10 доз. Побочные эффекты пентамидина включают гипотензию, тахикардию, гипогликемию, острый панкреатит, поражение печени и почек.

Для лечения всех стадий гамбийского трипаносомоза эффективен эфлорнитин (Ornidyl). Препарат вводится внутривенно капельно, медленно, через каждые 6 ч в течение 14 дней. Разовая доза для взрослых составляет 100 мг/кг, для детей – 125–150 мг/кг. При лечении эфлорнитином возможно развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении, судорог, отеков лица, анорексии.

При лечении поздней стадии трипаносомоза (менингоэнцефалитической) применяются производные мышьяка – As (V). Они эффективны и в гемолимфатической стадии болезни, по-

178

этому изредка используются при непереносимости пентамидина и сурамина. Применяются с большой осторожностью, поскольку обладают тяжелыми побочными эффектами, наиболее опасным из которых является энцефалопатия.

Меларсопрол (Arsobal, Mel B) вводится внутривенно

вдозе 2–3,6 мг/кг массы тела пациента в течение 3 дней, курс повторяется трижды с интервалом в 1 неделю. Препарат высокотоксичен: 1–5% пациентов погибают в процессе лечения вследствие энцефалопатии. Одновременно с меларсопролом назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг до 40 мг в день для снижения риска летального исхода. Отменяют препарат при первых признаках развития энцефалопатии. Тримеларсен (Mel W) используется внутримышечно или подкожно в виде 5% раствора. Разовая доза – 3–4 мг/кг массы тела, курс лечения состоит из двух циклов по 3–4 дня с перерывом между циклами 2 недели.

При наличии резистентности трипаносом к препаратам мышьяка применяются производные нитрофурана – нифуртимокс. Его назначают перорально в дозе 5 мг/кг 3 раза в день

втечение 14 дней, воможно комбинирование с другими пре-

паратами, например с эфлорнитином.

Прогноз. При своевременно начатом этиотропном лечении

прогноз благоприятный. Нелечившиеся больные умирают в среднем через 3–6 лет с момента заражения от выраженного истощения и церебральной комы. Причинами смерти могут быть менингоэнцефалиты и миокардиты, а также вторичные

инфекции.

Профилактика. При африканском трипаносомозе профилактика осуществляется путем планового выявления и лечения больных и паразитоносителей. Проводятся борьба с переносчиками с помощью инсектицидов и предохранение человека от укусов мухами цеце посредством засетчивания жилых и хозяйственных помещений, применяются репелленты.

При гамбийском трипаносомозе может использоваться химиопрофилактика пентамидином, который вводят внутримышечно 1 раз в 6 мес. из расчета 5 мг на 1 кг массы тела человека. Пентамидин фиксируется в тканях и противодействует размножению попавших в организм человека трипаносом. Однако в связи с высокой токсичностью препарата химиопрофилактика не имеет широкого распространения. Вакцина от африканского трипаносомоза также не разработана.

179

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса)

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) – протозойное трансмиссивное заболевание, протекающее с поражением сердца и органов пищеварительного тракта. У детей и неиммунных лиц возможна острая фаза с развитием первичного аффекта, лихорадки и увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, миокардита, иногда с возникновением

менингоэнцефалита.

Этиология. Возбудитель – Trypanosoma cruzi – имеет длину 15–20 мкм. В организме позвоночных хозяев трипаносомы проникают в клетки различных органов и тканей, где утрачивают жгутик и приобретают округлую или овальную форму. Размножение паразита происходит внутриклеточно с образованием амастигот размером около 2–6 мкм. В течение 1,5– 2 мес. амастиготы интенсивно размножаются продольным делением и, заполняя всю клетку, образуют псевдоцисты. В них формируются трипомастиготы, которые после разрушения псевдоцист попадают в кровяное русло и затем внедряются

в новые клетки. Вне клеток трипаносомы не размножаются. Эпидемиология. Резервуаром и источником инвазии явля-

ются человек и некоторые дикие и домашние животные: броненосцы, опоссумы, грызуны, обезьяны, собаки, кошки, кролики, свиньи и др. В отличие от человека, у опоссумов трипаносомы постоянно обнаруживаются в крови, что в значительной степени повышает их роль как источника инвазии.

Основной путь передачи американского трипаносомоза трансмиссивный. Переносчиками трипаносом являются крупные летающие клопы рода Triatoma, размерами 15–34 мм. Клопы нападают на спящих людей и кусают в открытые участки тела с нежной кожей, чаще около глаз и губ, из-за чего получили образное название «поцелуйных» клопов. Во время кровососания происходит заражение клопа, трипаносомы развиваются в кишечнике насекомого и сохраняются

втечение всей его жизни – до 2 лет. Одновременно с этим по мере заполнения кишечника насекомого происходит акт дефекации. В его испражнениях содержатся T. cruzi (до 3500

в1 мкл), которые во время расчесывания проникают в организм человека через поврежденную кожу (ранка от укуса, расчесы) или слизистые (наиболее часто конъюнктива глаз) (рис. 13). Возможна передача инвазии при гемотрансфузиях, не исключается трансплацентарный путь.

180