Кардиология / Ситуационная задача 1 НРС

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение больницы с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, тахикардию, акроцианоз.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Рос и развивался соответственно возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ. Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней в виде насморка и кашля, повышения температуры тела до субфебрильных цифр.

Через две недели у него появилась вялость, слабость, которые стали быстро нарастать в течение суток. После осмотра участковым врачом ребенок в тяжелом состоянии был госпитализирован в стационар.

При поступлении в больницу состояние ребенка расценено как тяжелое. Выражены вялость, адинамия. Кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы, ЧД до 40 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от левой срединной линии. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС не поддается подсчету. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится мало, стул оформлен.

Общий анализ крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты 4,0x10¹²/л, лейкоциты – 13,0x10⁹/л, п/я -1%, с/я - 34%, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, моноциты - 3%, лимфоциты - 60%, СОЭ - 12 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция мочи - кислая, удельный вес - 1017, белок, глюкоза - отрицательные, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты – 0-1 в п/зрения.

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Неревматический кардит, предположительно вирусной этиологии, Анемия легкой степени

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Неревматический кардит (острый т. к. длительность до 2 мес), предположительно вирусной этиологии (исключен врожденный кардит т. к. возраст, развивался до 1г2мес хорошо. Приобретенный: перенес ОРВИ, после чего клиника), с пре­имущественным поражением миокарда, острое течение, НК IIБ ст (застой по малому и большому кругу). Анемия легкой степени (3,5-3,0, Гем- 90-110).

3

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Посев крови, вирусологические серологические им-ния: АГ при ПЦР из кала смывы из носоглотки, перикардиальной жидкости, БАК(КФК,ЛДГ, тропонин I), ЭКГ, ЭхоКГ, радионуклиидное (мечен L-циты), биопсия, рентген: позволяет оценить степень увеличения сердца, особенности сосудистого рисунка легких. Кровь: признаки воспаления, обнаружение антикардиальных АТ, повышение ур-ня кардиоспецифических фракций креатинфосфокиназы.

4

Представьте тактику ведения пациентов с пароксизмальной тахикардией.

Клиническая оценка. Этот этап включает анализ ЭКГ в 12 отведениях и оценку состояния гемодинамики. ЭКГ важно оценивать именно в 12 отведениях, так как изучение какого-то одного отведения может создать ложное впечатление «узкой» тахикардии при наличии ЖТ, и привести к неправильному лечению. Вторая причина — в 12 отведениях более четко видна изолиния и зубец Р, что помогает установить источник аритмии (например, при трепетании предсердий предсердные волны F могут быть видны не во всех отведениях).

 Определение механизма тахикардии. Современный подход к СВТ предполагает попытку выявления электрофизиологической природы тахикардии, особенно важна дифференциация предсердной тахикардии от атриовентрикулярной.

5

Составьте план лечения данному пациенту, обоснуйте свой выбор.

12кг. Необходимо симптоматическое, воздействие не иммунную реактивность, ликвидация сердечно-сосудистой недостаточности. При острых кардитах на 2-4 нед ограничивают двигательную активность ребенка (постельный режим)

Лечение: охранительный режим, диета №10(сниж соли, жидкость выпитая должна превышпть на 200-300 мл суточный диурез, жира, вводят повышенное содержание калия ) - НПВС (ибупрофен-5-10мг/кг, индометацин-5-10 мг/кг, диклофенак-0.05г/сут), - преднизолон (только при острых) 0.5мг/кг- Знед-1мес, интерферон, панангин1драж,1амп, рибокс,кокарбоксилаза-0.025-0.05/сут, АТФ-0,5мл 1%в/м, ВитВб, Е(100-300мг), сердечные гликозиды (дигоксин доза насыщения - 0.05-0,08 мг/кг или 0,2-0,3мл, поддерживающая - 1/3-1/4). L-карнитин, фолиев к-та, курантил-2-5мг/кг, калия и магния аспарагинат, препараты кальция. Верошпирон 1-3,3 мг/кг в1-4 приема, через 5 дней коретировка дозы, при необходимости повысить в3раза. (таб-25 мг, кап -50/100мг)