АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА Офтальм

ГОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра глазных болезней

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

Куратор:

20__

ФИО пациента

Дата рождения

Жалобы на момент курации

Анамнез заболевания

Анамнез жизни: перенесенные (сопутствующие) заболевания

Аллергоанамнез

Наследственность по заболеваниям глаз

Status oculorum

1. Острота зрения Visus OD =

OS =

2. Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом

3. Определение цветоощущения по таблицам Рабкина

4. Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами, 4-х точечный цветотест

5. Определение клинической рефракции субъективным способом

6. Определение расстояния между центрами зрачков

7. Определение положения ближайшей точки ясного зрения

OU (OD, OS) – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное, ткани не изменены. При смыкании веки плотно прилегают друг к другу. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро. При пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен ….

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка …… цвета, рисунок е четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр ….. мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OU (OD, OS) ДЗН бледно-розовый, границы четкие, поверхность плоская; ход сосудов не изменен, соотношение калибра артерий и вен 2:3, в макулярной зоне и на периферии очаговых изменений нет.

8. Определение внутриглазного давления (пальпаторно)

9. Определение ширины угла передней камеры по Вургафту

Клинический диагноз OU

Рекомендации по лечению и режиму