4)Переношенная беременность

Существует истинная переношенность , когда ребёнок полностью созрел , а организм мамы не обеспечивает его рождение в силу каких-то отклонений . Плацента начинает регрессировать.

И мнимая переношенность , когда ребёнку для созревания нужно 42 , а иногда и чуть больше недель. Признаки перезрелости у плода и изменения в плаценте при этом отсутствуют.

Симптомы истинной переношенной беременности, которые должен установить врач путём регулярного проведения КТГ , Доплерометрии , УЗИ:

1) отсутствие родовой деятельности после истечения предполагаемого срока родов

2) отсутствие нарастания массы тела беременной

3) уменьшение окружности живота на 5-10 см вследствие рассасывания околоплодных вод

4) крупные размеры плода

5) уплотнение костей черепа плода

6) изменения сердечной деятельности плода (состояние хронической гипоксии . Ребёнок становится непривычно очень активен или наоборот мама чувствует редкие и вялые шевеления)

7) При амниоскопии находят примесь мекония в околоплодных водах.

8) При исследовании околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, обнаруживают снижение концентрации глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2-0,5 г/л).

9)Содержание в моче эстриола снижено.

10)При цитологическом исследовании влагалищного мазка определяются большое количество промежуточных клеток и отсутствие ороговевающих клеток.

Плод при истинном перенашивании находится в угрожаемом состоянии из-за внутриутробной гипоксии.

Признаки переношенности у новорождённого:

Детки истинно переношенной беременности рождаются худые, с сухой, сморщенной, шелушавой кожей, без слоя плодной смазки , покрывающей обычно кожу доношенного новорожденного.

Они имеют более длинные ногти и волосы, у них открыты глаза и они более активны.

Новорожденные, которые дольше пребывали в неблагоприятной внутренней среде, имеют желтоватую кожу и наиболее подвергнуты опасности во время родов .

Мнимая переношенность:

Самочувствие мамы хорошее

артериальное давление крови в норме

анализы крови и мочи в норме

хорошая работа почек и выделительной системы

нет отеков и застоя жидкости в организме.

При проведении УЗИ все показатели развития плода соответствуют норме , нет признакоков старения плаценты и маловодия .

Доплерометрия . Маточно - плацентарное кровообращение так же должно быть в пределах нормы .

После 40 недель беременности очень важно часто 2-3 раза в неделю делать КТГ плода ( кардиотокография ).

Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем его состояния внутри матки.

Если показатели КТГ в порядке , то можно не опасаться за малыша и спокойно ждать начала родов .

Не торопитесь заранее лечь в роддом при нормально протекающей беременности. Иначе, малыша вынудят (стимулируют) родиться тогда, когда решит доктор, а не тогда когда будет нужно ребенку! Да и вам, устоять перед «настоятельными рекомендациями» будет сложно.

Ещё очень важно контролировать состояние шейки матки перед родами.

Степень зрелости шейки матки перед родами это важнейший момент готовности к родам вообще, так как незрелая и не готовая шейка, даже при полной готовности ребенка к родам или не позволяет родам начаться естественно , или они все таки начинаются, но не могут идти по естественному сценарию.

6)Ушейте разрыв промежности I степени. Разрыв промежности I степени включает повреждение задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности; мышцы промежности при этом остаются неповрежденными. Осушив марлевым тупфером рану, производят ее осмотр с целью оценки топографии разрыва. Размозженные участки краев раны иссекают. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами. Первый шов накладывается на верхний угол раны, каждый последующий шов — отступая на 1 см от предыдущего. Вкол и выкол иглой производится на 0,5—1 см от края раны. До ушивания стенки влагалища рана имеет форму ромба, после ее восстановления разрыв представляется в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна из них идет вдоль влагалища, другая — от задней спайки по направлению к анальному отверстию. Отдельными кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки задней стенки влагалища. После этого приступают к ушиванию кожи промежности. Края кожной раны соединяют отдельными шелковыми швами или металлическими скобками. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.

7)проведите осмотр родившегося последа. Визуально плацента похожа на округлую лепешку. В норме при доношенной беременности масса ее составляет 500-600 г, диаметр — около 15—18 см, толщина — около 3—5 см. Плацента имеет две поверхности — материнскую и плодовую. Плодовая поверхность покрыта гладкой блестящей водной оболочкой (амнионом), под которой к хориону проходят сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты . Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин (в которых располагаются кровеносные сосуды) — котиледоны. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. После полного рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты и плодных оболочек. Сначала осматривают материнскую поверхность. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно, долька за долькой, осматривают плаценту. Края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем для оценки плодных оболочек плаценту поворачивают плодовой поверхностью наружу. При выявлении дефекта дольки или части дольки, добавочной дольки (в данном случае по краю плаценты обнаруживаются оборванные сосуды) или задержке в полости матки оболочек срочно в условиях общей анестезии выполняют ручное обследование полости матки с удалением остатков плаценты, добавочной дольки или оболочек, оставшихся в полости матки. Данная операция показана даже в том случае, если кровотечение не наблюдается. После того как целость последа установлена, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Сведения о целости последа, учитывая особую важность этого вопроса, подписывает осмотревший послед врач.

8 )Навык: Измерьте большой таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок. Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Измерение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на твердой кушетке на спине со сведенными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Три поперечных размера большого таза измеряют в положении беременной или роженицы на спине, прямой размер - в положении на боку.

9/ Акушерское пособие включает пять моментов.

1-й момент - профилактика преждевременного разгибания головки, для того чтобы головка плода прошла через вульварное кольцо своим наименьшим размером (9,5 см) в согнутом положении. При прорезывании в таком положении происходит минимальное сдавление головки и растяжение промежности. Этот момент осуществляется ладонной поверхностью левой руки, находящейся на лонном сочленении, при этом согнутые ладонные поверхности пальцев располагаются на головке плашмя и бережно задерживают ее разгибание, не надавливая на головку. Головку сгибают до момента подхода подзатылочной ямки под лонное сочленение.

2-й момент - уменьшение напряжения промежности при прорезывании и рождении теменных бугров. Для этого «заимствуют» ткани из области половых губ и образуют складку кожи над ладьевидной ямкой промежности, низводя ткани к промежности и уменьшая ее напряжение, улучшая кровоснабжение тканей и тем самым снижая возможность их разрыва.

3-й момент - регулирование потуг. Когда головка плода вставляется теменными буграми в вульварное кольцо, возрастает опасность разрыва промежности и травмы головки при ее быстром продвижении, поэтому роженицу заставляют глубоко и часто дышать отрытым ртом, чтобы в нужный момент выключить или ослабить потуги.

4-й момент - бережное выведение головки из половой щели вне потуги. Правой рукой акушерка скользящими движениями, осторожно снимает ткани промежности с личика плода, а левой - медленно разгибает головку, поднимая ее кверху. При необходимости в этот момент роженице предлагают потужиться с достаточной силой, чтобы головка полностью родилась из половой щели.

5-й момент - освобождение плечиков и рождение туловища. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, для этого роженице предлагают потужиться. Если плечики не родились самостоятельно, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади, чтобы под лонное сочленение подошло переднее плечико. Затем левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода, поднимают ее вверх, а правой рукой выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. После рождения плечиков акушерка вводит указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода со стороны его спинки, приподнимает туловище плода кверху и далее оно без затруднения рождается полностью.

10) - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей – 28-29см; - Distantia spinarum - Расстояние между передними остями подвздошных костей - 25-26 см; - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31-32. - Наружняя конъюгата - Расстояние между серединой верхне-наружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему судят о размерах истинной

10 При разрывах промежно сти второй степени (рис. 90) необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего нахо дится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто до ходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достига ет мышц тазового дна (m. levator ani). В результате расхожде ния поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полос ти, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашива нию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов их зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глу бин с разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны кожи промежности

11Факторы перинатального риска: 1. Социально- биологические:

а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет;

б) возраст отца старше 40 лет;

в) профессиональные вредности: у матери или отца;

г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем;

д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы;

е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;

ж) экологическое неблагополучие района проживания.

2. Акушерско-гинекологический анамнез:а)число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза прерывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифилис, гонорея и др.).

3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза.

4. Осложнения беременности:а)рвота беременных; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес цитомегаловирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.

5. Состояние плода:а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь.

По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинатального риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увеличения количества одновременно действующих неблагоприятных факторов нарастает степень перинатального риска, т.е. утяжеляется течение беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность.

Группы перинатального риска:

1. Группа низкого риска. Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде новорожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не отмечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе.

2. Группа среднего риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного повышается при одновременном действии нескольких неблагоприятных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются различные соматические и неврологические расстройства, которые, однако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа беременных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беременности был благоприятным.

3. Группа высокого риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, резко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.