65.Организация лечебно-профилактической помощи детям. Детская поликлиника: задачи, структуры, кадры, показатели деятельности.

Детская городская поликлиника является ведущим АПУ по ока-занию медицинской помощи детям от рождения и до 17 лет включительно. Детская поликлиника может быть самостоятельным учреждением, а может являться структурным подразделением детской областной (краевой, республиканской, окружной) и центральной районной больниц. В настоящее время часть детских поликлиник реорганизованы в отделения городских поликлиник, оказывающих помощь как взрослому населению, так и детям.

Основными задачами детской поликлиники являются:

• организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения;

• оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике и на дому;

• направление при необходимости детей на лечение в стационары больниц, санатории, специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и др.;

• организация лечебно-профилактической работы в детских образовательных учреждениях;

• проведение комплекса противоэпидемиологических мероприятий (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

• обеспечение правовой защиты детей.

По вопросам охраны здоровья детей и подростков детская поликлиника координирует работу всех других медицинских учреждений: собирает, обобщает и анализирует информацию о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного, психического здоровья, на основе которой определяет приоритетные направления профилактической, лечебно-оздоровительной и коррекционной работы, разрабатывает предложения по улучшению охраны здоровья детей и под-ростков на соответствующей территории.

Для выполнения поставленных задач в детской поликлинике функционируют профилактические, лечебные, диагностические и другие подразделения, перечень которых должен соответствовать примерной организационной структуре, представленной ниже.

Структура и организация работы детской поликлиники построена с учетом противоэпидемического­ режима.

Детская поликлиника, так же как и поликлиника для взрослых, работает по участковому принципу. Педиатрические участки организуют из расчета 800 детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно на один участок. С учетом большого объема профилактической работы в детской поликлинике, в отличие от других амбулаторно-поликлинических учреждений, на каждый педиатрический участок выделяют 1,5 должности медицинской сестры участковой, которая является непосредственным помощником врача-педиатра участкового.

Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник устанавливают соответствующими приказами МЗиСР РФ и носят рекомендательный характер.

Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тыс. человек

	Число должностей на 10 000 детей
Наименование должностей	в возрасте до 17 лет 11 мес 29 дней,
	прикрепленных
	к поликлинике
Врач-педиатр участковый	12,5
Врачи узких специальностей:
Врач детский хирург	0,5
Врач травматолог-ортопед	0,75
Врач-уролог	0,5
Врач акушер-гинеколог	1,25
Врач-отоларинголог	1,25
Врач-офтальмолог	1,5
Врач-невролог	1,5
Врач-кардиолог (ревматолог)	0,3
Врач детский эндокринолог	0,5
Врач детский онколог (гематолог)	0,1
Врач аллерголог-иммунолог	0,1
Итого врачей узких специальностей	8,25

Для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста в составе детской поликлиники организуют кабинет профилактической работы с детьми (кабинет здорового ребенка). Для работы в нем в поликлинике, обслуживающей до 10 000 детей, предусмотрена 1 должность, свыше 10 000 детей – 2 должности медицинских сестер по профилактической работе со здоровыми детьми.

В поликлинике 15 коек дневного станионара, 2 ставки врача, 2 ставки м/с. На 180 детей в яслях — 1 врач-педиатр в образовательном учреждении, на 400 — в дет садах, на 1800 в школах.

Основной задачей кабинета здорового ребенка является обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим­, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.) с целью профилактики заболеваний и отклонений в физическом развитии ребенка.

Важнейшим звеном диспансеризации детского населения является организация медицинских осмотров, сроки и порядок которых определяют соответствующими приказами МЗиСР РФ.

Особенностью в работе детской поликлиники является то, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковой службой на дому. В поликлинике проводят прием здоровых детей, больных детей, страдающих хроническими заболеваниями, а также повторных больных с инфекционными заболеваниями (без острых явлений) и реконвалесцентов.

Важное значение в деятельности детской поликлиники имеет прививочная работа. Сроки проведения вакцинации определены Национальным календарем профилактических прививок.

Профилактические прививки проводят детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках. Детям, посещающим образовательные учреждения, прививки делают в этих учреждениях. Категорически запрещается делать прививки на дому.

О дне проведения предстоящих профилактических прививок детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения и школы, заранее оповещают родителей. Всех детей в день прививки обследуют врачи с учетом анамнестических данных и термометрии. Детям, имеющим относительные противопоказания, прививки проводят по индивидуальной схеме, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Острые инфекции и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний считают временными противопоказания-ми для вакцинации. Плановые прививки проводят через 2–4 нед после выздоровления.

Участковая медицинская сестра на следующий день после прививки посещает ребенка на дому для выяснения характера реакции на прививку, сообщает о результатах участковому врачу-педиатру

и фиксирует данные о реакции на прививку в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у).

Учет и контроль за профилактическими прививками осуществляют на основе заполнения «Карты учета профилактических прививок» (ф. 063/у) на каждого новорожденного и каждого ребенка, вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники. В настоящее время в практику здравоохранения вводят «Прививочный сертификат».

Из «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируют прививочную картотеку. Важным разделом организации прививочной работы в поликлинике является полный и своевременный учет детей, подлежащих прививкам и проживающим в районе деятельности детской поликлиники. С этой целью в октябре–ноябре каждого года участковые медицинские сестры путем подворных обходов уточняют число детей на участке. Списки, составленные в результате этой работы, выверяют по «Историям развития ребенка» и «Карте профилактических прививок».

Гигиеническое воспитание и обучение на участке тесно связано лечебно-профилактической работой врача и медицинской сестры и проводится по плану.

• отличие от поликлиники для взрослых в структуру детской поликлиники входят отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях и отделение медико-социальной помощи.

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях обеспечивает организацию лечебно-профилактической работы среди детей и подростков в образователь-ных учреждениях общего и коррекционного типа, интернатных и учреждениях начального и среднего профессионального образования. Кроме того, осуществляет взаимодействие с военкоматами по поста-новке подростков на первичный воинский учет и подготовку к при-зыву в армию, обеспечивает работу по врачебно-профессиональному консультированию и профориентации.

Для обеспечения работы в образовательных учреждениях предусмотрено выделение должностей врачей-педиатров из расчета 1 должность на:

• 180–200 детей в детских яслях (ясельных группах детских яслей-садов);

• 600 детей детских садов (соответствующих групп в детских яслях-садах);

• 1200 учащихся учреждений школьного, начального и среднего профессионального образования.

Кроме того, в отделении предусмотрены должности медицинских сестер или фельдшеров из расчета 1 должность на 100 детей детских садов и 600 учащихся образовательных учреждений.

Отделение медико-социальной помощи осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание и правовую помощь детям. Его основными задачами являются:

• медико-социальный патронаж в семьи, выявление в них лиц, имеющих факторы риска и нуждающихся в медико-социальной за-щите и поддержке;

• гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью;

• санитарно-просветительная работа, направленная на формирование потребности в здоровом образе жизни, отказ от так называемых «саморазрушающих» форм поведения (табакокурение, злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания, ранняя сексуальная активность, правонарушения несовершеннолетних, бродяжничество и др.).

Структуру и штаты отделения устанавливают индивидуально в зависимости от численности прикрепленного контингента, характера и объема работы. В состав отделения могут быть введены должности психолога (медицинский психолог), врача-педиатра, врача-терапевта подросткового, социального работника. Для решения задач, касающихся репродуктивного здоровья, дополнительно могут привлекаться врач акушер-гинеколог, уролог, хирург или иной специалист. Для обеспечения правовой помощи в отделении может работать юрист.

• диспансерном наблюдении за ребенком участковому врачу-педиатру принадлежит ведущая, координирующая, роль; он в полной мере отвечает за своевременность, комплексность и необходимый объем профилактической, лечебной и реабилитационной работы. На должность участкового педиатра назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности «Педиатрия» или «Лечебное дело» и сертификат специалиста по специальности «Педиатрия». Главными задачами в работе участкового врача-педиатра являются дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей путем широкого внедрения комплекса профилактических мероприятий как специфического, так и неспецифического характера.

В этих целях участковый врач-педиатр:

• проводит динамическое медицинское наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием детей;

• проводит диагностическую и лечебную работу на дому и в поликлинике;

• осуществляет работу по охране репродуктивного здоровья подростков;

• проводит первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки;

• организует и принимает участие в проведении профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки;

• разрабатывает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивает контроль за выполнением режима, рационального питания, своевременного проведения мероприятий по профилактике у детей алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний;

• обеспечивает своевременное направление детей на консультации к врачам-специалистам, при соответствующих показаниях — на госпитализацию;

• обеспечивает проведение иммунопрофилактики детей;

• проводит динамическое наблюдение за детьми с хронической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевременное оздоровление и анализ эффективности диспансерного наблюдения;

• обеспечивает подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения;

• передает информацию о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, ор-ганы опеки, попечительства;

• организует работу стационара на дому;

• разрабатывает и контролирует выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;

• принимает участие в организации дополнительного лекарственного обеспечения детей, имеющих право на получения набора социальных услуг;

• выдает заключение о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения;

• обеспечивает проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

• осуществляет диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;

• своевременно направляет извещения в установленном порядке в территориальные органы Роспотребнадзора о случаях инфекционных заболеваний и поствакцинальных осложнениях;

• обеспечивает медицинскую помощь юношам в период подготовки к военной службе;

• проводит работу по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей;

• готовит медицинскую документацию для перевода детей по достижении соответствующего возраста в городскую (районную) поликлинику;

• руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего оказание первичной медико-санитарной помощи.

Кроме того, задачей участкового врача-педиатра является своевременное информирование руководства поликлиники (отделения) о всех тяжело больных детях и подростках на участке и не госпитализированных по каким-либо причинам, а также направление извещения в «Центр гигиены и эпидемиологии» о выявленных инфекционных больных и подозрительных на инфекционное заболевание.

Важнейшей задачей участкового врача-педиатра является разработка программ профилактики расстройств соматического, ре-продуктивного, психического здоровья, программы медицинского наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления, реабилитации на основании оценки состояния здоровья детей и подростков.

Большая роль в лечении и оздоровлении детей и подростков принадлежит врачам узких специальностей (врачи-специалисты). Количество работающих в поликлинике врачей-специалистов определяется в соответствии со штатными нормативами, приведенными в таблице ниже. Врач-специалист детской городской поликлиники оказывает медицинскую помощь детскому населению по своей специальности. Основной задачей врача-специалиста является организация и проведение лечебной и профилактической работы с детьми и подростками. С этой целью врач-специалист:

• проводит прием детей и подростков с отклонениями в состоянии здоровья и профилактические осмотры согласно утвержденному администрацией графику;

• оказывает необходимую консультативную и лечебную помощь заболевшим на дому;

• берет на диспансерное наблюдение детей с длительными заболеваниями и обеспечивает их систематическое наблюдение и лечение до снятия с учета по медицинским показаниям, изучает эффективность диспансеризации и лечения;

• проводит санитарно-просветительную работу среди населения по своей специальности;

• систематически повышает свою квалификацию, участвует в работе по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала по своей специальности.

Врач-специалист работает в тесном контакте с другими врача-ми детской городской поликлиники (отделения), участвует в оздоровлении детей и подростков в образовательных учреждениях. Специализированная помощь детской поликлиники может усиливаться приемами специалистов по вопросам репродуктивного здоровья (детская гинекология, андрология, консультирование по профилак-тике ИПППП, нежелательной беременности), психического здоро-вья и др.

По достижении 18-летнего возраста подростков и медицинскую документацию на них передают в ЛПУ общей сети. Для этого создают специальную медицинскую комиссию, которую ежегодно утверждают совместным приказом главных врачей поликлиник для взрослых и детей.

Особенности статистического анализа деятельности детских поликлиник

В работе детских поликлиник, наряду с общими для всех амбулаторно-поликлинических учреждений формами первичной учетной медицинской документации, используют и специальные формы:

• историю развития ребенка (ф. 112/у);

• карту профилактических прививок (ф. 063/у);

• журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у);

• медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, средне-го (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (ф. 026/у-2000);

• санаторно-курортную карту для детей (ф. 076/у-04) и др.

С 2007 г. в соответствии с Приказом МЗиСР № 102 на каждом врачебном участке должен заполняться «Паспорт врачебного участка (педиатрического)» ф. 030/у-пед.

Паспорт предназначен для получения информации о прикре-пленном детском населении, половозрастном и социальном соста-ве детей, структуре заболеваемости, наличии детей, имеющих право на получение набора социальных услуг, а также для учета обеспе-чения их необходимой бесплатной медицинской помощью, восста-новительным лечением, комплексной реабилитацией, в том числе на санаторно-курортном этапе. Паспорт дает возможность прово-дить анализ обоснованности медицинских назначений, проведения лечебно-профилактических мероприятий, качества оказания медицинской помощи. Наличие в паспорте сведений о детях, находящихся в трудной жизненной ситуации (дети из групп социального риска, дети-инвалиды, дети, оставшиеся без попечения родителей и др.), позволяет своевременно проводить медико-социальные меро-приятия, в том числе с привлечением правоохранительных органов и органов социальной защиты населения. Включение в Паспорт та-блицы по юношам допризывного возраста дает возможность оценить лечебно-оздоровительные мероприятия по их подготовке к военной службе. Анализ данных паспорта позволяет планировать работу на врачебном (педиатрическом) участке и оценивать эффективность работы врача-педиатра участкового. Паспорт ведут на основании «Истории развития ребенка» (ф. 112/у) и других утвержденных форм медицинской документации. На основании данных паспорта врач-педиатр участковый планирует ежемесячную, квартальную и годо-вую работу на врачебном участке и готовит пояснительную записку к отчету о проделанной работе.

Статистические показатели, характеризующие медицинскую де-ятельность детских поликлиник, объединяют в следующие группы:

• заболеваемость детского населения¹;

• показатели профилактической работы;

• диспансеризация детского населения;

• объемы амбулаторно-поликлинической помощи;

• нагрузка персонала.

Показатели профилактической работы. Профилактическая работа является ведущим направлением в деятельности детских поли-клиник. Основным методом реализации этого направления является диспансеризация. К этой группе показателей относятся:

• общий показатель диспансеризации детского населения;

• полнота охвата детей, состоящих под диспансерным наблю-дением, лечебно-профилактической помощью;

• полнота охвата больных детей диспансерным наблюдением;

• эффективность диспансеризации детского населения;

• охват патронажем детей 1-го года жизни;

• удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании, от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка;

• полнота охвата детей периодическими медицинскими осмотрами;

• полнота охвата детей профилактическими прививками;

• структура детей по группам здоровья.

Общий показатель диспансеризации детского населения характеризует охват динамическим наблюдением здоровых и больных детей. Рассчитывают по формуле:

Общий		Общее число больных и здоровых детей в возрасте
			0–17 лет включительно, находящихся под
показатель
		диспансерным наблюдением, на конец отчетного
диспансеризации
			периода
детского
	=			×1000
населения
			Среднегодовая численность детского населения

Значение показателя должно приближаться к 1000‰.

Показатель полноты охвата детей, состоящих под диспансерным наблюдением, лечебно-профилактической помощью уточняет общий показатель диспансеризации и характеризует уровень обеспече-ния детей отдельными видами помощи (стационарной, санаторно-курортной, противорецидивным лечением и др.). Рассчитывают по формуле:

		Число детей, состоящих под диспансерным
		наблюдением, получивших различные виды
*Полнота охвата		помощи (стационарную, санаторно-курортную,
детей, состоящих	противорецидивное лечение), на конец отчетного
под диспансерным		периода
наблюдением, =			×100
лечебно-	Общее число детей, состоящих под диспансерным
профилактической	наблюдением и нуждающихся в различных видах
помощью		помощи (стационарной, санаторно-курортной,
	противорецидивном лечении), на конец отчетного
		периода

*Примечание: показатель рассчитывается в целом и по отдельным видам помощи.

Рекомендуемое значение этого показателя не менее 70%.

Показатель полноты охвата больных детей диспансерным наблюдением дополняет общий показатель диспансеризации и характе-ризует уровень и качество динамического наблюдения больных де-тей. Рассчитывают как по всем, так и по отдельным заболеваниям по формуле:

Показатель эффективности диспансеризации детского населения также дополняет общий показатель диспансеризации и используется для анализа качества проводимой детскими поликлиниками и кон-сультациями диспансерной работы. Рассчитывают по формуле:

		Число больных детей, состоящих под диспансерным
			наблюдением с выздоровлением (улучшением
*Эффективность		состояния, ухудшением, без изменения) на конец
диспансеризации			отчетного периода
детского	=			×100
населения			Общее число больных детей, состоящих под
		диспансерным наблюдением, на конец отчетного
			периода

*Примечание: показатель может рассчитываться по отдельным нозологическим формам.

Значения этого показателя в среднем по Российской Федерации: с выздоровлением – не менее 10%; с улучшением состояния – не менее 30%.

Показатель охвата патронажем детей первого года жизни характеризует соблюдение стандартов систематического врачебного наблю-дения детей данной возрастной группы. Рассчитывают по формуле:

	Количество фактических врачебных патронажей
Охват патронажем		к детям первого года жизни
детей первого года =			×100
жизни		Количество плановых врачебных патронажей
		к детям первого года жизни

Оптимальное значение показателя 100%.

Показатели удельного веса детей, находящихся на грудном вскарм-ливании от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка характери-

зуют охват детей первого года жизни естественным вскармливанием. Эти показатели рассчитывают как процентное отношение числа де-тей, находящихся исключительно на грудном вскармливании от 0 до 3; от 3 до 6; от 6 до 12 мес к общему числу детей, достигших 1 года:

Число детей,			Число детей, находящихся исключительно на
находящихся
		грудном вскармливании к 3, 6, 12 месяцам жизни
на грудном
			ребенка
вскармливании от 0
	=
до 3 мес. (от 3 до 6;
			Общее число детей, достигших 1 года к концу
от 6 до 12 мес.) жизни
			отчетного периода
ребенка

. Показатель полноты охвата детей периодическими медицинскими осмотрами характеризует работу детских поликлиник и консультаций по контролю за состоянием здоровья организованного детского на-селения. Рассчитывают по формуле:

*Полнота		Число детей, охваченных периодическими
охвата детей		медицинскими осмотрами
периодическими =			×100
медицинскими	Общее число детей, подлежащих периодическим
осмотрами		медицинским осмотрам

*Примечание: показатель может рассчитываться по отдельным декретированным возрастным группам.

Значение этого показателя должно приближаться к 95%, для де-тей первого года жизни – к 100%.

Показатель полноты охвата детей профилактическими прививками характеризует работу детских поликлиник и консультаций по им-мунизации детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок. Рассчитывают по формуле:

*Полнота охвата детей	Число привитых детей
профилактическими =		×100
прививками	Общее число детей, подлежащих
	иммунизации

*Примечание: показатель может рассчитываться по каждому виду профилактических приви-вок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок.

Значение показателя должно приближаться к 100%.

Показатель структуры детей по группам здоровья позволяет комплексно оценить здоровье детского населения. Рассчитывают по формуле:

Структура детей по		Число детей I (II, III) группы здоровья
	=		×100
группам здоровья
		Среднегодовая численность детского населения

Показатель можно рассчитывать по отдельным возрастным группам. По итогам Всероссийской диспансеризации 32,1% детей признаны здоровыми (I группа здоровья); 51,7% имеют функциональные отклонения (II группа здоровья); 16,2% имеют хронические заболевания (III–IV–V группы здоровья).