Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни

ность. Прорастание гуммозных инфильтратов в подкожную клетчатку приводит к поражениям костей, сухожилий и суставов. Образуются обширные язвы с обильным гнойным отделяемым, секвестрацией и свищевыми ходами. При поражениях конечностей возникают беджелоидные остеомиелиты, разрешающиеся инвалидизирующими рубцами. Часто гум- мозно-язвенные очаги локализуются в области рта, глотки, проникая в ткани нёба, носа, в результате чего появляются деформирующие рубцы с последующим образованием нёб- но-глоточного анкилоза. Гуммозная инфильтрация чаще локализуется вокруг рта, на волосистой части головы, ладонях и подошвах. На волосистой части головы наблюдаются шелушение, смешанное диффузно-очаговое облысение; на ладонях и подошвах развивается гиперкератоз с дисхромией, болезненными трещинами. Гуммозные беджелиоидные поражения, в отличие от вторичных беджелидов, мало контагиозны, так как Treponema bejel находится в незначительном количестве в глубине воспалительного инфильтрата, а деструктивные явления развиваются вследствие инфекционно-аллерги- ческого состояния, формирующегося по типу феномена Санарелли – Швартцмана.

У переболевших беджелем стойкого иммунитета не формируется, поэтому возможны явления суперинфекции и реин-

фекции.

Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных и нахождении возбудителя в материале из свежих высыпаний на коже и слизистых оболочках. Диагноз также подтверждается серологическими реакциями: ИФА, Вассермана, Кана, цитохолевой.

Лечение. Применяют пенициллин пролонгированного действия, макролиды или тетрациклины. Лечение проводят дюрантными препаратами пенициллина – экстенциллин, ретарпен 1,2 млн ЕД внутримышечно 1 раз в сутки (2 инъекции при ранних формах с интервалом в 1 неделю). При поздних формах препараты вводятся по 2,4 млн ЕД 1 раз в сутки через неделю (2–3 инъекции). Также можно назначить азитромицин (сумамед) – 1 г в сутки (в 2 приема по 0,5 г) и по 0,5 г в 1 прием 4 сут, на курс 3 г при ранних формах, а при поздних – 8 сут по 0,5 г в 1 прием и на курс – 5 г.

Прогноз. При проведении специфической терапии в ранней стадии болезнь излечивается полностью. В поздней стадии при тяжелых разрушениях костей, мягких тканей, разви-

111

Гл а в а 7. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

МЕЛИОИДОЗ

Мелиоидоз (ложный сап, болезнь Уитмора) – острая зоонозная бактериальная инфекция, протекающая в виде тяжелого сепсиса с образованием множественных абсцессов в различных органах или в виде относительно доброкачественных легочных форм.

Этиология. Возбудитель – Burkholderia pseudomallei (ранее Pseudomonas pseudomallei, или бацилла Уитмора) был впервые выделен английским патологом А. Уитмором в 1911 г. в Бирме от погибших опиумных наркоманов. Это грамотрицательная, биполярно окрашивающаяся палочка размером 2–5 × 0,4–0,8 мкм, аэроб, имеет жгутики, хорошо растет на питательных средах, спор и капсул не образует. Может долго сохраняться во внешней среде: во влажной среде – до 30 дней, в гниющих материалах – 24 дня, в воде – до месяца и более. При нагревании и под воздействием дезинфицирующих средств быстро погибает. Различают два антигенных типа возбудителя: азиатский и австралийский, патогенность которых

существенно не различается.

Эпидемиология. Мелиоидоз – зоонозная инфекция с преимущественно контактным механизмом передачи. Основным резервуаром возбудителя в природе являются домашние животные (козы, овцы, свиньи, коровы, лошади, собаки, кошки, кролики), кенгуру, а также некоторые виды грызунов. Инфицированные животные выделяют возбудителя с мочой и испражнениями, обсеменяют ими почву, растительность, воду и другие объекты окружающей среды. В эндемичных районах мелиоидоз распространен широко, о чем свидетельствует тот факт, что у 7–10% взрослого населения этих районов обнаруживают антитела к возбудителю мелиоидоза.

Основной механизм заражения человека контактный, при загрязнении мелких повреждений кожи почвой, водой (например, при работе на рисовых полях). Заражение человека может произойти при употреблении инфицированной пищи или воды, а также аэрогенным путем (воздушно-пылевым). Заражение человека от человека наблюдается крайне редко: поло-

113

вым путем (от пациента с хроническим простатитом) или при контакте с больным (описано заболевание у медицинской се-

стры, которая работала в палатах для больных мелиоидозом).

Географическое распространение. Мелиоидоз эндемичен для стран Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Мьянма, Малайзия, Лаос, Камбоджа, Таиланд, Индия, Индонезия, Филиппины, Шри-Ланка) и Северной Австралии. Заболевание регистрируется в странах Африки, Южной и Центральной Америки. В странах Европы и в США случаи мелиоидоза являются за-

возными.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм через мелкие повреждения кожи или слизистой оболочки органов пищеварения либо респираторного тракта. Далее достигает регионарных лимфатических узлов и размножается в них, иногда с образованием гнойных очагов. Гематогенное распространение возбудителя приводит к образованию множества вторичных очагов с казеозным распадом и абсцессами в различных органах и тканях, большинство очагов развивается в легких. Такое септическое течение мелиоидоза наблюдается у резко ослабленных лиц. При хорошей реактивности макроорганизма чаще возникают относительно доброкачественно протекающие легочные абсцессы. Мелиоидоз может также

протекать и в виде латентной инфекции.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается чаще всего 2–3 дня, может увеличиваться до 14 дней, иногда его установить затруднительно. Основные клинические формы:

•септическая (молниеносная, острая, подострая, хроническая);

•легочная (инфильтративная, абсцедирующая);

•латентная.

Септическая форма. При молниеносной форме заболевание начинается внезапно, на фоне высокой интоксикации возникают рвота, частый жидкий стул, приводящие к обезвоживанию. Печень и селезенка увеличены, возможна желтуха. Нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. Смерть наступает на 2–4-й день болезни. По течению напоминает холеру и септическую форму чумы.

При о с т р ом течении заболевание начинается с озноба, высокой лихорадки, резкой головной боли. Лихорадка постоянная, иногда с небольшими ремиссиями. К концу 1-й – началу

114

2-й недели появляются пустулезные высыпания на коже, гнойные очаги во внутренних органах. Клинически острая форма представляет собой тяжелый сепсис, его продолжительность – 8–15 дней, исход в нелеченых случаях всегда смертельный.

При п о д о с т р о м течении развивается картина септикопиемии, симптоматика зависит от локализации гнойных очагов. Часто развиваются абсцессы легких, печени, селезенки, почек и других локализаций. На фоне лихорадки больные теряют массу тела. Без этиотропного лечения 96% больных умирают в течение месяца.

Х р о н и ч е с к о е течение мелиоидоза наблюдается редко. Клиника полиморфна. На фоне более или менее выраженной лихорадки появляются абсцессы внутренних органов, головного мозга, костей, суставов. Постепенно развиваются кахексия и амилоидоз, присоединяется вторичная инфекция. Продолжительность хронической формы мелиоидоза от нескольких месяцев до нескольких лет. Летальность очень высока, в запущенных случаях достигает 100%.

Легочная форма чаще начинается постепенно. Возникают ознобы, лихорадка неправильного характера. Развивается картина тяжелой пневмонии, затем абсцессов легких и гнойного плеврита. У больных появляется кашель с большим количеством гнойной мокроты. Характерна быстрая и значительная потеря массы тела. Абсцессы чаще формируются в верхних отделах легких, как при туберкулезе. Иногда поражение легких протекает в виде инфильтратов без казеозного распада

иобразования полостей. Прогноз неблагоприятный, особенно при остром и осложненном течении болезни.

Латентная форма протекает без выраженных симптомов

ивыявляется лишь при лабораторном обследовании. Возможны случаи самовыздоровления, иногда при развитии иммунодефицита наблюдается манифестация болезни спустя многие месяцы и годы после заражения.

Некоторые авторы выделяют локализованную форму мелиоидоза, которая характеризуется хроническим течением, без выраженной интоксикации, с локализацией абсцессов в различных органах. Этиология выявляется при посевах содержи-

мого абсцессов.

Диагностика. Клинический диагноз затруднен из-за полиморфизма клинической картины. Необходим тщательный сбор эпидемиологического анамнеза с уточнением времени пребывания в эндемичной местности.

115

Из лабораторных методов используют бактериологический – выделение возбудителей из крови, гноя, мокроты, мочи

идр. Применяют серологические реакции: РА, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА). Более чувствительна ИФА, которая рано становится положительной.

Дифференцируют мелиоидоз от сапа, чумы, тифов, сепси-

са другой этиологии, туберкулеза легких, глубоких микозов. Лечение. Пациенты с мелиоидозом подлежат изоляции

игоспитализации. При всех формах болезни используется длительная этиотропная терапия. Парентерально применяют цефтриаксон или цефтазидим в дозах 50–100 мг/кг в сутки. Следует сочетать данные препараты с пероральным приемом тетрациклина по 3 г/сут в течение 2–3 недель, затем – доксициклина по 200 мг/сут в течение 2–3 мес. Могут также применяться парентерально левомицетин (по 0,75 г 4 раза в сутки не менее 30 дней), имипенем, амоксиклав, азлоциллин, тикарциллин; внутрь – бактрим (бисептол). Проводятся активная дезинтоксикационная терапия, борьба с потерей массы тела,

хирургическое лечение гнойных очагов.

Прогноз. До введения в практику антибиотиков смертность при септических формах приближалась к 100%, при современных методах лечения летальные исходы составляют около 50% и более. При других формах мелиоидоза прогноз более благоприятный. Вероятность отдаленных рецидивов

около 20%.

Профилактика. В эндемичной местности проводят мероприятия по уничтожению грызунов и защите от них продуктов. Запрещается употребление сырой воды и купание в стоячих водоемах. Специфическая профилактика не разработана.

ЯЗВА БУРУЛИ

Язва Бурули – хронический микобактериоз с преимущественно контактным механизмом заражения. Является хронической тяжелой инфекцией кожи и мягких тканей, которая может приводить к необратимому обезображиванию и инва-

лидности.

Этиология. Возбудителем является бактерия Mycobacterium ulcerans, размером 2,1–2,8 × 0,28–0,33 мкм. Спор и капсул не образует, неподвижна. Окрашиваются по Цилю – Нельсену, грамположительны. Культивируется на средах Левенштейна – Йенсена, оптимальная температура для роста –

116

29–33 °С, растет очень медленно (7–14 нед.) при низкой концентрации кислорода (2,5%). Патогенность связана с продукцией токсина (миколактон), оказывающего цитопатиче-

ский и иммуносупрессивный эффекты.

Эпидемиология. Язва Бурули – эндемичная тропическая болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи, однако точный способ передачи M. ulcerans до сих пор не известен. Предположительно, в разных географических районах и эпидемиологических условиях существуют разные способы передачи инфекции. Возможно, что некоторую роль в качестве резервуаров и переносчиков M. ulcerans играют живые организмы, в частности водные насекомые, взрослые комары и другие кровососущие членистоногие. Язва Бурули встречается среди диких и домашних животных.

Болезнь обычно обнаруживается в сообществах людей, живущих возле рек, прудов и болот. Изменения окружающей среды в результате деятельности человека (вырубка лесов, строительство дамб и ирригационных систем, разработка минеральных месторождений, открытые горно-рудные разработки и сельское хозяйство) способствуют возникновению или

обострению этой болезни.

Географическое распространение. По данным ВОЗ (2012), язва Бурули зарегистрирована в странах с тропическим, субтропическим и умеренным климатом, хотя в Австралии, Китае и Японии также выявлены случаи заболевания (рис. 8, цв. вкл.). Ежегодно отмечается 5000–6000 случаев заболевания в 15 странах мира. Однако значительное число случаев остается не зарегистрированным. Большинство заболеваний происходит в сельских сообществах Африки к югу от Сахары, где около половины заболевших – дети в возрасте до 15 лет. Большое количество заболеваний регистрируется в Западной Африке, а именно в Бенине, Гане и Кот-д’Ивуаре, который является наиболее пораженной страной (ежегодно там

регистрируется более 2500 случаев заболевания).

Патогенез. В области входных ворот инфекции под влиянием миколактона возникает очаг некроза дермы, подкожной клетчатки и глубоких фасций. Формируются язвы неправильной формы, отграниченные от здоровых тканей слабовыраженной воспалительной реакцией. В очагах поражения в больших количествах выявляется возбудитель. Часто отмечаются остеомиелит, регионарный лимфаденит. Развитие грану-

117

лематозного воспаления приводит к ограничению зоны некроза и выздоровлению с образованием грубых деформирующих рубцов. В патогенезе определенное значение имеют нарушения питания с дефицитом белков и витаминов групп А и В, расстройства водно-электролитного обмена, сопутствующие

тяжелые инфекции и инвазии.

Клиническая картина. Инкубационный период достоверно не установлен.

Клиническая картина заболевания может различаться в зависимости от географической области, что объясняется демографическими особенностями населения, уровнями эндемичности и информированности о болезни, активностью выявления случаев заболевания и доступностью лечения.

Классификация язвы Бурули по клинической форме болезни:

•неязвенная (узел, бляшка или отек);

•язвенная (74–94% случаев).

Классификация язвы Бурули по размеру поражения:

•I категория – менее 5 см в диаметре;

•II категория – в пределах 5–15 см;

•III категория – более 15 см в диаметре.

Вторая классификация была введена после применения антибиотикотерапии в 2004 г. для обеспечения лучшей оценки действий по раннему выявлению и результатов лечения язв антибиотиками.

Из-за способности миколактона подавлять иммунную систему болезнь прогрессирует без боли и повышения температуры тела. Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла), а также с появления большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках либо лице (отека). Обычно начальные проявления возникают в виде одиночных плотных, безболезненных, часто пигментированных и иногда зудящих кожных уплотнений диаметром 1–2 см (неязвенная форма). Через 1–2 мес. в области узлов появляется флюктуация с последующим изъязвлением кожи (язвенная форма). Язвы имеют очертания неправильной формы, уплотненные подрытые края, диаметр их достигает 15 см и более. На дне и в области краев язвы видны беловатые некротические массы, в дальнейшем превращающиеся в струп. При вторичном бактериальном инфицировании появляются симптомы интоксикации, регионарный лимфаденит; язвы становятся болезненными, обладают гнилостным запахом.

118

Язвы обычно одиночные, локализованы на разгибательных поверхностях предплечья и голеней или (реже) на туловище. Заживление медленное (в течение 6–9 мес.), причем с одной стороны язвы продолжается распад тканей и распространение язвенного процесса, а с другой – кожа регенерирует. У некоторых больных излечение наступает самопроизвольно с обширными грануляциями. Часто после заживления язв образуются значительные деформации и контрактуры конечностей. Около

25% пациентов становятся глубокими инвалидами. Диагностика. Клинический диагноз устанавливается

с учетом характерных кожных проявлений и географического анамнеза.

Для лабораторного подтверждения можно использовать ПЦР, так как этот тест характеризуется самой высокой чувствительностью, а его результаты могут быть получены через 48 ч. По рекомендациям ВОЗ, по меньшей мере 50% зарегистрированных случаев должны быть подтверждены ПЦР. Бактериологическая диагностика включает микроскопию мазков из гноя или грануляционной ткани со дна язвы, посевы на среды Левенштейна – Йенсена, для получения результата требуется несколько недель.

Лечение. 80% случаев заболевания, выявленных на ранних стадиях, можно успешно лечить с помощью комбинированной терапии антибиотиками. Для лечения язвы Бурули используются следующие схемы комбинированной антибактериальной терапии в течение 8 недель (для взрослых пациентов):

•рифампицин (10 мг/кг 1 раз в день) + стрептомицин

(15 мг/кг 1 раз в день);

•рифампицин (10 мг/кг 1 раз в день) + кларитромицин

(7,5 мг/кг 2 раза в день);

•рифампицин (10 мг/кг 1 раз в день) + моксифлоксацин

(400 мг 1 раз в день).

Для лечения беременных рекомендуется комбинированная терапия рифампицином и кларитромицином. Стоимость двухмесячного курса лечения в среднем 45 евро, или 60 долларов США.

Дополнительное лечение (главным образом, хирургическая обработка и пересадка кожи) необходимо в зависимости от стадии болезни. При раннем выявлении заболевания (категория I) более 80% людей выздоравливают без госпитализации и хирургии и не становятся инвалидами. Рецидив язвы

119

Бурули после лечения антибиотиками бывает менее чем в 2% случаев по сравнению с 16–30% при одном лишь хирургическом лечении. В случаях, требующих хирургического вмешательства, лечение антибиотиками способствует уменьшению участков тканей, подлежащих хирургическому удалению.

Прогноз трудно предсказуем. Наибольшие участки поражения после хирургического лечения имеют хороший прогноз. Однако любое поражение может рецидивировать местно или распространяться метастатически после начальной терапии, вызывая значительную потерю ткани и увеличивая опасность косметических и инвалидизирующих деформаций и ампутаций. Летальные исходы могут быть обусловлены развитием вторичных бактериальных осложнений (сепсис, столбняк

и газовая гангрена) или карциномы.

Профилактика. Вакцины для первичной профилактики язвы Бурули нет. Вакцинация бациллой Кальметта – Герена (БЦЖ) обеспечивает некоторую кратковременную защиту от этой болезни. Вторичная профилактика основана на раннем выявлении случаев заболевания. Стратегия основана на раннем выявлении и лечении антибиотиками.

КУ-ЛИХОРАДКА

Ку-лихорадка – зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое коксиеллами, для которого характерны преимущественное острое доброкачественное течение с полиморфными клиническими проявлениями, лихорадка, интоксикация, частое поражение органов дыхания, склонность к затяжному течению.

Синонимы: Ку-риккетсиоз, пневмориккетсиоз, коксиеллез, лихорадка скотобоен девятой мили, болезнь Деррика – Бернета, балканский грипп, среднеазиатская лихорадка, термезская

лихорадка.

Этиология. Возбудитель – Coxiella burnetii – был открыт австралийскими учеными (Е.Г. Деррик, Ф.М. Бернет, М. Фриман) в 1937 г. В 1952 г. М.П. Чумаков расшифровал этиологию давно известной врачам термезской, или среднеазиатской, лихорадки. Он идентифицировал ее как риккетсию Бернета. Возбудитель выделен из крови больного Т.А. Шифриным в Термезе. Коксиеллы в световом микроскопе представляют собой мелкие кокковидные или палочковидные биполярные образования размером 0,25–0,5 и 0,25–1,5 мкм. Они

120