Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни
.pdfлает таких людей опасными источниками инвазии на длительное время.
Особенности висцерального лейшманиоза: более частое развитие первичного аффекта в виде папулы и даже язвы, с регионарным лимфаденитом; нередкое возникновение кожного лейшманоида после клинического выздоровления;
склонность к рецидивам заболевания.
Диагностика основывается на клинико-эпидемиологиче- ских данных и общем анализе крови (анемия, лейкопения, лимфо- и моноцитоз, тромбоцитопения, анэозинофилия, резкое повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови возможно нерезкое повышение уровня билирубина, активности АСТ и АЛТ, снижение альбуминов, повышение гамма-глобу- линов. Паразитологические методы: обнаружение лейшманий в мазке и толстой капле крови, в мазках пунктатов костного мозга или лимфоузлов. Мазки фиксируются спиртом и окрашиваются по Романовскому – Гимзе. Микроскопия препаратов осуществляется под большим увеличением с иммерсией. Возбудители в препаратах располагаются внутри макрофагов и внеклеточно, контуры их овальные, размером 2–5 мкм. Цитоплазма лейшманий окрашивается в голубой цвет, ядро и кинетопласт – в красный. Возможен посев пунктата костного мозга на среду NNN для культивирования лейшманий; биологическая проба (заражение хомячков). Используются и серологические тесты: ИФА, РНИФ, РЛА.
Лечение. Госпитализация пациентов, усиленное питание. Для этиотропной терапии висцерального лейшманиоза
традиционно применяют препараты пятивалентной сурьмы – Sb (V): пентостам (20 мг/кг в сутки преимущественно в виде внутривенных инъекций, поскольку внутримышечное введение болезненно, курс лечения – 20–30 дней); глюкантим, солюсурьмин, стибанол и др. Противопоказания для их применения – легочный туберкулез, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность (высокий риск тератогенности). Наиболее частые побочные реакции: кашель, рвота (при быстром введении), миалгия, артралгия (в 50% случаев), брадикардия, кишечные колики, сыпь, зуд, повышение активности амилазы и трансаминаз (вследствие токсического воздействия препарата на поджелудочную железу и печень).
Глюкантим (меглюмина антимонат) используют глубоко внутримышечно в суточной дозе 60 мг/кг в течение 10–15 дней. В 1-й день назначают 1/4 часть рассчитанной дозы, во 2-й –
161
1/2, на 3-й – 3/4, начиная с 4-го дня вводится вся доза полностью. Повторный курс лечения в случае необходимости проводят через 4–6 недель, при этом суточная доза увеличивается до 100 мг/кг. В последнее время отмечена резистентность штаммов Leishmania donovani к препаратам сурьмы в Индии, что ограничивает их применение.
Наиболее эффективным считается липосомальный амфотерицин В, обладающий большей действительностью и лучшей переносимостью по сравнению с амфотерицином В. Дозировка липосомального амфотерицина В – 3 мг/кг массы тела в 1-й, 2, 3, 4, 5, 14, 21-й дни. Однако при его отсутствии можно применять и амфотерицин В (противогрибковый антибиотик), который вводится внутривенно медленно через день с постепенным нарастанием дозы с 0,1 мг/кг до 1 мг/кг до курсовой дозы 1,0–2,0 г, курс лечения занимает до 8 недель. Побочные эффекты – лихорадка, слабость, потеря массы тела, нефротоксичность.
К альтернативным препаратам относят пентамидин (ломидин), который применяется в виде 10–15 внутримышечных инъекций через день по 4 мг/кг.
Успешно завершились клинические испытания нового перспективного препарата для лечения висцерального лейшманиоза – милтефосина, который применяется перорально. Назначаемый одновременно с противолейшманиозными препаратами альфа-интерферон повышает эффективность терапии, а при значительной анемии – переливание одногруппной эритроцитарной массы. При возникновении бактериальных осложнений – антибиотики. В случае неэффективности химиотерапии при критических показателях гематологических по-
казателей применяется спленэктомия.
Прогноз всегда тяжелый. При отсутствии лечения летальность приближается к 100%. Причины летальных исходов – вторичные бактериальные и вирусные инфекции, истощение и осложнения портальной гипертензии. При легких формах
иногда наблюдается спонтанное выздоровление. Профилактика. Активное выявление больных и своевре-
менное их лечение; обязательное лечение лиц с посткала-азар- ным кожным лейшманоидом. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обра-
162
ботанных инсектицидами. Методы специфической профилактики не разработаны.
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз
(детский кала-азар)
Этиология. Возбудитель – L. donovani infantum (L. infantum).
Эпидемиология. Средиземноморско-среднеазиатский лейшманиоз – зооноз. Источником инвазии служат больные собаки, волки, шакалы и другие виды псовых, при кровососании на которых происходит заражение москитов. Больные люди не являются источником инвазии. Болеют главным образом дети млад-
шего возраста.
Географическое распространение: страны Средиземноморья. Единичные случаи регистрируются в странах Азии
и Закавказья, в Китае.
Патогенез. При укусе москита возбудитель проникает в кожу. В дальнейшем наступает генерализация инвазии с проникновением возбудителя в макрофагальные клетки костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов, стенки кишечника, легких и т.д. Висцеральный лейшманиоз представляет собой паразитарный ретикулогистиоцитоз, в патогенезе значительное место занимают иммунопатологические (ауто-
иммунные) процессы.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 20 дней до 3–5 мес. Первым проявлением болезни является первичный аффект, возникающий на месте укуса москита в виде уплотненного бледно-розового бугорка или папулы, который рассасывается, не оставляя следа.
Начало обычно острое, с выраженной интоксикацией, лихорадкой гектического характера. Подъемы температуры тела сменяются ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Продолжительность ремиссии – от нескольких дней до 1–2 мес. Кожные покровы бледные («фарфоровые»). Развивается генерализованная лимфаденопатия. Постоянным признаком является увеличение печени и (в большей степени) селезенки. Выраженная гепатоспленомегалия приводит к портальной гипертензии, появлению асцитов и отеков.
163
Врезультате гиперспленизма и поражения костного мозга развиваются анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения и агранулоцитоз – анэозинофилия (постоянный признак), а нередко и геморрагический синдром.
Втерминальном периоде болезни появляется кахексия. При
отсутствии лечения прогноз, как правило, неблагоприятный. Диагностика основывается на клинико-эпидемиологиче-
ских данных: характерно сочетание длительной лихорадки, прогрессирующего снижения массы тела, слабости, выраженной спленомегалии, гепатомегалии, цитопенического синдрома
игипергаммаглобулинемии.
Вобщем анализе крови выявляются анемия, лейкопения, относительный лимфо- и моноцитоз, тромбоцитопения, анэозинофилия, резкое повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови возможно нерезкое повышение уровня билирубина, активности АСТ и АЛТ, снижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов.
Паразитологические методы. В периферической крови лейшмании практически не выявляются, поэтому основной метод специфической диагностики – изучение пунктатов костного мозга, селезенки или лимфоузлов. Мазки фиксируются спиртом и окрашиваются по Романовскому – Гимзе. Микроскопия препаратов осуществляется под большим увеличением с иммерсией. Возбудители в препаратах располагаются внутри макрофагов и внеклеточно, контуры их овальные, размер – 2–5 мкм. Цитоплазма лейшманий окрашивается в голубой цвет, ядро и кинетопласт – в красный. Возможны посев пунктата костного мозга на среды (NNN или модифицированную среду Шнайдера) для культивирования лейшманий, биологическая проба (заражение хомячков). Серологические тесты (ИФА, РНИФ, РЛА) также используются, но точность их невысока, поэтому вероятны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Применяется и метод ПЦР в ма-
териале из костного мозга, селезенки и лимфоузлов. Лечение. Госпитализация пациентов, усиленное питание.
Широко применяется липосомальный амфотерицин В – противогрибковый антибиотик амфотерицин, который инкапсулируется в липосомы (пузырьки жира, образуемые при диспергировании в воде фосфолипидов). Это обеспечивает
высвобождение активного вещества только при контакте с клетками простейших и интактность по отношению к нор-
164
мальным тканям, что позволяет значительно улучшить переносимость препарата. Схема лечения для пациентов без иммунодефицита: внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в дозе 3 мг/кг массы тела в сутки в 1-й, 2, 3, 4, 5, 14 и 21-й дни. При его отсутствии может применяться амфотерицин В внутривенно, медленно через день с постепенным нарастанием дозы с 0,1 мг/кг до 1 мг/кг, курсовая доза – 1,0–2,0 г.
Для этиотропной терапии висцерального лейшманиоза используют препараты пятивалентной сурьмы – Sb (V): натрия стибоглюконат (пентостам), меглюмина антимониат (глюкантим), солюсурьмин, стибанол и др. Пентостам применяется в дозе 20 мг/кг в сутки в виде внутривенных инъекций, курс лечения – 20–30 дней. Глюкантим назначается глубоко внутримышечно в суточной дозе 60 мг/кг в течение 10– 15 дней. В 1-й день назначают 1/4 часть рассчитанной дозы, во 2-й – 1/2, в 3-й – 3/4, начиная с 4-го дня вводится вся доза полностью. Повторный курс лечения в случае необходимости проводят через 4–6 недель, при этом суточная доза увеличивается до 100 мг/кг.
С успехом применяется и новый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза – милтефосин. Суточная доза – 2,5 мг/кг (за 2 приема), курс лечения – 28 дней.
В случае неэффективности или недоступности амфотерицина и препаратов сурьмы назначают пентамидин (ломидин) в виде 10–15 внутримышечных инъекций через день по 4 мг/кг. Аминогликозидный антибиотик – паромомицин, как было недавно показано, эффективен при висцеральном лейшманиозе и имеет низкую токсичность, назначается внутримышечно 11 мг/кг в день, курс лечения – 21 день.
Проводится коррекция анемического синдрома, антибактериальная терапия бактериальных осложнений. В случае неэффективности химиотерапии при критических значениях гематологических показателей применяется спленэктомия.
Прогноз. Часто неблагоприятный из-за тяжести заболева-
ния у детей младшего возраста и склонности к осложнениям. Профилактика. Уничтожение или санация больных собак,
борьба с москитами: устранение мест их выплода в населенных пунктах и окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами. Методы специфической профилактики не разработаны.
165
Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз
Этиология. Возбудитель – L. donovani var. archibaldi.
Эпидемиология. Зооноз; источником инвазии являются дикие млекопитающие из отрядов хищников и грызунов, переносчики – москиты рода Phlebotomus. Заболевание распространено в Восточной Африке (Судан, Эфиопия, Кения), встречается преимущественно в сельской местности у лиц
молодого возраста.
Патогенез сходен с другими формами висцерального лейш-
маниоза.
Клиническая картина сходна со средиземноморско-сред- неазиатским висцеральным лейшманиозом. Особенностями восточно-африканской формы являются более частое развитие первичного аффекта в виде папулы или язвы; нередкое возникновение кожного лейшманоида после клинического
выздоровления; тенденция к редицивирующему течению.
Диагностика, лечение, прогноз, профилактика аналогичны таковым при других формах висцерального лейшманиоза.
Кожный лейшманиоз
Кожный лейшманиоз – природно-очаговое трансмиссивное заболевание, вызываемое различными видами дермотропных лейшманий. Характеризуется поражениями кожи с изъязвлениями и последующим рубцеванием.
Различают кожный лейшманиоз Старого и Нового Света. Среди кожного лейшманиоза Старого Света выделяют два
основных типа, различающихся по клинике и эпидемиологии: поздноизъязвляющийся (антропонозный, городская форма)
иостронекротизирующийся (зоонозный, сельская форма).
Улюдей с иммунодефицитами, в том числе при ВИЧ-ин- фекции, любой вид лейшманий может вызвать диффузную форму кожного лейшманиоза, характеризующуюся тяжелым течением, развитием бактериальных осложнений, резистентностью к терапии.
Антропонозный кожный лейшманиоз
Этиология. Вызывается L. tropica.
Эпидемиология. Источником заражения являются больные люди, возможно собаки. Переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Москиты заражаются, как правило, через ткане-
166
вую жидкость, которую они подсасывают при кровососании на участках кожи с патологическим процессом (бугорок, ин-
фильтрат вокруг язвы). Восприимчивость человека высокая.
Географическое распространение: страны Ближнего Востока, Западной и Северной Африки, Южной Европы, западная
часть Индии.
Патогенез. На месте внедрения возбудителя и его размножения образуется инфильтрат (лейшманиома), который подвергается деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Отсюда лейшмании могут распространяться по лимфатическим путям до регионарных лимфатических узлов, вызывая лимфангиты и лимфадениты (в случае антропонозной формы это
происходит редко).
Клиническая картина. Инкубационный период при этой форме более продолжительный: от 2 мес. до 1–2 лет и более. Болезнь развивается медленно. Общая интоксикация выражена слабо. Некротизация и образование язв наблюдается на протяжении нескольких месяцев. Язвы округлой формы, с плотными краями, небольшим количеством отделяемого («сухие»), как правило, единичные, безболезненные. Локализация язв – лицо, верхние конечности. Рубцы на месте язв западающие, приводят к деформации лица.
От появления бугорка до формирования рубца проходит в среднем 1 год (отсюда народное название «годовик»). В случае присоединения вторичной инфекции течение язвы осложняется и длительность ее разрешения увеличивается.
Уослабленных пациентов, стариков иногда происходит лимфогенное распространение лейшманий с развитием диф- фузно-инфильтративных лейшманиом. Для них характерны более крупные, довольно резко ограниченные очаги поражения, образующиеся вследствие слияния близко расположенных друг к другу бугорков. Кожа на этих участках резко инфильтрирована и утолщена, поверхность ее синюшно-красно- го цвета, слегка шелушащаяся, гладкая или умеренно бугристая. Подобные диффузные инфильтраты могут захватывать
отдельные пальцы кисти, всю ее тыльную часть и прилегающую часть предплечья, нос, большую часть щек и пр. Инфильтрат редко изъязвляется и через 5–6 мес. начинает рассасываться. Рубцы, остающиеся после таких поражений, небольшие и едва заметные.
Унекоторых пациентов (чаще детей) развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз, клинически напоминающий
167
туберкулезную волчанку. При этом образуются множественные бугорки, не склонные к изъязвлению, но сливающиеся. Как и для люпом волчанки, для бугорка туберкулоидной формы лейшманиоза характерен признак «печеного яблока», проявляющийся в том, что при нажатии на бугорок стеклянным шпателем краснота исчезает, а остается буроватая окраска, весьма напоминающая цвет печеного яблока. При этом бугорок кажется полупрозрачным. Поверхность бугорков обычно гладкая, блестящая, иногда покрыта тонкими чешуйками. Бугорки обычно не изъязвляются, а через долгое время (до 20 лет и более) рассасываются с образованием атрофического
рубца.
Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. Основным методом лабораторной диагностики является обнаружение лейшманий в мазках и соскобах из материала бугорка или околоязвенного инфильтрата. При заборе материала следует стремиться, чтобы выделялось меньше крови. Для этого участок краевого инфильтрата язвы, откуда берется материал, сжимается между большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой делается надрез скальпелем, его концом соскабливается небольшое количество ткани с боковых поверхностей и дна надреза. Полученный материал распределяется по поверхности предметного стекла, фиксируется спиртом и окрашивается по Романовскому – Гимзе. Возможно проведение биологической пробы на белых мышах, а также получение культуры лейшманий.
Лечение. Для специфического лечения пациентов с кожным лейшманиозом используют препараты пятивалентной сурьмы – Sb (V). Местно вводится глюкантим в концентрации сурьмы 85 мг/мл: плотно инфильтрируют участок поражения, производят 1–3 инъекции с интервалом 1–2 дня. В тяжелых случаях кожного лейшманиоза, особенно при туберкулоидной форме, назначают препараты сурьмы парентерально (курс лечения – 3–4 недели) в дозах, используемых для лечения висцерального лейшманиоза.
Пациенты с кожным лейшманиозом при легком течении заболевания могут быть обследованы и пролечены амбулаторно. Начальный бугорок можно удалить хирургическим путем или методом лазеротерапии. Используются мази и примочки, содержащие хлорпромазин (2%), паромомицин (15%), клотримазол (1%). Можно получить хороший результат путем обкалывания нераспавшегося бугорка 3–5% раствором акрихина,
168
а также использовать аминохинол внутрь по 100–200 мг 3 раза
всутки. Лечение проводится двумя 10-дневными циклами с интервалом в 10 дней.
Для терапии кожного лейшманиоза, особенно в ранней стадии, успешно применяются препараты группы триазолов (итраконазол, кетоконазол, флуконазол), обычно назначаемых для терапии микозов. Так, перорально применяют кетоконазол по 400–600 мг или итраконазол по 200 мг/сут ежедневно
втечение 4–8 недель.
Прогноз для жизни благоприятный, летальных исходов не бывает. После заживления язв остаются косметические де-
фекты, иногда значительные.
Профилактика. Своевременное выявление и лечение больных, уничтожение или санация больных собак, борьба с москитами. Возможна вакцинация живой культурой L. major – возбудителя зоонозного кожного лейшманиоза, создающей перекрестный иммунитет к антропонозному кожному лейшманиозу.
Зоонозный кожный лейшманиоз
Этиология. Возбудитель – L. major.
Эпидемиология. Источником заражения являются, главным образом, дикие грызуны (большие песчанки, суслики). Переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Москиты заражаются, как правило, через тканевую жидкость, которую они подсасывают при кровососании на участках кожи с пато-
логическим процессом (бугорок, инфильтрат вокруг язвы).
Географическое распростанение. Зоонозный, или сельский, тип кожного лейшманиоза встречается в Средней Азии и Закавказье, в Индии, Пакистане, Иране, странах Аравийско-
го полуострова, Северной и Западной Африке.
Патогенез. На месте внедрения возбудителя и его размножения образуется инфильтрат (лейшманиома), который подвергается деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Отсюда лейшмании могут распространяться по лимфатическим путям до регионарных лимфатических узлов, вызывая лимфан-
гиты и лимфадениты.
Клиническая картина. Инкубационный период длится в среднем 3–4 недели. Болезнь развивается остро. Общая интоксикация выражена слабо. Некротизация и образование язв происходят в первые недели. Язвы неправильной формы, об-
169
ширные, множественные, чаще локализуются на верхних и нижних конечностях, на лице. Заживление язв начинается через 2–4 мес. Течение заболевания от 3 до 6 мес. Часто возникают лимфангиты и лимфадениты, которые могут изъязвляться и рубцеваться. Рубцы на месте язв западающие, на лице приводят к его деформации. Иногда возникает туберкулоидный лейшманиоз, как при антропонозной форме.
Осложнения. Наиболее частым осложнением является присоединение вторичной инфекции, при которой усиливается болезненность, нарастают воспалительные изменения и затрудняется процесс эпителизации. При лимфаденитах на нижних конечностях возможны отеки голеней и стоп вследствие
лимфостаза.
Диагностика и лечение осуществляются по принципам, описанным для антропонозного кожного лейшманиоза. Особенностью зоонозной формы является малое количество паразитов в препаратах, поэтому поиски возбудителя должны
быть более целенаправленными.
Прогноз такой же, как и при антропонозной форме. Профилактика. Истребление диких грызунов, борьба
с москитами. Осуществляется вакцинация живой культурой L. major, которая приводит к развитию прочного, пожизненного иммунитета.
Кожные и кожно-слизистые лейшманиозы Нового Света
Эти лейшманиозы широко распространены в странах Центральной Америки. Возбудители кожного американского лейшманиоза относятся к комплексу L. mexicana, а возбудители кожно-слизистого – к комплексу L. braziliensis. Большая часть американских лейшманиозов – зоонозы с природной очаговостью. Заражение людей происходит, как правило, в природе от диких грызунов через укус москита. Возможно заражение и от больного человека.
Американские лейшманиозы характеризуются тяжелым течением, особенно кожно-слизистый, при котором в патологический процесс вовлекаются, помимо кожи, и слизистые оболочки. При этом на последних образуются язвы с глубоким разрушением мягких тканей, хрящей носоглоточной области, гортани, трахеи.
170