Офтальм история болезни НОРМА

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Кафедра глазных болезней

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

Преподаватель: ассистент кафедры, к.м.н. ХХХ

Куратор:

студент Х группы ХХХ

Москва

2017 год

ФИО пациента: XXX.

Дата рождения: 20.03.1996

Жалобы на момент курации: жалоб нет.

Анамнез заболевания: -

Анамнез жизни: перенесенные (сопутствующие) заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность по заболеваниям глаз – отрицает.

Status oculorum:

1. Острота зрения Visus OD = 1,0

OS = 1,0

2. Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом – поля зрения пациента нормальные.

3. Определение цветоощущения по таблицам Рабкина: нарушения цветового зрения отсутствуют (нормальная трихромазия).

4. Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами – характер зрения бинокулярный.

5. Определение расстояния между центрами зрачков – 60 мм.

6. Определение положения ближайшей точки ясного зрения:

OD = 14 см, OS = 14 см.

OU – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное, ткани в норме. Веки полностью смыкаются. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Обращение слезных точек в слезное озеро не нарушено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен 0.

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр 4 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, поверхность плоская; ход сосудов не изменен, соотношение калибра артерий и вен 2:3, в макулярной зоне и на периферии очаговых изменений нет.

7. Определение внутриглазного давления (пальпаторно): Тургор глазных яблок одинаков – ВГД пальпаторно нормальное.

Клинический диагноз OU: функциональных и органических поражений структур глаз не выявлено, пациент полностью здоров.