Кардиология / Ситуационная задача 2 НК

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем, ребенок был госпитализирован в стационар.

Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии развивалась соответственно возрасту. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с максимумом в III—IV межреберье слева от грудины. При проведении эхокардиографии диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально.

При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, пастозность лица, вялая, отмечается одышка в покое до 30 в минуту. В легких влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации выслушивается диастолический шум вдоль левого края грудины с максимумом во II-м межреберье слева от грудины. Также выслушивается систолический шум с максимумом в III-IV межреберье слева от грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в минуту, АД - 115/40 мм.рт.ст., Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. При пальпации печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Общий анализ крови: гемоглобин - 93 г/л, эритроциты - 4,0х10¹²/л, лейкоциты -13,0х10⁹/л, п/я - 7%, с/я - 50%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 37%, моноциты - 3%, СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, удельный вес - 1018, белок, сахар – отрицательный, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки систолической перегрузки левого желудочка.

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Инфекционный эндокардит тяжелой степени, возвратный, с преимущественным поражением сократительной способности сердца, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана

Сердечная недостаточность 2 Б степени, преимущественно правожелудочковая, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки. Поражение аортального клапана, острое течение. Анемия легкой степени тяжести

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Жалоб на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит

Анамнеза: данные жалобы появились после удаления кареозного зуба 4 недели назад, самолечение жаропонижающими, лихорадка, слабость сохранялись.

Данных объективного осмотра: признаки правожелудочковой СН: очень бледная, пастозность лица, вялая, отмечается одышка в покое до 30 в минуту, в легких влажные хрипы в нижних отделах. Расширение границ сердца влево (кардиомегалия)- при пальпации верхушечный толчок на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, левая граница сердца при перкуссии- на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации выслушивается диастолический шум вдоль левого края грудины с максимумом во II-м межреберье слева от грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в минуту. Гепатомегалия.

На ЭКГ- признаки систолической перегрузки левого желудочка. Признаки воспалительной реакции: лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Вторичный- развился на фоне имеющегося дефекта межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки выставлен в возрасте 1 месяц был выслушан систолический шум с максимумом в III—IV межреберье слева от грудины. При проведении эхокардиографии диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В настоящий момент: выслушивается систолический шум с максимумом в III-IV межреберье слева от грудины.

Анемия легкой степени тяжести, гипохромная

3

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a2-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК).

1)исследование биохимических и иммунных маркеров миокардиального повреждения- исследование тропонина и его изоферментов в острый период считают высоко информативным I (ТнI, референсные величины 0-1нг/мл) и тропонин Т (ТнТ, референсные величины 0-0,1нг/мл). При отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней ТнI или ТнТ в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза. определение тропонинов I и Т при этих состояниях характеризует наличие провоспалительного цитокининдуцированного повреждения и энергетический дефицит.

2)исследование активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатинфосфокиназы (КФК) с отдельным исследованием сердечной фракции - Повышение активности сердечных изоферментов КФК-МВ (4-6% от уровня КФК, или менее 5мкг/л), ЛДГ1 (от 14-26% от общей активности ЛДГ) и ЛДГ2 (от 29-39% от общей активности ЛДГ) 

3)Проведение серологического обследования, молекулярно-биологического исследования (ПЦР) позволяют с той или иной степенью точности установить бактериальную или вирусную этиологию общего инфекционного процесса

4)выявление хронического очага инфекции, дополнительно проводятся исследования антистрептолизина-О (АСЛО), посевы из носоглотки и кишечника с идентификацией флоры и определением ее чувствительности к антимикробным препаратам

5)рентгенографии органов грудной клетки определяется увеличение размеров сердца (с увеличением кардиоторакального индекса (КТИ) > 0,5, при кардиомегалии - > 0,6-0,7). Характерно изменение конфигурации сердца со сглаженностью контуров и развитием сферичности («шарообразности»), могут определяться признаки венозного застоя в легких, умеренный плевральный выпот

6)проведение Холтеровского мониторирования снижение вольтажа зубцов QRS; выраженность признаков перегрузки (гипертрофии) левых отделов сердца вариабельна; признаки перегрузки обоих предсердий и правого желудочка сердца; отмечаются преходящие нестойкие неспецифические изменения реполяризации в виде депрессии сегмента ST, при сочетании с перикардитом - в виде подъема сегмента ST более чем в 3-х отведениях, а также уменьшение амплитуды, изоэлектричность, инверсия зубца T. Псевдоинфарктные изменения и выраженные признаки субэндокардиальной ишемии могут быть признаками коронариита. У 60% детей регистрируются нарушения ритма в виде экстрасистолии, реже - пароксизмальной тахикардии, трепетания предсердий. Появление экстрасистолии высоких градаций, желудочковых аритмий, аллоритмий при выраженной дисфункции миокарда прогностически неблагоприятно, иногда аритмия может быть единственным проявлением миокардита. Патологические изменения ЭКГ в остром периоде быстро изменяются, часто сочетаются, при благоприятном течении могут полностью нивелироваться.

7)проведение эхокардиографии с допплерографией для выявления дилатации полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, локальных гипокинезов, признаков отека миокарда при остром миокардите Обратимая концентрическая гипертрофия ЛЖ с нарушением его локальной сократимости вследствие интерстициального отека наблюдается у 15% больных, чаще при фульминантной форме. и регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне адекватной кортикостероидной терапии.

4

Представьте тактику ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью.

1)Оксигенотерапия

Придать больному возвышенное положение — полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха. Постельный режим.

2)При невыраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык 1/8—1 таблетку в зависимости от возраста, ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл на год жизни, можно использовать дротаверин, ксантинола никотинат).

3)Мочегонные средства: фуросемид 1% раствор в разовой дозе 1—2 мг/кг массы тела.

4)Кардиотрофические препараты рибоксин, элькар,

5)Инотропная поддержка (сердечные гликозиды) в фазу насыщения Дигоксин 0,02-0,04 мг/кг, в фазу поддерживающей перапии 1/5-1/7 от дозы насыщения

5

Составьте план лечения данному пациенту, обоснуйте свой выбор.

Стационарная фаза:

Режим постельный, диета № 10

Полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли

Питьевой режим рекомендуется контролировать диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл, меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни

Этиотропное лечение: цефалоспорины 3 поколения (min 2 препарата широкого спектра действия) курс 4 недели.

Лечение анемии- Феррум Лек 5 мг/кг/сут, курс 6 месяцев

В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (найз, бруфен, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0,5 мг/кг. Антикоагулянты – гепарин.

Препараты с иммуномодулирующим, противовирусным действием: циклоферон в дозе 1-2мл 12,5% раствора в/м через день, курсом 5 инъекций, далее через 2 дня, курсом 5 инъекций или внутрь по 1-2 табл. 1 раз в сутки в течение 1 месяца.

Санация очагов инфекции.

Лечение сердечной недостаточности (дигоксин, капотен, лазикс).