Жаворонок С.В., Мицура В.М., Красавцев Е.Л., Михайлов М.И._Карпов И.А., Семенов В.М. - Тропические и паразитарные болезни

Гл а в а 6. СПИРОХЕТОЗЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПИРОХЕТОЗОВ И ИХ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ ТРОПИКОВ

Спирохетозы – общее название болезней, вызываемых подвижными извитыми формами микроорганизмов – спирохетами.

Классификация спирохет: Отдел В17 Spirochaetes

Класс Spirochaetes Порядок Spirochaetales

Семейство Brachyspiraceae Роды Brachyspira, Serpulina

Семейство Brevinemataceae Род Brevinema

Семейство Leptospiraceae

Роды Leptonema, Leptospira, Turneriella Семейство Spirochaetaceae

Роды Borrelia, Clevelandina, Cristispira, Diplocalyx, Hollandina, Pillotina, Spirochaeta, Treponema.

В отличие от других бактерий спирохеты способны к активному движению, растут в анаэробных условиях на питательных средах, содержащих нативный белок, а трепонемы не заражают обычных лабораторных животных.

Для человека патогенны только спирохеты родов Borrelia,

Leptospira и Treponema. Представители рода Borrelia являются возбудителями многочисленных боррелиозов, имеют по 3–5 крупных завитков. Возбудители многочисленных трепонематозов – представители рода Treponema. Эти микроорганизмы характеризуется наличием 6–15 мелких завитков. У представителей рода Leptospira частые, неглубокие завитки, они отличаются необычным движением.

КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ

Клещевые боррелиозы (клещевой возвратный тиф) –

большая группа острых инфекционных болезней, для которых характерны повторные без определенной последовательности пароксизмы лихорадки.

91

Этиология. Клещевые боррелиозы вызываются спирохетами рода Borrelia. В заражении человека доказана роль 20 видов боррелий. Морфологически виды боррелий не раз-

личаются.

Эпидемиология. Основным резервуарам боррелий являются клещи семейства Argasidae, главным образом р. Ornitodoros, которые и служат переносчиками данной группы заболеваний. Длительность жизни этих клещей достигает 25 лет.

Клещи находятся в пещерах, норах различных животных, под камнями и среди скал, в различных строениях. Там они дожидаются свою жертву, могут питаться кровью любого позвоночного животного или голодать несколько лет. Для заражения достаточно даже кратковременного присасывания одного клеща. Кровососание происходит достаточно быстро – за 5–30 мин, только личинки некоторых видов питаются несколько дней.

Боррелии накапливаются в слюнных и коксальных железах, куда они проникают после кровососания на инфицированном хозяине. Возможна трансовариальная передача следующему поколению клещей. Заболеваемость встречается в теплое время года, когда наблюдается повышенная активность

клещей.

Географическое распространение. Клещевые боррелиозы

встречаются на всех материках, кроме Австралии. Патогенез. Клещ вводит в кожу хозяина со слюной ане-

стезирующее вещества, поэтому укус безболезнен и часто остается незамеченным. На месте укуса сначала появляется темно-красное пятно, потом такого же цвета папула, затем пустула 1,5 см в диаметре, окруженная кровоподтеком. Пациентов беспокоит сильный зуд, который иногда держится неделями и более. При наслоении вторичной инфекции могут образовываться язвы. Эти изменения достаточно специфичны и могут служить дополнительным диагностическим критерием. Далее возникает боррелиемия, сопровождающаяся лихорадочными приступами. Вне периода лихорадки боррелии находятся в ЦНС, селезенке, костном мозге, в очень малом коли-

честве в периферической крови.

Клиническая картина. Обычно инкубационный период составляет 4–15 дней. Болезнь начинается внезапно, иногда выявляются продромальные явления с интоксикацией (общая слабость, разбитость, головная боль, боли в конечностях, ред-

92

ко в пояснице) за 3–4 дня до первого приступа. Возможны ознобы. Затем резко повышается температура тела до 38–40 °С. В это время пациенты возбуждены, жалуются на сильную головную боль. Нарушения сознания обычно не бывает. Важным симптомом является болезненность в икроножных мышцах. Может появиться желтуха. Приступ продолжается 1–5 дней. После него температура тела резко падает до нормальной, обычно критически, что сопровождается обильным потоотделением. Вне приступа больные работоспособны. Очень редко температура держится до субфебрильных значений.

Чередование лихорадочных приступов и периодов апирексии беспорядочно. Обычно число приступов равняется 8–10. Периоды апирексии продолжаются от 1 дня до 3 недель. В начале болезни они короткие, затем их продолжительность увеличивается. Иногда приступы напоминают малярийные, с такой же интермиттирующей лихорадочной кривой. Общая продолжительность болезни от 20 дней до 7 мес.

Органные поражения при клещевых боррелиозах встречаются редко. Артериальное давление обычно понижается, пульс учащается, но «отстает» от температуры тела. Снижается аппетит, возможна тошнота. Гепатоспленомегалия незначительна.

Осложнения. В случае присоединения вторичной инфекции развиваются пневмонии, отиты, сепсис. Иногда встречаются поражения глаз в виде помутнения стекловидного тела с временной потерей зрения. При поражении периферической нервной системы развиваются парезы. Редко выявляются ор-

ганные поражения в виде гепатита и нефрита.

Диагностика. В общем анализе крови обычно регистрируется умеренная гипохромная анемия. Во время лихорадочного приступа встречаются умеренные лейкоцитоз, нейтрофилез, редко моноцитоз, появление палочкоядерных форм нейтрофилов, резко повышенная СОЭ. В общем анализе мочи наблюдающаяся альбуминурия имеет преходящий характер.

Для специфической диагностики используется бактериоскопия периферической крови. Боррелии в тонком мазке крови найти очень сложно, поэтому необходимо использовать метод толстой капли. Препарат окрашивается по Романовскому – Гимзе. Его следует просматривать не менее 30 мин, так как боррелии в нем единичные на несколько полей зрения. Иногда рекомендуется использовать биологические пробы на лабораторных животных. Основными методами диагностики являются ПЦР и ИФА.

93

Лечение. При наличии показаний назначают дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Для этиотропной терапии рекомендуются препараты тетрациклиновой группы, которые назначаются длительно. Установлено, что аминогликозиды и цефалоспорины (цефтриаксон) обладают большей

эффективностью, чем пенициллины.

Прогноз обычно благоприятный. Только при восточноаф-

риканском боррелиозе регистрируется летальность (4–8%). Профилактика. Для уничтожения клещей в жилищных

и хозяйственных строениях применяют акарицидные препараты. Рекомендуется надевать комбинезоны, пропитанные репеллентными веществами, при посещении в эндемических очагах пещер, заброшенных зданий, при ночевках вблизи нор грызунов.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Эпидемический возвратный тиф – острое трансмиссивное антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетами. Характеризуется общей интоксикацией, чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов.

Синонимы: вшивый возвратный тиф, возвратная лихорадка, возвратный спирохетоз.

Этиология. Возбудителем эпидемического возвратного тифа является Borrelia recurrentis (Spirochaeta Obermeieri). Она имеет извитую форму (от 3 до 12 завитков), длиной 10– 20 мкм, толщиной 0,2–0,5 мкм. На концах располагаются фибриллы – органеллы движения. Боррелии способны к вращательным, поступательным, сгибательным движениям. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, грамотрицательны.

Боррелии весьма чувствительны к действию физических и химических факторов. Для культивирования боррелий необходим ограниченный доступ воздуха на питательных средах, содержащих нативный белок. Хорошо растут на куриных эмбрионах. Боррелии не вырабатывают экзотоксин, способны изменять свои антигенные свойства в организме человека.

Вне организма они гибнут через 6–8 сут.

Эпидемиология. Эпидемический возвратный тиф относится к антропонозным трансмиссивным инфекциям, источником которых является больной в период приступа лихорадки: в его периферической крови находятся боррелии.

94

Переносчики эпидемического возвратного тифа – платяные вши. Другие виды вшей имеют меньшее эпидемическое значение. Боррелии попадают в желудок и кишечник вшей при кровососании, где обнаруживаются не более суток. Уже через несколько часов боррелии проникают в гемолимфу, где размножаются. С 5–8-го дня после инфицирования кровососания вошь становится заразной. Возможно и более раннее накопление боррелий в гемолимфе. В теле зараженных вшей боррелии сохраняются пожизненно (около 30–40 дней).

Заражение возможно при раздавливании инфицированной вши и втирании в поврежденную кожу при расчесах гемолимфы, содержащей спирохеты, при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки глаза. Существует риск заражения хирургической бригады во время операции от пациента с нераспознанным возвратным тифом.

Восприимчивость всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания слабо напряженный, нестойкий, отмечаются повторные заражения. Отдельные очаги эпидемического возвратного тифа все еще сохраняются в некоторых странах Азии, Африки и Латинской Америки.

Эпидемические болезни, передающиеся такими переносчиками, как вши, – неизменные социальных бедствий и по-

трясений.

Патогенез. Через ранку на коже человека боррелии попадают в лимфатическую и кровеносную системы. Основная масса возбудителей размножается в эндотелии сосудов, часть захватывается мононуклеарными фагоцитами и заносится в клетки системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) в печени, селезенке, костном мозге. Через несколько суток наступает боррелиемия. Заболевание возникает при массивном поступлении возбудителей в кровь (106–109 мл). При массовой гибели боррелий высвобождаются эндотоксические субстанции и термостабильные пирогены в крови. Происходит нарушение сосудистой проницаемости, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Поступление боррелий во время первого приступа в кровь сопровождается выработкой защитных антител, активацией системы макрофагов. Появляются тромбоцитобарины, которые способствуют фиксации тромбоцитов на поверхности боррелий, под действием агглютининов образуются конгломераты из боррелий, нагруженных тромбоцитов. Конгломераты затрудняют циркуляцию крови в мелких сосудах, способствуя

95

образованию тромбов. В селезенке и печени обнаруживаются геморрагические инфаркты и некрозы. Эти конгломераты подвергаются фагоцитозу и лизису. Боррелемия вследствие этого прекращается, наступает кризис и окончание приступа. Длительность безлихорадочного периода определяется временем, достаточным для накопления новых боррелий с изменившейся антигенной структурой, против которых нет защитных антител. Боррелии размножаются в ЦНС и костном мозге в период апирексии. Затем наступает новый приступ. Рецидивы возникают до тех пор, пока образуются новые штаммы возбудителя. Выздоровление наступает в случае возвращения к исходному штамму, который подавляется гуморально-клеточ- ным механизмом защиты.

Наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в селезенке, печени, костном мозге. Селезенка иногда увеличена в 5–6 раз, достигая массы 1500 г. Капсула ее уплотняется, что сопровождается разрывами. Селезенка переполняется кровью, в ней определяются многочисленные некрозы, а иногда и инфаркты. При отеке паренхимы печени появляются некротические очаги и кровоизлияния, в результате чего нарушаются ее функции. Отек и мелкие очаги некроза обнаруживаются и в костном мозге.

Различные нарушения в нервной системе, почках, сердечной мышце обусловлены преимущественно сосудистыми, а не воспалительными реакциями. В этих органах выявляются зоны геморрагий, дистрофические изменения, отек. Поражение центральной и вегетативной нервной систем проявляется в виде неврологических и менингеальных симптомов. Тахикардия является причиной раздражения симпатических отде-

лов нервной системы во время приступа.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 15 дней.

Заболевание может иногда начинаться с кратковременного (1–2 дня) продрома (разбитость, ломота в теле, чувство дискомфорта). Но у большинства заболевание начинается внезапно с озноба, который сменяется жаром и подъемом температуры тела, достигающей к концу первых суток 39–40 °С, мышечной и сильной головной боли. Пациенты беспокойны, на фоне сильной головной боли часто возникает рвота, не приносящая облегчения. Болят мышцы (особенно икроножные), поясница, суставы, беспокоят боли в животе, боль по ходу позвоночника. Нередко возникает вздутие живота, расстройство

96

стула. Развивается желтуха. Пациенты стараются лежать из-за болевого синдрома, у многих с первых дней определяются менингеальные признаки. Кожа гиперемирована, язык суховат, белый.

Первый приступ продолжается чаще всего 5–7 дней, температура тела затем критически или ускоренным лизисом падает до нормы, что сопровождается обильным потоотделением. Период апирексии длится 5–14 дней; за ним также внезапно возникают новые приступы, но обычно при этом длительность и высота лихорадки, выраженность интоксикационного синдрома меньше. Количество лихорадочных приступов не более 3–5. Каждый последующий пароксизм короче предыдущего, а интервалы между ними, наоборот, продолжительнее.

В безлихорадочном периоде пациенты жалуются на слабость, ощущение усталости, болевые симптомы становятся умеренными.

По клиническому течению эпидемический возвратный тиф подразделяется на стертые, легкие, средней тяжести и тяжелые формы. Иногда выделяют менингеальную форму заболевания.

Осложнения. В остром периоде наиболее тяжелое осложнение – разрыв селезенки, к чему может привести даже грубая пальпация. Возможны также интенсивные носовые кровотечения. У беременных женщин часты самопроизвольные аборты с последующими массивными кровотечениями. В этот период может развиться и геморрагический нефрит. Иногда в различные периоды, чаще при повторных приступах, возникают энцефалиты, мозжечковые синдромы, межреберные невралгии, параличи глазного нерва, миелиты. Все эти осложнения носят обратимый характер. Наиболее тяжело эпидемический возвратный тиф протекает в случае присоединения к основной инфекции сальмонеллеза, что называется «желчным тифоидом» или «паратифобациллезом». Выделяют два варианта течения – тифозный и септический. При тифозном варианте период апирексии практически отсутствует. Температура тела вновь поднимается до высоких значений, резко усиливаются проявления токсикоза (головные, мышечные и суставные боли). Возникает выраженный диарейный синдром (стул холероподобный или с примесью крови). Лицо становится желтушным или приобретает землистый оттенок. Появляются геморрагические высыпания. У больных развивается прострация или возбуждение с бредом. Летальность на-

97

блюдается у 50–60% больных. При септическом варианте формируются пиемические очаги в различных органах. Погибают практически все пациенты.

В случае присоединения вторичной микрофлоры развиваются пневмонии, плевриты, артриты, абсцессы селезенки,

флегмоны, ириты, иридоциклиты, отиты.

Диагностика. На пике приступа в крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, моноцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения. В период апирексии количество тромбоцитов увеличивается вплоть до нормы. В дальнейшем развивается анемия. Также при олигурии в моче обнаруживаются повышенное содержание белка, выщелоченные эритроциты, лейкоциты, гиалиновые цилиндры. Может отмечаться умеренное повышение билирубина, возрастание активности АЛТ, снижение уровня общего белка, увеличение протромбинового времени.

Обнаружение боррелий в мазках (окраска по Романовскому – Гимзе) и взятой во время приступа толстой капле крови подтверждает клинический диагноз.

Для специфической диагностики используют различные методы обнаружения боррелий в крови:

•просмотр висячей капли в темном поле микроскопа;

•негативный метод Бурри, состоящий в просмотре капли исследуемой крови, смешанной с тушью;

•серебрение боррелий в мазках крови или мазках-отпечат- ках из органов.

Можно использовать метод обогащения для повышения вероятности обнаружения боррелий. Серологические реакции применяют редко из-за большой частоты ложноположительных реакций. Используются биопробы на лабораторных животных. Спирохетами возвратного тифа заражаются белые мыши и крысы, а морские свинки – нет. Разработаны методы

ПЦР и ИФА.

Лечение. Пациенты госпитализируются на весь лихорадочный период. Проводится тщательная санитарная обработка больного, его вещей. Из антибактериальных средств наиболее эффективны препараты тетрациклина в течение 5–7 дней. Возможно усиление токсических реакций из-за распада боррелий в крови. Пенициллин действует мягче, но полностью не уничтожает боррелий. При появлении паратифобациллеза назначается левомицетин или ампициллин.

Разрыв селезенки требует срочного оперативного вмешательства.

98

Прогноз. При назначении антибактериальной терапии летальность не более 1%, в прошлом во время крупных эпиде-

мий она достигала 20–25%.

Профилактика. Основное значение приобретает борьба с педикулезом. За контактными лицами устанавливается наблюдение с ежедневной термометрией в течение 25 дней после госпитализации пациентов.

НЕВЕНЕРИЧЕСКИЕ ТРЕПОНЕМАТОЗЫ Фрамбезия

Фрамбезия – антропонозный невенерический трепонематоз с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуется поражениями кожи, слизистых оболочек, а в поздних стадиях – костей и суставов.

Этиология. Возбудитель заболевания – Treponema pertenue Castellani (Treponema Variabilis). Представляет собой спиралевидную трепонему длиной от 8 до 20 мкм и диаметром от 0,2 до 0,4 мкм, имеющую от 8 до 20 завитков, очень похожую на возбудителя сифилиса. Treponema pertenue Castellani

отличается от Treponema pallidum наличием двухслойной оболочки, сложной, но однослойной цитоплазматической мембраной и цистами с однослойной оболочкой (бледная трепонема имеет трехслойную оболочку, двухслойную цитоплазматическую мембрану и цисты с трехслойной оболочкой). Антигенные свойства Treponema pertenue и Treponema pallidum

весьма схожи, поэтому реакция Вассермана, РИФ и РИБТ при фрамбезии положительные, хотя титр липидных антител, как

правило, при этом несколько ниже, чем при сифилисе. Эпидемиология. Фрамбезия – антропоноз, человек наибо-

лее опасен в ранней стадии заболевания. Входными воротами являются микротравмы кожи и слизистых оболочек. Инфицирование возможно при непосредственном контакте с больными, может быть и косвенное, при контакте с предметами домашнего обихода, орудиями производства, инструментарием, загрязненными гнойным отделяемым, почвой. Особенно распространена фрамбезия в странах с богатой тропической растительностью, высокой годовой температурой воздуха и почвы, влажностью вследствие обилия годовых осадков. В распространении заболевания описывается роль насекомых, являющихся механическими переносчиками возбудителей ин-

99

фекции. Восприимчивость к Тr. pertenue Castellani различна. Благодаря пассивному иммунитету заболеваемость среди детей в возрасте до 2 лет практически отсутствует. Чаще заболевают дети в возрасте от 3 до 16 лет. Затем степень активного иммунитета возрастает и число заболеваний к 16–20 годам значительно уменьшается. Способствуют заболеваемости, наряду с климатическими условиями, низкий культурный уровень, отсутствие санитарно-гигиенических условий, скученность населения, недоедание. Инфицирование половым путем

встречается крайне редко.

Географическое распространение. Встречается во многих тропических зонах (Экваториальная Африка, Центральная и Южная Америка, Шри-Ланка, Индокитай, Индонезия, Филиппины и др.), характеризующихся преобладанием влажного

климата.

Патогенез изучен недостаточно. В основных чертах патогенез напоминает таковой при сифилисе. Но при фрамбезии не бывает поражения внутренних органов, наблюдается длительный латентный период перед генерализацией патологического процесса.

Основными патогистологическими изменениями являются акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. В дерме возникают инфильтративные изменения, отек. В последствие развиваются папулы воспалительного характера, гранулемы, язвы. Для поздней стадии характерны гуммозно-язвенные поражения

сходные с сифилитическими.

Клиническая картина. Термин «фрамбезия» (от фр. frambois – малина) был предложен в 1768 г. французским дерматологом Буассье де Сеннажем. После окончания Второй мировой войны фрамбезия была самой распространенной болезнью тропических стран.

Ранние проявления фрамбезии характеризуются множественностью и распространенностью высыпаний, контагиозностью, поражением не только кожи, но и слизистых оболочек, костей и суставов. Отличительными особенностями клинических проявлений, наряду с обилием высыпании и их поверхностным расположением, являются доброкачественность, отсутствие некротических эволюционных превращений и склонность к самопроизвольному разрешению.

Ранняя стадия фрамбезии включает инкубационный период, первичный аффект и вторичные диссеминированные высыпания. Инкубационный период варьирует от 3–6 недель до

100