Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни

гатый гистидином протеин 2, HRP-2). Экспресс-метод имеет высокую чувствительность и специфичность (98,8%), тесты становятся положительными с первых часов заболевания. Тесты просты в исполнении, для их проведения требуется несколько капель цельной крови, результат читается через 10 мин. Особую ценность экспресс-методы диагностики приобретают в полевых условиях, когда нет возможности для микроскопического исследования крови. Разработан метод nested-ПЦР для обнаружения в крови ДНК малярийных плазмодиев.

Существуют и серологические методы диагностики малярии: РНИФ, РНГА и ИФА. В практике эти методы используются крайне редко, главным образом, при проведении различных эпидемиологических исследований.

Лечение. Все выявленные больные малярией и паразитоносители подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар для лечения (санации). Специфическое лечение необходимо начинать немедленно, после клинико-эпи- демиологического установления диагноза малярии и взятия толстой капли крови. Оно осуществляется препаратами разного типа действия. Универсальных препаратов, действующих на все стадии развития паразита, на сегодняшний день не существует. По механизму действия противомалярийные препараты делятся на несколько групп (табл. 4).

Таблица 4. Классификация противомалярийных препаратов

по воздействию на разные стадии жизненного цикла малярийных плазмодиев (по А.Я. Лысенко, 2002)

151

Для практического применения удобнее разделить противомалярийные препараты на три группы (А.Ф. Попов [и др.], 2004):

•гематошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев;

•гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев (примахин, хиноцид);

•гаметотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного (примахин, хиноцид) или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара (пириметамин, прогуанил).

Гематошизотропные противомалярийные препараты по химическому происхождению относятся к следующим группам:

•4-аминохинолинам: хлорохин (делагил, нивакин), амодиахин;

•хинолинметанолам: хинин и другие его производные (кинимакс, мефлохин);

•фенантренметанолам: галофантрин (галфан);

•препаратам артемизинина (однолетней полыни, ее китайское название – хингаосу): артемизинин, артесунат, артеметер и др.;

•антиметаболитам: хлоридин (син. пириметамин), прогуанил (син. палюдрин); сульфаниламиды (сульфален, сульфадоксин);

•нафталинам: атоваквон (atovaquone);

•антибиотикам тетрациклинового ряда (тетрациклин,

доксициклин);

152

• комбинированным препаратам: фансидар (сульфадоксин + пириметамин), метакельфин (сульфален + пириметамин), фансимеф (фансидар + мефлокин), маларон (атоваквон + прогуанил) и др.

К препаратам гистошизотропного действия относятся производные 8-аминохинолинов: примахин и близкий по действию к нему хиноцид. Эти препараты применяются для предупреждения поздних проявлений трехдневной и овале малярии, вызванных брадиспорозоитами (гипнозоитами), находящимися в печени.

Препараты гаметотропного действия (примахин, хиноцид) могут применяться при тропической малярии после курса лечения гемошизотропными препаратами для санации гаметоносителей как источников инвазии. Применяются в период активности переносчиков – комаров, в холодное время года их применение неоправданно.

Лечение доброкачественных форм малярии (трехдневная, овале, четырехдневная) не представляет трудностей, применяют главным образом хлорохин (делагил). Схема: в 1-й день сразу 1,0 мл делагила (в 1 таблетке – 0,25 мг) и через 6–8 ч – еще 0,5 мг; на 2-е и 3-и сутки – по 0,5 мг (на курс – 2,5 г). При трехдневной и овале малярии курс лечения – 3 дня, при четырехдневной – 5 дней. Для радикального лечения трехдневной

иовале малярии используют гистошизотропные препараты: примахин по 15 мг в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут на протяжении 10 дней.

При лечении пациента необходимо контролировать уровень паразитемии, если через 48 ч от начала лечения паразитемия существенно не снижается, следует заменить антималярийный препарат или изменить схему лечения.

Большие трудности представляет лечение тропической малярии в связи с широко распространенными хлорохинрезистентными штаммами Р. falciparum. При лечении легких форм тропической малярии препараты назначают внутрь. Выбор этиотропных средств определяется с учетом проводимой химиопрофилактики, наличия медикаментов на местном рынке

ирешается индивидуально.

Для лечения тропической малярии ВОЗ с 2001 г. рекомендует использовать комбинированную терапию на основе артемизинина (ACT – Artemisinin-based combination therapy). Производные артемизинина (артесунат, артеметер, дигидроартемизинин и др.), которые действуют быстро и имеют

153

короткий период полувыведения, назначают вместе с препаратом из другой группы (люмефантрин, мефлохин, сульфадок- син-пириметамин, амодиахин). Этим достигается снижение уровней заболеваемости и смертности от малярии и уменьшение риска развития лекарственной устойчивости паразитов. Выпускаются комбинированные препараты «в одной таблетке», например артеметер – люмефантрин («Коартем»), артесунат – мефлохин, атоваквон – прогуанил («Маларон»).

Для лечения хлорохиноустойчивой формы тропической малярии может применяться мефлохин. Во многих странах используют для этих целей хинин и его производные, а также

метакельфин, доксициклин, артемизинин.

При лечении тяжелых и злокачественных форм тропической малярии, а также при отсутствии эффекта от приема препарата внутрь назначают парентеральное введение хинина. Препарат разводят в 200–250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора и вводят внутривенно капельно медленно в течение 2–4 ч. Первая доза составляет 20 мг/кг, в дальнейшем используют в дозе 10 мг/кг. Интервал между введениями составляет 8 ч. Высшая суточная доза для взрослых – 3,0 г, а рекомендуемая суточная – 2,0 г. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием хинина дисульфата по 10 мг/кг 3 раза в сутки в комбинации с тетрациклином (по 250 мг 4 раза в сутки) или доксициклином (по 100 мг 2 раза в сутки). Общий курс лечения составляет 7–10 дней.

Кинимакс, киноформ назначают в дозе 25 мг/кг массы тела (но не более 1,5 г основания) в сутки, вводят в 3 приема через 8 ч в течение 3–5 сут. Первую дозу вводят внутривенно капельно в 250–500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости кинимакс и киноформ

можно ввести в 20 мл раствора глюкозы внутривенно медленно в течение 10 мин. Последующие инъекции можно делать внутримышечно. При улучшении состояния больного переходят на пероральный прием препарата.

Производные артемизинина (хингаосу) вводят внутримышечно по схемам: артемизин – 1200 мг 1 раз в день в течение 5 дней; артесунат – по 50 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней; артеметер – 160 мг внутримышечно в 1-й день, затем 80 мг

всутки в течение 4 дней.

Внеотложных ситуациях при отсутствии указанных парентеральных форм препаратов для лечения тропической маля-

154

рии может быть использован противоаритмический препарат хинидин в терапевтической дозировке. Одновременно проводят патогенетическую терапию. Из-за возможности развития острой почечной недостаточности, а также отека легких количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выделяемой мочи. Патогенетическая терапия направлена на уменьшение проницаемости сосудистых стенок, метаболического ацидоза, гиперазотемии, устранение церебрального отека. С этой целью назначают растворы 5% глюкозы, Рингера, гемодеза, декстрана, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (преднизолон – 1–2 мг/кг массы тела), маннитол, сердечно-сосудистые препараты, витамины.

При лечении гемоглобинурийной лихорадки отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, назначают глюкокортикостероиды. При выраженной анемии переливают одногруппную кровь или эритроцитарную массу (200–300 мл), назначают вливания растворов глюкозы, хлорида натрия. При анурии проводят перитонеальный диализ или гемодиализ.

Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, ДВС-синдрома, отека легких и других осложнений злокачественной малярии проводят на фоне противомалярийного лечения по общим принципам синдромальной терапии. Пациенты с тяжелым течением малярии должны госпитализироваться в специализированные отделения интенсивной терапии и реанимации.

Переболевшие малярией подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 лет с целью своевременного обнаружения поздних проявлений заболевания.

Прогноз. При неосложненном течении малярии прогноз обычно благоприятный, с полным выздоровлением. Летальность составляет около 1% и обусловлена в основном злокачественными формами тропической малярии. В регионах тропической Африки, высокоэндемичных по малярии, леталь-

ность в среднем равна 3–5%.

Профилактика. Мероприятия по профилактике малярии касаются источника инвазии, переносчика и восприимчивого организма.

Мероприятия в отношении источника заключаются в раннем выявлении больных, их изоляции и лечении, а также гаметоносителей.

Мероприятия, направленные на переносчика, включают профилактические и истребительные. Профилактические ме-

155

роприятия предусматривают ликвидацию ненужных пресных водоемов, снижение анофелогенности водоемов (углубление, обрезка береговой линии, снижение растительности, усиление проточности и др.), предупреждение появления новых мест выплода переносчика. Истребительные мероприятия направлены на уничтожение малярийных комаров в местах их выплода (водоемы) и дневок (жилище человека и подсобные помещения).

Уничтожение переносчика в водоемах осуществляют химическими и биологическими методами. Из химических препаратов в последние годы широко применяются синтетические пиретроиды. Биологические методы включают: использование естественных врагов (рыбы, в том числе гамбузии, поедающие личинок комаров), применение бактерий, патогенных для личинок (В. sphericus, B. thuringiensis), и ювенильных гормонов, которые участвуют в регуляции метаморфоза членистоногих (комаров). Переход одной личиночной стадии в другую осуществляется при наличии высокого титра этих гормонов, а развитие куколки и ее переход в имаго – при их отсутствии. Введение гормонов в те фазы развития, когда они должны отсутствовать, приводит к необратимым изменениям и гибели насекомых. Аналоги ювенильных гормонов синтезированы в США и с 1975 г. с разрешения ВОЗ используются для подавления комаров в местах их выплода (альтозид, димилин). Эти препараты обладают высокой активностью, безопасны для окружающей среды, специфичны по отношению к членистоногим. Дозы применения – 7–25 г/га. Из биологических методов следует отметить генетический, заключающийся в применении стерильных самцов, которых выпускают в природу в период максимальной численности естественной популяции переносчика. Стерильные самцы спариваются с самками, которые откладывают нежизнеспособные яйца, что содействует снижению или даже прекращению воспроизводства природной популяции.

Защита восприимчивого организма включает химиопрофилактику и защиту от нападения переносчика. Лицензированных вакцин против малярии нет. Трудности в создании вакцины заключаются в антигенном разнообразии возбудителей на разных стадиях их развития и низкой иммуногенности антигенов паразитов. Созданы вакцины против P. falciparum, которые проходят клинические испытания в странах Африки.

156

Х и м и о п р о ф и л а к т и к а осуществляется теми же препаратами, которые применяются для лечения малярии (чаще всего хлорохин, мефлохин, доксициклин). Она проводится с учетом преобладающего вида возбудителя в данной местности и степени его чувствительности к антималярийным препаратам. Различают три основных типа химиопрофилактики: личную, общественную и межсезонную.

Личная (индивидуальная) профилактика направлена на предупреждение развития заболевания у лиц, подвергающихся риску заражения. Прием препаратов начинается за 1 неделю до выезда в очаг, продолжается весь период нахождения в очаге и 4 недели после выезда из очага. Регулярное применение препарата предупреждает появление бесполых эритроцитарных форм паразитов в крови. Химиопрофилактика осуществляется препаратами гемошизотропного действия, она не исключает наступления поздних проявлений при трехдневной и овале малярии. В связи с этим при выезде из эндемической территории необходимо провести противорецидивное лечение тканевыми шизонтоцидами.

Общественная (массовая) химиопрофилактика проводится для предотвращения или сокращения передачи комару половых форм паразита от больных и паразитоносителей. Она осуществляется гаметоцитоцидными препаратами. Воздействие на половые клетки имеет особое значение в борьбе с тропической малярией, при которой гаметоциты паразита могут сохраняться несколько недель.

Межсезонная химиопрофилактика направлена на предотвращение поздних проявлений трехдневной и овале малярии. Проводится до наступления сезона передачи тканевыми шизонтоцидами (примахин, хиноцид).

З а щ и т а о т н а п а д е н и я ком а р о в осуществляется с помощью сеток на окнах и дверях, пологов над спальными местами и использованием отпугивающих средств – репеллентов, применяемых для пропитывания постельных принадлежностей, защитных сеток и смазывания кожи открытых участков тела.

ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Лейшманиозы – группа протозойных трансмиссивных болезней человека и животных, вызываемых простейшими рода Leishmania, протекающих с поражением внутренних органов

157

(висцеральный лейшманиоз) или кожи и слизистых (кожный, кожно-слизистый лейшманиозы).

Лейшманиозы распространены в странах субтропического и тропического поясов. Ежегодно в 80 странах мира регистрируется около 400 000 новых случаев лейшманиозов. Общее количество инвазированных лейшманиями составляет 40– 60 млн человек. Лейшманиозы представляют важнейшую со- циально-экономическую проблему в связи с длительной нетрудоспособностью больных, тяжестью течения, особенно висцерального лейшманиоза и летальными исходами при отсутствии специфического лечения. Рубцевание язв при кожном лейшманиозе сопровождается деформацией тканей, в частности на лице, что приводит к его обезображиванию. В странах умеренного и холодного климата передача лейшманиозов невозможна из-за отсутствия специфического переносчика – москитов, которые распространены только в субтропиках и тропиках, однако встречаются завозные случаи.

Возбудители лейшманиозов – простейшие семейства

Trypanosomatidae, рода Leishmania. Они существуют в двух формах: безжгутиковой (амастигота) и жгутиковой (промастигота). Амастиготы паразитируют в клетках СМФ (макрофагах) позвоночных хозяев (человек, собаки, грызуны и др.), промастиготы – в кишечнике переносчика – москита. Внутри клетки паразит превращается в безжгутиковую стадию, которая активно размножается простым делением, разрушая клетку и внедряясь в следующую. В одной клетке хозяина иногда может находиться до 100 и более возбудителей. При окраске по Романовскому протоплазма лейшманий окрашивается в голубой цвет, а ядро, кинетопласт и жгутик – в красный или красно-фиолетовый.

Лейшмании культивируются в культурах клеток при температуре +37 °С в форме амастигот, на бесклеточных средах – при температуре +22…+27 °С в форме промастигот. Для культивирования лейшманий наиболее широко используется среда NNN (по фамилиям авторов Нови – Ниль – Николь), представляющая собой разновидность кровяного агара.

С учетом особенностей клинического течения выделяют:

•висцеральный лейшманиоз:

□индийский (кала-азар);

□средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар);

□восточноафриканский;

•кожный лейшманиоз:

158

□кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный

изоонозный);

□кожный и кожно-слизистый лейшманиозы Нового Света. Лейшманиозы склонны к хроническому течению, но воз-

можны острые и затяжные формы. Заболевание может протекать в манифестной форме или субклинически. По степени тяжести выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые формы.

Висцеральный лейшманиоз

Выделяют три основных формы висцерального лейшманиоза: индийский (возбудитель L. donovani), средиземноморскосреднеазиатский (L. d. infantum) и восточноафриканский (L. d. archibaldi).

Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Синонимы: кала-азар, лихорадка дум-дум.

Этиология. Возбудитель – Leishmania donovani.

Эпидемиология. Источник инвазии – только больные люди (антропоноз), у которых в ранний период заболевания возбудитель находится в крови, а в поздний период – в коже (лейшманоид). Переносчиками лейшманий являются самки москитов рода Phlebotomus. Москиты – мелкие двукрылые насекомые, обитающие в субтропических и тропических регионах всех частей света. Кровью питаются только самки. Среди москитов есть значительное число сухолюбивых видов, заселяющих засушливые районы. Москиты – преимущественно сумеречные и ночные насекомые. Они заражаются лейшманиями во время кровососания на больном человеке. В кишечнике москита происходит превращение безжгутиковой стадии в жгутиковую с последующим их размножением. Самка москита становится заразной через 6–8 сут после кровососания. Передача жгутиковой стадии позвоночному хозяину осуществляется в момент укуса. Лейшмании с помощью жгутика активно мигрируют из глотки москита в кровеносное русло позвоночного хозяина.

В странах Восточной Африки источником инвазии являются дикие млекопитающие из отрядов грызунов и хищников, но могут быть и люди. Кроме трансмиссивного, возможны и нетрадиционные пути заражения: при переливании инвази-

159

рованной крови, половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. Болеют главным образом взрослые молодого

возраста.

Географическое распространение. Индия, Пакистан, Бангладеш, Непал, северный и восточный Китай, а также страны

восточной Африки (Судан, Кения, Эфиопия, Сомали, Уганда). Патогенез. При укусе москита возбудитель проникает в

кожу. В дальнейшем наступает генерализация инвазии с проникновением возбудителя в макрофагальные клетки костного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов, стенки кишечника, легких и т.д. Висцеральный лейшманиоз представляет собой паразитарный ретикулогистиоцитоз, в патогенезе значительное место занимают иммунопатологические (ауто-

иммунные) процессы.

Клиническая картина. Инкубационный период в среднем длится от 6 до 8 мес. В течении болезни различают три периода: начальный, разгара болезни и терминальный.

В начальном периоде отмечаются слабость, адинамия, снижение аппетита, небольшое увеличение селезенки.

Период разгара начинается с подъема температуры тела до 39–40 °С. Лихорадка ремиттирующего характера. Подъемы температуры тела сменяются ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, а продолжительность ремиссии – от нескольких дней до 1–2 мес. Постоянным признаком является гепатоспленомегалия. Лимфатические узлы обычно не увеличены. Кожные покровы приобретают темный цвет, что связано с гипоадренокортицизмом вследствие поражения надпочечников. В результате гиперспленизма и поражения костного мозга развиваются анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения и агранулоцитоз, постоянный признак – анэозинофилия. Нередко развивается геморрагический синдром. Выраженная гепатоспленомегалия приводит к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков. В терминальном периоде болезни развивается кахексия.

Для данной формы лейшманиоза характерен кожный лейшманоид, представляющий собой узелковые и пятнистые высыпания на коже, которые появляются у 10% больных через 1–2 года после ремиссии заболевания, иногда даже после проведенной клинически эффективной терапии. В этих образованиях содержится большое количество лейшманий, что де-

160