otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

жалоб ребѐнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей – пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит – на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) – по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ.

2.Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза.

3.В общем анализе крови и мочи – отклонений нет, в биохимии крови – верхние границы нормы щелочной фосфатазы и билирубина.

4.В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учѐтом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты

ипрокинетики.

5.Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: врачоториноларинголог и врач-стоматолог детский проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 98 [K001924]

1. Ребѐнка в 6 месяцев в поликлинике осматривает только врач-педиатр участковый.

Необходимо проведение общего анализа крови и общего анализа мочи. Инструментальные исследования не показаны.

При необходимости, определяемой врачом-педиатром участковым, возможен консультативный осмотр врачом-неврологом и врачом-детским хирургом.

2. В 6 месяцев необходимо продолжить вакцинацию ребѐнка.

При отсутствии противопоказаний проводится третья вакцинация АКДС, третья вакцинация против гепатита B, третья вакцинация против полиомиелита и третья вакцинация против гемофильной инфекции группам риска.

3.Долженствующая масса ребѐнка в 6 месяцев - 8200-8400 гр.

4.1. Объѐм суточного кормления – 1000 мл.

2. Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.

91

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

3. Объѐм разового кормления – 200 мл.

5. Меню на один день:

Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребѐнка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами.

Введение прикорма связано с необходимостью:

-обеспечить возросшие потребности ребѐнка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объѐмов питания;

-адаптировать ребѐнка к разнообразной по составу пище путѐм развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 99 [K001925]

1. Мд в 1 мес. = 3400 + 600 = 4000 гр. (прибавка за первый месяц - 600 гр.);

Мд в 2 мес. = 3400 + 600 +800 = 4800 гр. (прибавка за второй месяц, в среднем, -

800 гр.).

Таким образом, на момент осмотра ребѐнка в возрасте 1 месяца фактическая масса

92

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

тела соответствует долженствующей.

Ожидаемая масса тела ребѐнка при следующем профилактическом осмотре врачом-педиатром участковым в 2 месяца должна составлять, в среднем, - 4800 гр., с учѐтом прибавки в массе – в среднем, 800 гр.

2. Суточный объѐм пищи рассчитывается, исходя из потребности ребѐнка в энергии и содержания калорий в продуктах питания.

Метод удобен для расчѐта объѐма питания в первые 6 месяцев жизни, когда ребѐнок получает грудное молоко.

Потребность в энергии (ккал) в 1 месяц - 115 ккал на 1 кг массы тела.

В сутки ребѐнок должен получить 115 ккал × 4 кг = 460 ккал.

Зная, что 1 литр получаемого грудного молока в среднем содержит 750 ккал, можно рассчитать, сколько ребѐнок должен получить питания в сутки.

Составляем пропорцию: 1000 мл –750 ккал х мл – 460 ккал

х = 1000 × 460 / 750 = 613 мл.

Таким образом, необходимое количество молока в сутки для ребѐнка 1 месяца с учѐтом потребности в калориях, составляет 613 мл.

Дополнительными методами определения суточного объѐма пищи являются белковый и объѐмный методы.

3. До 1 месяца режим кормления ребѐнка - по требованию.

С 1 месяца до 5 месяцев рекомендуется кормление 6 раз через 3,5 часа с 6 часовым ночным перерывом.

С 5 месяцев до 12 месяцев - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.

4. С 5 мес. – овощное пюре в 14.00 (начинаем с кабачкового, капуста брокколи, цветная капуста).

С 5,5 мес. – фруктовое пюре в 10.00.

С 6 месяцев:

10% молочная каша (начинаем с безглютеновых – рисовой, гречневой, кукурузной) в 10.00 (с 9 мес. – глютенсодержащие каши – пшеничная, овсяная);

фруктовые соки в 14.00, начинаем с монокомпонентных осветлѐнных;

мясное пюре в 14.00 (мясо кролика, говядина, телятина, нежирная свинина).

93

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

С6,5 мес. – детский творожок в 18.00.

С7 мес. – желток в 14.00.

С8 месяцев:

кисломолочный продукт в 18.00,

детское печенье в 18.00,

рыбное пюре в 14.00 (вместо мясного пюре) различные сорта морской рыбы – треску, камбалу, хек, лосось, минтай; из жирных сортов допускается использование лосося и форели.

С 10 месяцев вместо мясного пюре можно рекомендовать паровые котлеты.

5. Для профилактики гипогалактии необходимо выполнять следующие правила кормления:

-кормить малыша в тихом, спокойном, удобном месте. Внешние раздражители - телевизор, яркий свет, посторонние рядом, - всѐ это отвлекает от общения с ребѐнком;

-прикладывать малыша в периоды недостатка молока к груди ещѐ чаще, чем

раньше;

-не ограничивать время пребывания малыша у груди;

-ребѐнок не должен сосать ничего, кроме груди - ни бутылку, ни пустышку;

-не допаивать ребѐнка водой и чаями;

-очень важно, чтобы ребѐнок правильно захватывал грудь. Он должен захватывать не только сосок, но и весь околососковый кружок;

-непосредственно перед кормлением пить горячий свежезаваренный зелѐный чай с молоком, любой гипоаллергенный сок, кисломолочные напитки.

Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин.

После кормления, грудь обмыть водой с температурой 44-45 °С, разминать еѐ круговыми движениями от центра к периферии и сверху вниз.

Эта процедура должна проводиться не менее 4 раз в день по 10 минут.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K001926]

1. Железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести.

Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск.

94

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

2. Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки.

Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле:

3. Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком.

Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащѐнной железом и другими минералами.

Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре, а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре.

4. Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме per os.

Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов.

Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml

D.t.d. № 1.

S: По 7 капель на приѐм внутрь 2 раза в день между кормлениями.

Курс лечения - 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови.

При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели.

При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной.

95

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Дальнейший курс терапии - 3 месяца.

5. V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K001927]

1. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН I.

Предполагаемый диагноз выставлен на основании характерных клинических данных:

-жалоб на повышение температуры тела до 39°С, появление сухого, навязчивого кашля, головной боли, боли в мышцах, отсутствие аппетита;

-данных анамнеза: за последние 6 месяцев посещения детского сада часто болеет острыми респираторными инфекциями (1 раз в месяц), из них дважды бронхит. В лечении применялись антибиотики;

-данных общего осмотра: фебрильная лихорадка, сероватый колорит кожного покрова с умеренным периоральным цианозом, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, тахипноэ с ЧД – 36 в минуту.

-физикальных данных: укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, выслушивание при аускультатации резко ослабленного дыхания справа в подлопаточной области и крепитирующих хрипов.

2. Необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной полости в прямой и боковой проекции, а также лабораторное исследование - общий анализ крови.

Следует ожидать наличие участков затемнения в проекции поражѐнных участков правого лѐгкого на рентгенограмме органов грудной полости.

В общем анализе крови следует ожидать ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможно снижение уровня гемоглобина.

3. Необходимо зафиксировать данные ребѐнка в журнале приѐма больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) детской поликлиники; заполнить медицинскую карту стационарного больного (форма 003-у); лист врачебных назначений.

Медицинская сестра педиатрического участка получает медикаменты у главной медицинской сестры согласно листу врачебных назначений и выдает их под расписку родителям ребѐнка, выполняет назначения врача-педиатра участкового.

Врач-педиатр участковый ежедневно проводит осмотр пациента на дому до выздоровления. Затем оформляется статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у) и листок учѐта движения больных и коечного фонда стационара (форма

007-у).

4. 1. Постельный режим на период фебрильной лихорадки и выраженной интоксикации. Далее домашний режим по возрастной схеме до выздоровления.

96

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

2.Питьевой режим – обильное тѐплое питьѐ.

3.Диета возрастная.

4.Жаропонижающий препарат при повышении температуры тела выше 38,5 °С

Возможно назначение Парацетамола в форме таблеток или суппозиториев. В качестве альтернативного жаропонижающего средства возможно назначение Ибупрофена.

5. Этиотропное антибактериальное лечение: учитывая характеристики возбудителя внебольничной неосложненной пневмонии, следует назначить препарат из группы β лактамов Амоксициллин, также необходимо учесть данные анамнеза ребѐнка – использование ранее в лечении ОРИ антибиотиков, и назначить защищѐнную форму Амоксициллина.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 102 [K001928]

1. Диагноз «реакция на прививку АКДС: гипертермический синдром, инфильтрат средней трети правого бедра».

Поствакцинальная реакция отражает нормальное течение вакцинального процесса, не угрожает жизни и здоровью, не оставляет последствий.

Возникает в течение первых двух суток после вакцинации.

Может быть местной и общей.

Проявления общей реакции на вакцину: температура тела до 39 °С; местная реакция: гиперемия диаметром до 8 см, инфильтрат диаметром до 5 см.

2. Ибупрофен 8-10 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повышения температуры тела выше 38,5°С. Возможно назначение Парацетамола в дозе 15 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повторного повышения температуры тела выше 38,5°С. Максимальная суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг массы тела.

Наблюдение участковой медицинской сестрой в течение 2 суток.

3. Поствакцинальное осложнение – это симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения техники вакцинации, введения некачественной вакцины или индивидуальных особенностей организма ребѐнка.

Требуют лечебных мероприятий и расследования причин.

Местные осложнения – гиперемия более 8 см в диаметре, инфильтрат более 5 см в диаметре, абсцесс, флегмона.

Общие – общие чрезмерные реакции – температура более 39,5°С; неврологические осложнения – пронзительный мозговой крик в течение нескольких часов, афебрильные судороги; энцефалит; аллергические осложнения – крапивница, отѐк Квинке, анафилактический шок.

4. Сроки вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и

97

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

пневмококковой инфекции соблюдены.

5. В данной ситуации подача экстренного извещения не требуется.

Экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора подаѐтся в случае возникновения осложнения при проведении любой вакцинации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K001941]

1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность».

Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале.

Рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога.

2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребѐнка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объѐм суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащѐнную бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм.

Объѐм суточного кормления – 1000 мл.

Режим кормления – 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.

98

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Объѐм разового кормления – 200 мл.

3. 6.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл.

10.00 – 10 % безмолочная каша – 150 мл;

сливовое пюре – 50 мл, молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл.

14.00 – кабачковое пюре – 120 мл;

паровая котлета – 30 г;

желток 1/2 шт.;

персиковый сок – 50 мл;

молочная смесь адаптированная формула 2 – 50 мл.

18.00 – смесь кисломолочная – 165 мл,

детское печенье – 5 г,

детский творожок – 30 г,

молочная смесь адаптированная формула 2 – 35 мл.

22.00 – молочная смесь адаптированная формула 2 – 200 мл. 4. Рост детей первых 6 мес. (см):

Рост при рождении + 3n, где n – число месяцев жизни.

Рост детей 7-12 мес. жизни (см):

64 + n, где n – число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см)

Масса тела детей первого года жизни:

8200 (8400) – масса тела ребѐнка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г,

то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n,

для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n – возраст в месяцах.

Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. – 1000 г, в 7-12 мес. –1500 г.

5. До – влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда.

Др – открывает, закрывает, вынимает, вкладывает.

Ра – подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых ещѐ не было в его

лепете.

Рп – знает название частей тела, даѐт предмет по просьбе.

99

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Н – закрепляются умения 9 месяца: пьѐт из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K002264]

1.Железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести.

2.Диагноз «железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребѐнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до

95 г/л.

3.Определение:

концентрации сывороточного железа – СЖ;

общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС;

коэффициента насыщения трансферрина железом – НТЖ;

концентрации сывороточного ферритина – СФ.

4.Мясо, рыбу, творог, овощи, промышленно приготовленные каши, обогащѐнные

железом.

5.5 мг/кг в течение не менее 3 мес.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K002296]

1. Основной диагноз: анемия, железодефицитная, легкая.

Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар

2. Анемия: из анамнеза - наличие анемии во время беременности, токсикоз, роды недоношенным ребенком, жалобы на снижение аппетита, объективных данных – бледность кожи, короткий систолический шум на верхушке, в анализе крови Hb ниже 110 г/л, низкий цветовой показатель.

Рахит: особенности остеогенеза у недоношенных детей, податливость краев большого родничка, краниотабес плоских костей, гипотония мышц живота, увеличение размеров печени

3. Физическое развитие нормальное при средней длине тела.

НПР 1 группа, нормальное развитие.

Резистентность хорошая.

100