Показания к применению клинических рекомендаций

Показания к применению многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств складываются из существующей ортопедической ситуации и определяются суммой ортопедических осложнений ДЦП, подлежащих оперативной коррекции.

Ниже представлены наиболее часто требуемые элементы коррекции (и показания к ним), которые комбинируются при одном вмешательстве.

Тенотомия m.psoas, m.iliopsoas. Показания к удлинению m.psoas возникают, если существует сгибательная контрактура в тазобедренном суставе 20° и более при аналитическом исследовании, а также ограничение разгибания в тазобедренном суставе и избыточный наклон таза в опорную фазу шага. Тенотомия m.iliopsoas в области прикрепления к малому вертелу выполняется обычно в рамках реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе для ликвидации порочной сгибательной установки и улучшения условий для вправления головки бедра, снижения риска рецидивов у детей с крайне тяжелой задержкой двигательного развития (V уровень GMFCS), когда в сохранении функции подвздошной мышцы (сгибание в тазобедренном суставе в неопорную фазу шага) нет необходимости.

Аддуктотомия. Апоневротомия m.adductor longus (и в редких случаях – короткой приводящей мышцы) рекомендуется выполнять при отведении (тазобедренный и коленный суставы согнуты под углом 90°) менее 30°, перекрест ног при ходьбе также является частью показаний к данному вмешательству. Проксимальная апоневро-миотомияm.gracilis производится при угле отведения менее 30°(тазобедренный и коленный суставы полностью разогнуты), также перекрест ног при ходьбе является частью показаний. Кроме того, удлинение изящной мышцы выполняется при ее ретракции, которая обуславливает внутриротационную установку стопы в конце неопорной фазы шага. Наконец, при устранении избыточной антеверсии шейки бедра (деторсионной остеотомии) производится апоневро-миотомия изящной мышцы, чтобы избежать ее натяжения при маневре деторсии. Аддуктотомия обязательна при выполнении реконструктивных операций по поводу подвывихов и вывихов бедра.При наличии показаний рекомендуется выполнять аддуктотомию в рамках одного вмешательства.

Тенотомия m.rectus femoris. Проксимальная тенотомия выполняется, если ретракция m.rectus femoris обуславливает сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе 20° и более. Ранее данное вмешательство применялось для снижения негативных эффектов патологической активации данной порции четырехглавой мышцы в неопорную фазу шага. В настоящее время доказано явное преимущество выполнения дистальнойтенотомииm.rectusfemoris с пересадкой на m.gracilis или дистальный фрагмент сухожилия m.semitendinosus.Показания возникают при низком клиренсе шага (ребенок цепляет носком неопорной ноги пол), максимальном угле сгибания коленного сустава менее 64°, амплитуде движений в коленном суставе менее 53° и позднем развитии максимального угла сгибания в коленном суставе – более 80% цикла шага, продолжительной патологической ЭМГ-активности данной порции четырехглавой мышцы, скорости ходьбы менее 80см/с (stiff knee gait). Кроме того, важно исключить обусловленной данного патологического типа походки патологической активизацией m. vastus medialis и/или m. vastus lateralis. Вышеуказанные кинематические и электромиографическиепараметры могут определены только в лаборатории количественного анализа ходьбы, которая, черт знает по каким причинам, остается недоступной для детской ортопедии в нашей стране.

Удлинение сгибателей коленного сустава. Тенотомия полумембранозной мышцы выполняется изолированно, если подколенный угол менее 60° (более 30° по европейской системе), угол сгибания в коленном суставе менее 40° при первичном контакте в опорную фазу шага при полном разгибании в коленном суставе в середине опорной фазы. Удлинение полусухожильной и полуперепончатой мышц производится, если подколенный угол более 60° (менее 30° по европейской системе), угол сгибания в коленном суставе более 40° при первичном контакте в опорную фазу шага при полном разгибании в коленном суставе в середине опорной фазы.

Мобилизация и низведение надколенника часто выполняются в рамках коррекции сгибательной установки в коленном суставе. Показанием для данного элемента оперативного вмешательства является рентгенологический индекс Caton-Deschamps ≥ 1,2, клинический показатель – дефицит активного разгибания коленного сустава 10° и более.

Надмыщелковая остеотомия бедренной кости выполняется при дефиците пассивного разгибания коленного сустава 20° и более.

Деторсионная остеотомия бедренной кости. Внутриротационная установка бедра в опорную фазу шага более 10°, а также спонтанно в позиции стоя более 10°, амплитуда наружной ротации в тазобедренном суставе менее 10°, контакт коленных суставов при ходьбе, эстетические запросы (в подростковом возрасте).

Деторсионная остеотомия берцовых костей выполняется, если торсионная деформация располагается на уровне голени и обуславливает ориентацию стопы более 10° внутренней ротации или более 30° наружной ротации относительно вектора шага.

Апоневротомия икроножных мышц. При диплегии: угол тыльной флексии менее 5° при выпрямленном коленном суставе, при ходьбе первичный контакт стопы с поверхностью происходит передним отделом стопы. При гемиплегии – ограничение тыльной флексии при ходьбе, ребенок зацепляется носком в неопорную фазу шага, угол тыльной флексии более 0° при согнутом коленном суставе.

Удлинение ахиллова сухожилия. Наличие признаков ретракции m.soleus в результате чего даже при согнутом коленном суставе угол тыльной флексии негативен.

Пересадка передней большеберцовой мышцы. Гемитрансферт или пересадка всего сухожилия показаны при варусной деформации стопы, обусловленной избыточной патологической активностью данной мышцы (требуется подтверждение динамической ЭМГ в лаборатории количественного анализа ходьбы), при условии возможности пассивной коррекции варусно-супинационной деформации стопы. Данный элемент в редких случаях может сочетаться с укорочением кубовидной кости и капсулотомией таранно-ладьевидного сустава для коррекции фиксированной приводящей деформации переднего отдела стопы.

Пересадка задней большеберцовой мышцы применяется редко, в случаях доказанной (по результатам динамической ЭМГ) патологической активности данной мышцы на протяжении опорной и неопорной фазы шага, обуславливающей динамическую варусно-супинационную деформацию стопы и при отсутствии эквинусной установки стопы. Для исключения негативных последствий тотальной пересадки сухожилия задней большеберцовой мышцы применяется чаще ее гемитрансфер на сухожилие короткой малоберцовой мышцы. В редких случаях гемиплегии при сочетании избыточной патологической активности задней большеберцовой мышцы с фиксированной деформацией заднего отдела стопы пересадка сухожилия сочетается с корригирующей остеотомией пяточной кости.

Апоневротомии малоберцовых мышцпоказана при их ретракции или патологической активности (доказанной динамической ЭМГ) на протяжении всего цикла шага, обуславливающих вальгусно-пронационную установку стопы.

Подтаранный артроэрез по Grice показан при плоско-вальгусной деформации стопы, когда рентгенологически (при нагрузке) определяется вертикализация таранной кости, нарушается прохождение линии Meary-Tomeno (оси таранной и первой плюсневой костей несоосны), а угол таранной-пяточной дивергенции превышает 60°. Операция имеет целью стабилизировать взаимоотношения таранной и пяточной кости в правильной позиции для их последующего нормального развития, применяется у детей с возраста 4-5 лет, обеспечивает, в стратегическом плане, возможность отложить операции трехсуставного артродеза или корригирующей метатарзэктомии на более поздний возраст – ближе к завершению роста костей стопы. При присутствии латеральной девиации (редуцируемой) артроэрез сочетается с капсулорафией таранно-ладьевидного сустава и тенодезом задней большеберцовой мышцы (укорачиванием порции, фиксирующейся к ладьевидной кости).

Остеотомия пяточной кости по Evans (удлинение пяточной кости, удлинение латеральной колонны стопы) показана при латеральной девиации переднего отдела стопы, обусловленного относительным укорочением пяточной кости, когда нет выраженной вертикализации таранной кости. Операция также может применяться у детей с возраста 5 лет.

Остеотомия пяточной кости по Dwyer показана для коррекции варусной нередуцируемой деформации заднего отдела стопы (обусловленной собственно деформацией пяточной кости). Обязательно сочетается с сухожильно-мышечной пластикой для коррекции мышечного баланса.

Клиновидные остеотомии среднего отдела стопы (корригирующие метатарзэктомии и тарзэктомии) выполняются у подростков с целью окончательной коррекции (чаще при рецидивах) медиальных и латеральных фиксированных девиаций переднего отдела стопы, сочетающихся с супинационными или пронационными деформациями.

Коррекция hallux valgus показана при возникновении функциональных нарушений (болевой синдром, затруднения использования обуви, снижение рычага опоры переднего отдела стопы). При правильном перекате стопы (правильной последовательности контакта отделов стопы с поверхностью) в опорную фазу шага и у детей до завершения роста выполняются операции с сохранением функции плюсне-фалангового сустава (MacBride или подголовчатая клиновидная остеотомия с вмешательством на поперечной порции приводящей мышцы первого пальца). В случае рецидива деформаций с развитием артроза первого плюсне-фалангового сустава, у подростков после закрытия зоны роста основной фаланги и у взрослых при отсутствии правильной последовательности контакта стопы с поверхностью выполняется артродез плюсне-фалангового сустава.

Медиализирующие остеотомии пяточной кости имеют целью смещение кнутри бугристости пяточной кости, естественно, с местом прикрепления ахиллова сухожилия. Данный тип операции показан при изолированной вальгусной деформации заднего отдела стопы (без отводящей деформации переднего отдела), что встречается крайне редко у детей с ДЦП.

Трехсуставной артродез стопы позволяет корригировать одновременно деформации среднего и заднего отделов стопы в трех плоскостях. Выполняется у детей обычно после 12-13 лет, когда естественный рост костей стопы близок к завершению, и нет риска получить короткую стопу. Недостатком операции, как и других вмешательств, блокирующих подтаранный и/или шопаров сустав, является снижение возможностей адаптации стопы в опорную фазу шага к изменению направления вектора реакции опоры во фронтальной плоскости, что снижается способности ребенка к удержанию равновесия в одноопорную фазу шага. Такая операция используется при тяжелых формах ДЦП, когда нет правильной последовательности контакта отделов стопы с поверхностью, и ребенок сразу опирается на всю поверхность подошвы стопы.

Деротационно-варизирующие остеотомии бедренной кости выполняются при индексе Reimers более 40% и/или его прогрессировании 7% и более в год. Оптимальным является возраст 5-7 лет, когда сохраняется ремоделурующий потенциал суставных концов в процессе последующего роста.

Вальгизирующие опорные остеотомии бедренной кости применяются при вывихах бедер у детей возраста 12 лет и более (по данным некоторых авторов – с возраста 10-11 лет), которые сохраняют способность к самостоятельному передвижению в вертикальной позиции, как правило, с использованием вспомогательных средств. Цель операции – придать опороспособность нижним конечностям (как правило, за счет упора малого вертела в вертлужную впадину) и исключить болевой синдром в результате раннего артроза.

Резекция проксимального отдела бедренной кости показана детям в возрасте старше 10-12 лет с крайне тяжелыми формами ДЦП (двойная спастическая гемиплегия, V уровень GMFCS) с целью исключения развития раннего болевого синдрома на фоне артрозных явлений, улучшения укладки больного и облегчения ухода за ним.

Ацетабулопластика является методом выбора при коррекции нарушений вертлужного компонента у детей с ДЦП в возрасте до 12 лет, так как именно на уровне латерального (верхнего) или задне-латерального сектора топографически находятся наиболее тяжелые изменения крыши вертлужной впадины. Показаниями к ацетабулопластике являются ацетабулярный индекс 30° и более, развернутый или скошенный характер вертлужной впадины. Сектор максимальной коррекции лучше уточнить с помощью компьютерной томографии. При расположении деформаций в задне-латеральном или латеральном секторах показана ацетабулопластика San Diego или Dega, в переднем секторе – по Pemberton.

Тройная остеотомия таза, остеотомия таза по Salter редко находят свои показания. Применяются при резко недостаточной глубине вертлужной впадины и расположении деформаций крыши в переднем секторе крыши впадины, что у детей с ДЦП крайне редко встречается. До доказательства обратного с помощью КТ или МРТ данный тип операций противопоказан у детей с ДЦП, так как его выполнение еще более снижает латеральное и задне-латеральное покрытие головки бедренной кости.

Транзиторныйэкстрафизарный эпифизиодез показан при гемипаретических формах с целью коррекции неравенства длины конечностей. Момент и уровень его выполнения зависят от биологического возраста ребенка, величины укорочения сегментов.

Дистракционный остеосинтез по методу Илизарова применяется также при гемипаретических формах и тоже с целью уравнивания длины конечностей, но за счет удлинения укороченного сегмента. У детей с ДЦП применяется при невыраженной спастичности, в возрасте ближе к окончанию роста, либо при разнице в длине затрудняющей ходьбу и использование ортопедических изделий и при отказе родителей и ребенка от транзиторного эпифизиодеза контрлатеральной конечности.

Примерное распределение элементов оперативных вмешательств (их основной перечень) по возрасту и в зависимости от типов нарушения двигательной активности (нарушений на нижних конечностях) представлено ниже. При этом следует сделать оговорку, что данная схема применима при неэффективности и/или невозможности медикаментозного, физиотерапевтического, консервативного ортопедического лечения, ботулинотерапии.

Спастическая диплегия.

До возраста 5 лет и при легких формах диплегии объем оперативного вмешательства, как правило, ограничен апоневротомией икроножных мышц, +/- удлинение ахиллова сухожилия.

При диплегии средней и тяжелой степени в возрастном промежутке 5-7 лет оперативное вмешательство может включать следующие элементы: удлинение m.psoas, удлинение сгибателей коленного сустава, аддуктотомия, тенотомия m.gracilis, пересадка дистального сухожилия m.rectus femoris на m.gracilis или m.semitendinosus, проксимальная тенотомия m.rectusfemoris, низведение надколенника, деторсионные остеотомии бедренной и/или берцовых костей, трансферт или гемитрансфер передней или задней большеберцовых мышц, апоневротомия икроножных мышц, +/- удлинение ахиллова сухожилия, подтаранный артроэрез по Grice, корригирующие реконструктивные вмешательства на костях стопы (Evans, Dwyer, остеотомии среднего отдела стоп, коррекция hallux valgus и проч.), деротационно-варизирующие остеотомии проксимального отдела бедра, реконструкция ацетабулярного компонента (как правило, ацетабулопластики San Diego, Dega, Pemberton).

В возрасте старше 12 лет перечень оперативных вмешательств и цели коррекции схожи, но для коррекций деформаций на стопе как правило применяется трехсуставной артродез, для нормализации походки и эстетического улучшения выполняются деторсионные остеотомии бедренных и/или берцовых костей, для коррекции сгибательной установки в коленном суставе выполняется надмыщелковая корригирующая остеотомия бедренной кости. В случае коррекции вывихов бедер в данном возрасте вправление не выполняется, а методом выбора является вальгизирующая опорная межвертельная остеотомия бедренных костей с резекцией головок.

При двойной спастической гемиплегии (наиболее тяжелая форма ДЦП, когда функциональный прогноз заранее неудовлетворителен) перечень элементов оперативного вмешательства схож с таковым при тяжелых формах диплегии. Однако целями являются возможность пассивной вертикализации, удобной позы лежа и сидя пациенту, удобство пользования ортезами. Следует понимать, что активная вертикализация и ходьба у этих пациентов недостижима. Вмешательство на тазобедренных суставах в возрасте 5-9 лет ограничивается деротационно-варизирующими остеотомиями, ацетабулопластиками, в сочетании с аддуктотомиями и тенотомией m.iliopsoas. В более позднем возрасте рекомендуется выполнение резекции проксимального отдела бедра для возможности рациональной укладки больного, ликвидации болевого синдрома, связанного с ранним развитием коксартроза. Показаний к пересадке дистального сухожилия m.rectusfemoris в данной группе пациентов нет. Также ограничено применение пересадок сухожилий на стопах. Вмешательства на стопе выполняются с целью придания ей опорной позиции и ликвидации деформаций, затрудняющих использование ортезных изделий.

Спастическая гемиплегия:

Тип 2. До возраста 7 лет:апоневротомия икроножных мышц, +/- удлинение ахиллова сухожилия.

У детей старше 7 лет: апоневротомия икроножных мышц, +/- удлинение ахиллова сухожилия, трансфер или геми-трансфер передней большеберцовой мышцы, корригирующая остеотомия пяточной кости, эпифизиодез контрлатеральной большеберцовой кости или удлинение по методу Илизарова укороченной конечности.

Тип 3. До возраста 7 лет: апоневротомия икроножных мышц в сочетании или без удлинения ахиллова сухожилия.

У детей старше 7 лет: апоневротомия икроножных мышц, +/- удлинение ахиллова сухожилия, трансфер или гемитрансфер передней большеберцовой мышцы, корригирующая остеотомия пяточной кости (при более сложных деформациях и возрасте старше 11 лет – трехсуставной артродез), эпифизиодез контрлатеральной большеберцовой или бедренной кости или удлинение по методу Илизарова укороченной конечности, удлинение сгибателей коленного сустава, пересадка дистального сухожилия m.rectusfemoris, деторсионные остеотомии бедра и/или голени

Тип 4. При выраженных ортопедических нарушениях, сопровождающихся резкой асимметрией функциональных возможностей конечностей, оперативное вмешательство может уже потребоваться в период 5-7 лет: апоневротомия икроножных мышц, +/- удлинение ахиллова сухожилия, трансфер или гемитрансфер передней или задней большеберцовой мышцы, корригирующая остеотомия пяточной кости (а в возрасте более 11 лет - трехсуставной артродез) эпифизиодез контрлатеральной бедренной или большеберцовой кости или удлинение по методу Илизарова укороченной конечности, удлинение сгибателей коленного сустава, пересадка дистального сухожилия m.rectusfemoris, деторсионные остеотомии бедра и/или голени, аддуктотомии, удлинение m.psoas.

Противопоказания к применению клинических рекомендаций

- неспастические формы ДЦП,

- нарушения походки, контрактуры, порочные установки в суставах, обусловленные спастичностью, без развития ретракции мышечных групп.

- противопоказания к оперативному лечению в связи с декомпенсированными соматическими заболеваниями.

Степень потенциального риска применения клинических рекомендаций

Класс 3: медицинские технологии высокого риска – хирургическое воздействие на органы и ткани организма, реконструктивные операции

Материально-техническое обеспечение

- Набор пластин и винтов титановых для операционного накостного остеосинтеза, резьбовые спицы «Рыбинск», №2007/00138. Г.Рыбинск, Ярославская область, Россия

- комплект аппарата Илизарова (Г.Р. № 81/823-5)

- имплантаты и инструменты для остеосинтеза производства Synthes GmbH (Швейцария) (Регистрационное удостоверение ФС№ 2006/147)

Описание клинических рекомендаций

В данном разделе будут описаны известные основные элементы оперативных вмешательств, а также новые подходы, направленные на увеличение точности и эффективности вмешательств, снижения их травматичности и обеспечивающие возможность раннего начала реабилитационных мероприятий.

Основным принципом оперативного вмешательства остается одновременная коррекция выявленных при аналитическом обследовании ортопедических нарушений и изучении особенностей нарушений ходьбы. Оперативные вмешательства у детей рекомендуется проводить под эндотрахеальным наркозом в сочетании с центральной регионарной (пролонгированной эпидуральной) анестезией. Общая профилактика интраоперационной кровопотери осуществляется за счет контролируемой гиперволюмической гемоделюции, медикаментозного гемостаза (транексамовая кислота) и физических методов (интраоперационное согревание пациента). Во время вмешательства должны систематически применяться локальные методы снижения кровопотери (например, жгуты, турникеты HemaClear^™). Сокращение длительности вмешательства достигается, например, выполнением операции двумя бригадами.

Послеоперационная аналгезия осуществлялась постояннойинфузией через катетер в эпидуральное пространство раствора наропина 0,2% из расчета 0,3 мг/кг/час в течение первых 48 часов. Первые 24-48 часов после операции рекомендуется наблюдать детей в реанимационном отделении с целью мониторинга витальных функций, более интенсивного контроля болевого синдрома, обусловленного помимо собственно вмешательста также и спастичностью.

1. Тенотомия m.psoas производится из доступа по Hueter. В промежутке между m.tensor fasciae latae et m.sartorius важно найти и сохранить латеральные ветви n.cutaneus femoris lateralis. Дном раны является проксимальная сухожильно-мышечная часть m.rectus femoris. Дальнейшая диссекция производится в направлении кнутри под m.sartorius в направлении lacuna musculorum. Сухожильно-апоневротическая часть m.psoas располагается кнутри и кзади от ярко выраженной мышечной части подвздошной мышцы. Ориентиром также служит n.femoralis, который должен быть аккуратно отведен кнутри. Удобнее всего смещать подвздошую мышцу кнаружи диссектором или узким крючком Фарабефа. Тяж сухожилия m.psoas легко пальпируется на верхней поверхности лонной ветви сквозь мягкую структуру подвздошной мышцы, особенно если выполнить небольшое сгибание и наружную ротацию в тазобедренном суставе. После выделения и тщательной изоляции сухожилия m.psoas от окружающих структур производится его пересечение, проверка полноты пересечения всех сухожильных волокон, гемостаз. При необходимости дополнительно производится пересечение передних отделов фасции m.tensor fasciae latae, если тенотомии поясничной мышцы недостаточно для достижения необходимого разгибания в тазобедренном суставе.

Сочетание пересечения сухожилия m.psoas et проксимального сухожилия m.rectus femoris как правило не производится с целью сохранения достаточной силы сгибателей тазобедренного сустава. С этой же целью не выполняется полного пересечения m.iliopsoas в области малого вертела у детей, способных к хоть какому-либо самостоятельному вертикальному передвижению.

2. Аддуктотомия производится из доступа 4-5 см, перпендикулярного направлению и непосредственно над контурирующими проксимальными сухожилиями приводящих мышц (рис. 3). Выполняется апоневротомия (при необходимости - двойная) m.adductor longus, реже - m.adductor brevis. Полученный угол отведения тестируется при сгибани тазобедренного и коленного суставов под углом 90°. Из этого же доступа производится и проксимальная тенотомия m.gracilis, сухожилие которой на данном уровне тонкое и широкое. При удлинении изящной мышцы угол отведения тестируется при полном разгибании в тазобедренном и коленном суставах. После тщательного гемостаза рана послойно ушивается. Мы предпочитаем не оставлять дренаж. Необходимо удержание отведения не менее 30°в послеоперационном периоде в течение 3 недель.

А Б В

Рис. 3. Аддуктотомия: А - линия доступа (контурируются сухожилия длинного аддуктора и изящной мышцы), Б - выделение сухожилия длинной приводящей мышцы, В – выделение сухожилия изящной мышцы.

3. Проксимальнаятенотомия m.rectus femoris производится из доступа по Hueter. Дном промежутка между m.tensor fasciae latae et m.sartorius является именно проксимальное сухожилие прямой порции четырехглавой мышцы. Сухожилие выделяется с помощью диссектора и пересекается. Часто проходящая здесь ветвь латеральной огибающей артерии требует внимания. Рана ушивается послойно без дренажа. Дополнительной иммобилизации не требуется.

Дистальная тенотомия m.rectus femoris выполняется из переднего продольного доступа. Промежуток между дистальным сухожилием прямой мышцы и латеральной и медиальной порциями обычно еще находится в 4-5 см выше надколенника. Производя диссекцию из промежутка дистально, сухожилие прямой мышцы отсекается выше надколенника на 1 см. Ложе между латеральной и медиальной порциями ушивается. Прямая порция мобилизуется аккуратно в проксимальном направлении насколько возможно. Так как данный элемент вмешательства часто (практически всегда) сочетается с удлинением сгибателей коленного сустава, то сухожилие прямой мышцы выгоднее пересадить на пересеченное ранее сухожилие m.semitendinosus (его дистальную часть). Предпочтительнее сшить сухожилия бок-в-бок отдельными узловыми швами. При невозможности данного трансфера пересадка производится на m.gracilis или m.sartorius. Рана ушивается послойно. Иммобилизация производится при легком сгибании в коленном суставе (10°). Пассивная мобилизация коленного сустава с амплитудой менее 40° производится в течение второй-третьей недели, затем амплитуда увеличиваются и активные движения разрешаются. С конца третьей недели разрешена ходьба с полной опорой.

4. Удлинение сгибателей коленного сустава подразумевает сухожильно-мышечную пластику на уровне задней группы мышц бедра (рис. 4). Выполняется из заднего медиального продолного доступа 6-10 см центрированного на границу средней-нижней трети бедра. Диссекция легко позволяет выделить полусухожильную мышцу, пересечение ее сухожилия выполняется первым. При сохранении потенциала к самостоятельному передвижению проксимальный фрагмент песесаживается как можно выше на полумембранозную мышцу. На дистальный фрагмент сухожилия (в данном случае его оставляют необходимой длины) производится трансфер дистального сухожилия прямой порции четырехглавой мышцы. Затем производится двойная апоневротомия полумембранозной мышцы. Как правило, удлинения бицепса бедра (апоневротомии) не требуется.

А Б В

Рис. 4. Удлинение сгибателей коленного сустава: доступ (А), двойная апоневротомия полумембранозной мышцы (Б), тестирование подколенного угла (В).

Более того, излишнее удлинение сгибателей коленного сустава (удлинение всех трех мышц) ведет к ликвидации контроля избыточного разгибания в коленном суставе при ходьбе (пропадает функция сгибателей по абсорбции кинетической энергии в конце неопорной и начале опорной фазы шага), что ведет к динамичесой рекурвации в коленном суставе даже при нормальной амплитуде движений (тыльной флексии, в частности) в голеностопном суставе. В случае же необходимости (подколенный угол более 60°=менее 30° по европейской системе после удлинения медиальной группы и при полном разгибании коленного сустава у старших детей, которым необходимо придать способность к прямостоянию) апоневротомия бицепса производится из того же доступа под четким визуальным контролем чтобы исключить повреждение малоберцового нерва.

Рана ушивается послойно без дренажа. Начало пассивной мобилизации – через 1 неделю, активной – через 2 недели. Ходьба с полной нагрузкой разрешена сразу по исчезновению болевого синдрома, но с использованием ортезов.

5. Низведение надколенника выполняется из переднего доступа, обычно величина разреза ограничивается уровнем средней трети надколенника и 2 см ниже бугристости большеберцовой кости, сочетается с другими элементами реконструкции (рис. 3). После освобождения от фасциальной оболочки собственного сухожилия надколенника выполняется рассечение с обеих сторон retinaculum patellae, сохраняя при возможности целостность суставной капсулы. Надколенник легко низводится, но прежде, чем осуществлять реконструктивные вмешательства на дистальном разгибательном аппарате, рекомендуется фиксировать требуемую позицию надколенника за счет серкляжа – проволокой, но лучше капроновой лентой – через предварительно сделанные поперечные каналы в надколеннике (граница средней-нижней трети) и большеберцовой кости (поднадкостнично, дистальнее зоны роста бугристости большеберцовой кости). Клиническим ориентиром величины низведения надколенника является расположение его нижнего полюса на уровне щели коленного сустава.

Укорачивание собственной связки надколенника у детей производится либо ее рассечением и ушиванием отдельными швами внахлест, либо без рассечения с ушиванием с Z-образным дублированием, либо транспозицией связки на надколенник с подшиванием чрескостными швами (последнее потенциально увеличивает компрессию в феморо-пателлярном суставе). У подростков и взрослых (после закрытия зоны роста бугристости) низведение места прикрепления связки осуществляется с подлежащим костным фрагментом, котороый после укорочения и низведения может быть также смещен кнутри (при исходной латерализации надколенника) и даже приподнят (для уменьшения феморо-пателлярной компрессии). Фиксация осуществляется двумя шурупами.

Иммобилизация длится в течение 4-6 недель, при этом ходьба с частичной нагрузкой разрешена через 3 недели, с полной – через 6 недель. Пассивная мобилизация начинается через 7-10 дней (в зависимости от болевого синдрома) в начале в секторе движений 0°-40°.Начало увеличений амплитуды производится через 3 недели – до 60°. Полная активная и пассивная мобилизация возможна с началом ходьбы с полной нагрузкой.

6. Надмыщелковая остеотомия бедренной кости позволяет устранить сгибательную установку голени, а при необходимости – ликвидировать внутриторсионную деформацию бедренной кости (рис. 5). Доступ – дистальный латеральный, но так как в подавляющем большинстве случаев операция включает и низведение надколенника, то доступ – S-образный, нижняя часть разреза проходит по передней поверхности области коленного сустава, затем смещается кнаружи на уровне мыщелка бедра и становится строго латеральной. После отделения прикрепления дистальных отделов m.vastuslateralis от межмышечной перегородки и широкой фасции поднадкостнично выделяется дистальный отдел диафиза бедра и метафиз. Важно учесть, что в верхней части раны часто встречается нижняя перфорирующая артерия, которая должна быть выделена лигирована или коагулирована на зажиме и пересечена при необходимости.

Исходное расположение дистальной блокируемой пластины – от уровня дистального метафиза по оси голени при максимально возможном разгибании коленного сустава и максимально возможном смещении к переднему кортикалу (что позволяет избежать штыкообразной деформации дистального отдела бедра после остеотомии). Пластина фиксируется блокируемыми винтами в данной позиции (тремя – в случае использования пластин набора «Рыбинск»). После этого производится клиновидная остеотомия (резекция кости). Дистальный опил перпендикулярен оси пластины в сагиттальной плоскости и перпендикулярен оси бедра во фронтальной плоскости. Проксимальный опил перпендикулярен оси бедра в сагиттальной и фронтальной областях. Величина резекции определяется степенью напряжения мягких тканей при коррекции, обычно она варьирует от 0 до 20 мм по задней поверхности бедренной кости. Затем производится маневр разгибания голени и адаптации костных фрагментов. Пластина фиксируется к проксимальному костному отломку в требуемой позиции, винты блокируются. Рана обильно промывается и послойно ушивается с активным дренажем на 24-48 часов. Данное вмешательство в подавляющем большинстве случаев сочетаетмя с низведением надколенника.

А Б

Рис. 5. Надмыщелковая остеотомия бедра с низведением надколенника: А – рентгенограмма коленного сустава до лечения, Б – рентгенограмма после выполнения надмыщелковой разгибательной остеотомии, остеосинтеза блокируемой пластиной и низведения надколенника.

Часто наблюдаемая после разгибающей остеотомии сгибательная контрактура коленного сустава в пределах 10° легко устраняется при перегипсовании через 5-7 дней. Иммобилизация продолжается 4-6 недель. Пассивная мобилизация коленного сустава начинается со второй недели, активная – с третьей недели. Ходьба с частичной нагрузкой разрешена с 21 дня, с полной – через шесть недель после операции.

7. Деторсионные остеотомии бедренной кости обычно выполняются на границе средней-нижней трети диафиза кости ввиду сравнительно облегченного доступа, возможности использования жгута (снижение кровопотери) (рис. 6). Доступ – латеральный. После мобилизации латеральной порции четырехглавой мышцы производится адаптация пластины к возможной кривизне поверхности кости. Фиксация и блокирование к проксимальному отделу, строго перпендикулярная остеотомия вибропилой, деторсия на заранее определенную величину и фиксация дистального отломка (не исключена вновь адаптация изгиба пластины) с созданием компрессии на стыке и блокированием винтов. Мы предпочитаем использовать пластины (Synthes, LCP, 5.0) с 6 отверстиями при последовательном вмешательстве на нижних конечностях, когда сохраняется полная опороспособность одной из ног и с 8 отверстиями – при одновременном вмешательстве на обеих нижних конечностях. Перед ушиванием раны проверяется степень натяжении m.gracilis и при выраженной ретракции в результате деторсии последняя удлиняется. Послойное ушивание раны с активным дренажем не представляет особенностей. Иммобилизация продолжается 3-4 недели. Пассивная мобилизация коленного сустава начинается со второй недели, активная – с третьей недели. Ходьба с частичной нагрузкой разрешена с 21 дня, с полной – через шесть недель после операции.

А Б

Рис. 6. Рентгенография: А – до операции, Б – после деторсионной остеотомии бедренной кости, остеосинтеза накостной блокируемой пластиной и низведения надколенника.

8. Деторсионная остеотомия большеберцовой кости выполняется в нижней трети из передне-латерального доступа (рис. 7). Собственно остеотомия производится поднадкостнично, строго перпендикулярно оси большеберцовой кости. С целью облегчить деторсию и исключить даже теоретические сложности консолидации мы рекомендуем выполнять во всех случаях чрескожную остеотомию малоберцовой кости. Остеосинтез большеберцовой кости после маневра деторсии осуществляется либо L-образной пластиной, LCP пластиной (4 или 6 отверстий, 3.5 или 5.0 – в зависимости от возраста и веса пациента) или диафиксация резьбовыми спицами или спицами Киршнера (последнее – у детей младше 5 лет).

А Б

Рис. 7. Пример деторсионных остеотомий большеберцовых костей: А – до операции, Б – после выполнения остеотомий и остеосинтеза накостными блокируемыми пластинами.

Начало пассивной мобилизации – через 2 недели после операции, активной – через 3-4 недели. Ходьба с частичной нагрузкой разрешена с четвертой недели после вмешательства, с полной нагрузкой – с конца шестой недели.

9. Апоневротомия икроножных мышц производится из задне-внутреннего доступа 4-5 см, центрированного обычно на границе средней-нижней трети голени (уровень перехода собственно мышечной части икроножной мышцы в апоневротическую). Выполнение доступа не строго по центру, а кнутри облегчает манипуляции, а также значительно снижает риск повреждения v.saphenaparvаetn.suralis. После рассечения поверхностной фасции обнажаются наиболее дистальные волокна икроножных мышц, прикрепляющиеся к апоневрозу, который и должен быть рассечен на данном уровне строго в поперечном направлении. Нередко на этом уровне еще можно отделить апоневроз икроножной мышцы от m.soleus. M.plantaris также пересекается. Данный объем вмешательства соответствует операции по Strayer. После тестирования величины тыльной флексии решается вопрос о расширении вмешательства и выполнении поперечной апоневротомии камбаловидной мышцы, а также жесткой апоневротической перегородки (располагающейся строго в сагиттальной плоскости), разделяющей мышечные головки m.soleus, что уже соответствует вмешательству по Vulpius. При ретракции камбаловидной мышцы производится дополнительно удлинение ахиллова сухожилия частичной (50-60% поперечника) на трех уровнях. Мы предпочитаем данное вмешательство с операцией по Vulpius в случае ретракции всех трех головок трицепса. Z-образное удлинение ахиллова сухожилия (по Green) выполняется в крайне редких случаях, когда никакое другое вмешательство не позволит устранить порочную эквинусную установку в голеностопном суставе. Главный недостаток такой операции – существенное ослабление трехглавой мышцы: каждый сантиметр удлинения ахиллова сухожилия влечет потерю до 50% мышечной силы.

10. Гемитрансфер передней большеберцовой мышцы производится из трех доступов. Из первого разреза (обычно длиной 3-5 см) над местом прикрепления передней большеберцовой мышцы к первой клиновидной кости производится выделение сухожилия и отделение его латеральной половины. Отсеченная половина сухожилия прошивается и за нитку протягивается и выводится в проксимальный доступ, заранее сделанный сразу над retinaculum extensorum в нижней трети голени. Так осуществляется разделение сухожилия на протяжении и мобилизация пересаживаемой порции. Третий разрез производится над кубовидной костью, куда обычно и фиксируется полусухожилие, проведенное из второго доступа под retinaculum extensorum к наружному краю стопы. После продольного разделения волокон короткого разгибателя пальцев поднадкостнично в кубовидную кость вводится якорь, к которому фиксируется полусухожилие, при этом стопа находится в состоянии коррекции. Часто бывает, что возникает избыточное ослабление оставшейся порции передней большеберцовой мышцы, которая дублируется и ушивается до примерно равного натяжения с пересаженным полусухожилием при коррекции положения стопы. Сохраняя стопы в позиции коррекции, раны послойно ушиваются. Иммобилизация в положении легкой тыльной флексии, чтобы не возникало напряжения в пересаженном сухожилии, продолжается 6 недель. Ходьба с нагрузкой разрешена с конца третьей недели.

11. Гемитрансфер задней большеберцовой мышцы начинается с диссекции и отсечения как можно дистальнее части сухожилия (топографически - верхней) из доступа 3-4 см над местом прикрепления задней большеберцовой мышцы к бугристости ладьевидной кости. Выделенное сухожилие прошивается. Разделение сухожилия на две части продолжается максимально возможно проксимально из данного доступа и продолжается в доступе, сделанном кзади от внутренней лодыжки проксимально на 4-5 см, куда и выводится прошитое полусухожилие. Разделение продолжается до границы сухожильной и мышечной части. Далее полусухожилие выводится в промежуточный разрез по наружной поврехности в нижней трети голени. Траектория проведения полусухожилия– сзади от большеберцовой и малоберцовой костей и кпереди от сгибателей и заднего сосудисто-нервного пучка. Последний разрез – над бугристостью основания пятой плюсневой кости, когда проводится полусухожилие и осуществляется его шов по Pulvertaft с сухожилием короткой малоберцовой мышцы в положении стопы пронации 5°-10° и отведения 10°. Послойное ушивание ран и иммобилизация в положении 5° отведения завершают операцию. Иммобилизация продолжается 6 недель. Ходьба с нагрузкой разрешена с конца третьей недели.

12. Апоневротомия малоберцовых мышц производится из доступа на границе средней-нижней трети голени кзади от малоберцовой кости. Выполняется 1-2 поперечных апоневротомии указанных мышц. Важно не выполнять доступ слишком низко, так как мышечно-апоневротический переход находится достаточно высоко. Удлинение достигается инверсией стопы. Иммобилизация длиться 2-3 недели, ходьба с нагрузкой возможна по исчезновению болевого синдрома.

13. Подтаранный артроэрез по Grice (рис. 8). Доступ центрирован над sinustarsi, выполняется в косом направлении от края сухожилий разгибателей пальцев (от шейки таранной кости) до уровня 1 см ниже и 1 см кпереди от вершины наружной лодыжки (пяточный край sinustarsi). По мере диссекции кнаружи и книзу отодвигаются сухожилия малоберцовых мышц и n.cutaneus dorsalis lateralis. Короткий разгибатель пальцев мобилизуется частично и отодвигается кпереди. Содержимое sinus tarsi удаляется, но суставные капсулы должны оставаться интактными. Придавая стопе супинацию и приведение, можно понять величину трансплантата. При выполнении данной операции мы предпочитаем выполнять забор малоберцового трансплантата на одной голени сразу для обеих стоп. Выполнение производится в нижней трети малоберцовой кости, поднадкостнично, после индивидуализации ветви малоберцового нерва, проходящей прямо по передней поверхности на данном уровне. После забора аутотрансплантата надкостница ушивается непрерывным швом, производится последовательное ушивание раны. Выполнение взятие аутотрансплантата выше прикрепления передней и задней большеберцово-малоберцовых связок и межберцового синдесмоза, отсутствие полной нагрузки в течение 6 недель позволяет на производить временный межберцовый остеосинтез.

А

Б

Рис. 8. Рентгенограммы стоп: А – до операции, Б – после выполнения подтаранного артроэреза

Аутотрансплантат мы ориентируем в направлении от нижней поверхности шейки таранной кости (здесь часто располагается отверстие питательной артерии, служащее ориентиром) к дну sinus tarsi, предварительно сдвинув надкостницу. В редких случаях можно обойтись без дополнительной фиксации. Мы проводим спицу Киршнера снизу вверх, с латерально-подошвенного края пяточной кости, сдвинув сухожилия малоберцовых мышц кверху. Спица проводится через пяточную кость (наружний край), медуллярный канал трансплантата, шейку таранной кости. После рентген-контроля (ЭОП) длины спицы, расположения аутотрансплантата, достаточности коррекции спица загибается и скусывается. Ее необходимо тщательно погрузить мягкие ткани и развернуть скушенный и загнутый кончик длиной 2-3 мм кнутри. Рана ушивается послойно. Производится тестирование положения заднего отдела стопы, стабильности положения переднего. При тенденции к наружной девиации и переразгибаниюв шопаровом суставе дополнительно из внутреннего доступа над таранно-ладьевидным суставом производится поперечное рассечение его капсулы и ушивание ее с дублированием. Кроме того, порция задней большеберцовой мышцы, прикрепляющаяся к бугристости ладьевидной кости подтягивается к месте прикрепления и ушивается с дублированием. Так создается своеобразныйтенодез для коррекции избыточного отведения переднего отдела стопы и плоскостопия. Следует отметить, что данный тенодез неэффективен без операции по Grice.

Первоначальная гипсовая лонгета заменяется на гипсовую повязку через 2-3 дня после операции. Ходьба с полной нагрузкой разрешена через 6 недель после операции.

Данная операция практически всегда сочетается с апоневротомией икроножных мышц, часто – с удлинением сгибателей коленного сустава. Мы предпочитаем вначале выполнить вмешательство для удлинения сгибателей, а затем – операцию на стопах.

14. Остеотомия пяточной кости по Evans (удлинение пяточной кости, удлинение латеральной колонны стопы) (рис. 9). Доступ – продольный по наружной поверхности стопы от уровня наружной лодыжки и до уровня основания четвертой плюсневой кости. После диссекции кзади отводятся сухожилия малоберцовых мышц и n.cutaneus suralis inferior. Пяточно-кубовидный сустав не вскрывается. Поднадкостнично обнажается уровень остеотомии пяточной кости, начало которой располагается в 1-1,5 см от линии пяточно-кубовидного сустава. Важно достаточно мобилизовать надкостницу по верхней и нижней поверхностям, чтобы поставить инструменты и не затруднить маневр удлинения. Мы проводим предварительно (до выполнения остеотомии) через кубовидную кость кпереди-назад в передний отдел пяточной кости на глубину 0,5 см спицу Киршнера, чтобы стабилизировать этот сустав и избежать в нем подвывиха. Остеотомия выполняется в немного косом направлении немного кпереди и вертикально таким образом, чтобы линия остеотомии проходила между передней и средней суставными фасетками пяточной кости (модификация Mosca). После завершения остеотомии пространство раздвигается инструментом Meary, и внедряется аутотрансплантат толщиной до 1 см. Он должен быть равномерной толщины. Забор его выполняется либо из гребня подвздошной кости лидо в нижней трети малоберцовой кости. Далее через него в задний фрагмент проводится предварительно расположенная спица Киршнера, при необходимости проводится вторая. Спицы загибаются и скусываются после рентген-контроля (ЭОП). Раны послойно ушиваются. Частичная нагрузка конечности при ходьбе в гипсовой повязке разрешена с конца третьей недели, с полной нагрузкой пациент может ходить через 6 недель после операции.

А Б В

Рис. 9. Операция по Evans: А – до операции, Б – после остеотомии пяточной кости и размещения трансплантата, В – отдаленный результат после удаления спиц

Небольшое примечание. При необходимости (при формировании избыточной супинации после удлинения пяточной кости) рекомендуется выполнять корригирующую остеотомию медиальной клиновидной кости с остеосинтезом скобкой Blount или спицами Киршнера.

15. Корригирующая остеотомия по Dwyer выполняется из косого кпереди и книзу доступа по наружной поверхности заднего отдела стопы, начинающегося сразу кпереди от рельефа ахиллова сухожилия. Кпереди отводятся сухожилия малоберцовых мышц и n.cutaneus suralis inferior. Поднадкостнично обнажается пяточная кость по оси доступа. Затем выполняется клиновидная остеотомия, основание клина, естественно, обращено кнаружи. Желательно не нарушить целостность тонкого внутреннего кортикального слоя, используя его как шарнир при коррекции. Угол клиновидной резекции зависит от величины коррекции. Ориентироваться следует на достижение 5° вальгусной позиции заднего отдела стопы. Остеосинтез обычно осуществляется скобами типа Blount. Гипсовая иммобилизация длится 6 недель. Постепенно возрастающая нагрузка начинается с конца четвертой недели.

16. Из корригирующих вмешательств на среднем отделе стопы следует дать описание клиновидной резекции кубовидной кости, осуществляемой из наружного доступа. После мобилизации и смещения мягких таней остеотомия выполняется вибропилой. Резецируемый фрагмент зависит от степени запланированной коррекции. Данная операция сочетается с мобилизацией по внутренней стороне стопы (релиз таранно-ладьевидного сустава, мобилизация абдуктора первого пальца, плантотомия, гемитрансфер или удлинение передней большеберцовой мышцы). Остеосинтез кубовидной кости после коррекции варусной деформации стопы осуществляется скобкой, фиксация положения наружной колонны (медиальной клиновидной, ладьевидной, таранной костей) производится спицей Киршнера. Длительность иммобилизации в положении гиперкоррекции 5°-10° составляет 6-8 недель.

При клиновидной метатарзэктомии доступ как правило переднее-латеральный. Ориентация основания клина и его расположение зависят от уровня деформации (рис. 10).

А Б

Рис. 10. Клиновидная метатарзэктомия на уровне шопарова сустава: А рентгенография стопы до операции, Б – после клиновидной резекции с тыльной ориентацией клина и артродезом шопарова сустава, остеосинтез резьбовыми спицами.

17. При коррекции вальгусной деформации первого пальца первый разрез производится в первом межметатарзальном промежутке немного отступя от комиссуры в проксимальном направлении (рис. 11). Из данного доступа производится отсечение поперечной порции аддуктора первого пальца от основания проксимальной фаланги, латеральной сесамовидной кости и мобилизация сесамовидных костей. В последующем возможно выполнение операции по MacBride, либо подголовчатая корригирующая остеотомия и остеосинтез двумя спицами Киршнера и ушиванием суставной капсулы с дублированием. Иммобилизация длится не менее 6 недель, но ходьба с нагрузкой возможна с опорой на средний и задний отделы стопы.

Рис. 11. Коррекция hallux valgus: А – рентгенография переднего отдела стопы до операции, Б – после коррекции деформации.

В случае рецидивов вальгусной деформации первого пальца, при тяжелых степенях деформации у подростков и молодых взрослых, развитии артроза плюсне-фалангового сустава с болевым синдромом производится артродез сустава в позиции 10°-15° тыльной флексии на уровне артродеза (рис. 12). Артродез производится из медиального доступа, остеосинтез осуществляется спицами Киршнера (дети) или винтами (взрослые).

А Б

Рис. 12. Артродез первого плюсне-фалангового сустава: А – рентгенография до операции, Б – рентгенография после вмешательства.

Выполнение артродеза предполагает ограничение интенсивной реабилитации, нагрузки конечности в течение 6-8 недель, что затрудняет выполнение данного элемента в рамках многоуровневой одномоментной хирургии ортопедических осложнений.

18. Медиализирующая остеотомия пяточной кости выполняется из аналогичного доступа, что и корригирующая остеотомия по Dwyer. Плоскость остеотомии должна быть параллельна линии подтаранного сустава. Сложность данного вмешательства состоит в необходимости полной остеотомии внутренней кортикальной пластинки пяточной кости, а также периоста и иногда – мягких тканей, если они мешают смещению фрагмента кнутри. Важно помнить, что по внутренней поверхности пяточной кости на данном уровне проходят сосудисто-нервный пучок и сухожилие сгибателя большого пальца. Мобилизованный фрагмент пяточной кости смещается кнутри до момента, чтобы его внутренний край вертикально соответствовал sustentaculum tali. Остеосинтез осуществляется диафиксирующими спицами или скобами типа Blount. Рана ушивается послойно, без дренажа.

Начало ходьбы с полной нагрузкой предполагается не раньше конца шестой послеоперационной недели

19. Трехсуставной артродез стопы осуществляется из классического передне-латерального доступа над средним отделом стопы и sinus tarsi (рис. 13). В ходе дссекции выделяются и отведятся n.cutaneus dorsalis lateralis, n.cutaneus dorsalis intermedius, пересекаются подкожные вены, отсепарировается и отведится m.eхtensor digitorum brevis. Далее производится иссечение содержимого sinus tarsi. Рассекаются по тыльной и латеральной поверхности короткие связки и суставные капсулы шопарова сустава и подтаранного, пересекается Y-образная связка шопарова сустава. Долотом резецируются соответственно предполагаемой коррекции суставные поверхности подтаранного и шопарова сустава. Резекция должна быть клиновидной, но максимально экономной. Остеосинтеза осуществляется с применением резьбовых спиц диаметром 3 или 4 мм, адаптированных к остеопорозу (Заявка на изобретение № 2013107564011231 от 20.02.2013 « Способ артродеза суставов стопы», авторы Попков Д.А., Попков А.В., Аранович А.М., Полезная модель № 130494 (RU) «Спица для остеосинтеза», А61В17/58. Авторы: Попков АВ, Попков ДА, Твердохлебов СИ, Шестериков ЕВ. 06.02.2013).

Спицы проводятся в таранно-пяточном, ладьевидно-таранном и кубовидно-пяточном направлении в положении требуемой коррекции и хорошего контакта между фрагментами. Костной крошкой из костной массы от резецированных участков заполняют остаточные небольшие пространства в области подтаранного синостоза. После рентгеновского контроля спицы скусываются, раны промываются и послойно ушиваются. Кожа ушивается отдельными узловыми швами.

А Б

Рис. 13. Трехсуставной артродез: А – рентгенография стопы до операции, Б – рентгенография стопы 6 недель после вмешательства.

Иммобилизация вначале осуществляется задней лонгетой, заменяемой через 2-3 дня гипсовой повязкой, продольно рассекаемой через 14 дней после операции для начала пассивной и активной мобилизации голеностопного сустава. Ходьба с частичной нагрузкой разрешается через 3 недели, с полной – к концу шестой послеоперационной недели.

20. Деротационно-варизирующая остеотомия бедренной кости (рисунки 14,15,16,17). Последовательность этапов данного вмешательства хорошо известна. Из латерального доступа или доступа по Watson-Jones (последний позволяет достичь переднюю поверхность тазобедренного сустава) выполняется доступ к проксимальному отделу бедра.

А Б

Рис. 14. Этапы вмешательства. А - Линия латерального доступа (указана стрелкой), Б – L-образная мобилизация m.vastus lateralis.

После продольного рассечения f.lata производится мобилизация m.vastus lateralis и его L-образное отсечение в сухожильной части сразу ниже зоны роста большого вертела. Поднадкостничное выделение в/3 левого бедра и частично – проксимального метафиза позволяет в комфортных условиях и безопасно произвести остеотомию и остеосинтез. Особенности планирования проведения шеечных шурупов определяются типом пластин. После проведения спиц-меток (или единственной спицы-метки) выполняется рассверливание канюлированным сверлом хода для проксимального шурупа (шурупов) с использованием резьбовых направителей.

Рис. 15. Этапы постановки шеечного винта при использовании пластин из набора «Рыбинск».

Важно напомнить, что при вывихах и подвывихах бедра у детей создаваемый шеечно-диафизарный угол должен быть 100° при коррекции вывиха и 110° при коррекции подвывиха, учитывая естественную тенденцию к его увеличению (вальгизации) в период последующего роста у детей с ДЦП. При использовании пластин PHP LCP Synthes (100°, 110°) шеечные шурупы вводятся по оси шейки (в таком случае шеечно-диафизарный угол автоматически определяется изгибом пластины 100° или 110°). Использование пластин набора «Рыбинск» с постоянной ориентацией шеечного шурупа 90° по отношению с диафизарной части пластины требует оставления угла 10°-20° между осью шейки и траекторией введения шурупа во фронтальной плоскости. Остеотомия выполняется перпендикулярно оси диафиза бедра с резекцией 1-2 см при применении пластин из набора «Рыбинск», проксимальная линия остеотомии параллельна оси введения шурупа, дистальная – перпендикулярна оси диафиза, что обеспечивает сразу резекцию клиновидного фрагмента также высотой 1-2 см (используемого при часто выполняемой при такой патологии ацетабулопластики). Важно отметить, что на уровне резецируемого фрагмента располагается малый вертел. Резецируемый фрагмент выделяется поднадкостнично, от малого вертела также вместе с надкостницей отделяется сухожилиейm.iliopsoas, которое смещается существенно проксимально, но остается связанным с надкостницей. Мы предпочитаем данный способ отделения сухожилия подвздошно-поясничной мышцы вместо его пересечения.

Рис. 16. Остеотомия (удаляемый фрагмент ограничен пунктирной белой линией) и последующая фиксация диафизарного фрагмента к пластине.

После окончательной адаптации пластины к проксимальному отделу бедра и блокирования шурупов (зависит от типа пластин) производится адаптация дистального фрагмента к пластине и маневр деторсии с целью создания угла антеверсии шейки 20°-30°. Для тестирования величины деторсии (достижение наилучшего положения головки во впадине при нейтральной спонтанной позиции коленного сустава при разогнутом тазобедренном и близкие по величине сектора амплитуд внутренней и наружнойротации в тазобедренном суставе) мы рекомендуем собственную разработку – пластины близкие по конструкции к Surfix, но имеющие два дополнительных отверстия диаметром 2 мм в диафизарной части, что дает возможность временной фиксации пластин к диафизу с помощью двух направляющих спиц и костодержателей и выполнения полноценного тестирования величины деторсии без необходимости фиксирования пластины шурупами, проведенными через основные отверстия (Заявка на изобретение № 2012157865091119 от 27.12.2012 «Способ фиксации отломков при корригирующей остеотомии проксимального отдела бедра», авторы Попков А.В., Попков Д.А., Аранович А.М.; Полезная модель № 128984 (RU) «Пластина для накостной фиксации отломков бедра при корригирующей остеотомии его проксимального отдела», А61В17/66. Авторы Попков А.В., Попков Д.А. 27.12.2012).

А Б

Рис. 17. Адаптация пластины с временным использованием направляющих спиц: А – адаптация пластины с помощью спиц и костодержателя, Б – начало фиксации пластины винтами.

После фиксации и блокирования дистальных шурупов производится окончательный гемостаз, обильное промывание раны и послойное ушивание с восстановлением прикрепления m. vastus lateralis и целостности f.lata. Мы оставляет глубже фасции активный дренаж на 24-48 часов.

Данная операция чаще всего является частью комплексного вмешательства включающего также удлинение сгибателей коленного сустава, удлинение приводящих мышц бедра.

Дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде необходима, в первую очередь, для удержания конечностей в положении коррекции для заживления мягких тканей в положении удлинения. Обычно применяется А-образная гипсовая повязка, удерживающая тазобедренные суставы в положении отведения минимум 30°, коленные суставы – в полном разгибании. Тазобедренная гипсовая повязка редко применяется. Использование пластин с первичной стабильностью, адаптированных к условиям остеопороза, обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов, раннюю мобилизацию оперированных конечностей и сниженный объем дополнительной иммобилизации. Следует отметить, что размеры и количество отверстий каждого типа используемых пластин зависят от веса и возраста ребенка, что четко определено в руководствах производителей.

21. Вальгизирующие опорные остеотомии бедренных костей выполняются из доступа Watson-Jones (рис. 18). При последовательной диссекции тканей в верхней части доступа важно найти промежуток между m.gluteus medius et m.tensor fasciae latae. В данном промежутке производится гемостаз и обязательно сохраняется двигательная веточка верхнего ягодичного нерва, иннервирующая m.tensor fasciae latae. Дистальная (латеральная) часть доступа производится классически. Уровень поперечной остеотомии (вибропилой) располагается сразу под малым вертелом. После ее поднадкостничного выполнения производится тщательное очищение малого вертела от прикрепления сухожилия m.iliopsoas. Фиксация пластины (мы используем вальгизирующую LCP пластину 150° 5.0 Synthes) к проксимальному фрагменту тремя шурупами производится не строго во фронтальной плоскости, а со смещением кзади на 15°-20° для обеспечения в будущем лучшего упора в кости таза и улучшения разгибания бедра, что исключает избыточный лордоз в позиции лежа. Затем производится косая резекция проксимального конца дистального отломка таким образом, чтобы достичь плотного контакта между опилами по всей поверхности (помимо преимуществ для костного сращения такое расположение фрагментов важно и для уменьшения кровопотери). Фиксация дистального костного фрагмента выполняется в нейтральной торсионной позиции.

После выполнения капсулотомии резекция головки бедра выполняется на уровне шейки, круглая связка головки также удаляется. Такой подход позволяет также контролировать степень погружения малого вертела в вертлужную впадину при осевой нагрузке в позициях приведения, отведения бедра и нейтральной.

А Б

Рис. 18. Пример вальгизирующей остеотомии бедер: А – до лечения, Б – после выполнения последовательной вальгизирующей остеотомии бедренных костей.

Послойное ушивание раны производится с тщательным гемостазом и оставлением активного дренажа на 24-48 часов. Дополнительная иммобилизация требуется лишь на время заживления мягких тканей. Вертикализация с частичной нагрузкой допустима через 3 недели. Ходьба с полной нагрузкой – через 4-6 недель, что зависит от степени контакта между костными фрагментами и рентгенологической картины.

22. Резекция проксимального отдела бедра выполняется из доступа по Watson-Jones (рисунок 19). Резекция осуществляется ниже уровня малого вертела. Особенностью после резекции кости является ушивание между собой сухожилий подвздошно-поясничной мышцы и ягодичной. Ушивание раны производится послойно с активным дренажем. С целью снижения периацетабулярной, параоссальной оссификации, а также периостальной реакции рекомендуется выполнять на протяжении 2-3 недель наружний остеосинтез монолатеральной компоновкой аппарата внешней фиксации (Илизарова), размещая стержни-шурупы в надацетабулярной области, диафизе бедра и большеберцовой кости. Этот тип послеоперационной иммобилизации позволяет удерживать конечность в положении коррекции, а в отличие от гипсовой повязки или скелетного вытяжения облегчает уход за пациентом, контроль ран, обеспечивает возможность транспортировки больного при необходимости.

Рис. 19. Пример выполнения паллиативной резекции проксимального конца бедренной кости.

23. Ацетабулопластика классически выполняется из доступа по Smith-Petersen или доступа типа “bikini” (послеоперационный рубец легче скрыть одеждой) (рис. 20-24).

А Б

Рис. 20. Линии доступа при ацетабулопластике: А – по Smith-Petersen, Б – тип «bikini»

При прохождении пространства между m.tensor fasciae latae и m.sartorius необходимо предохранить наружную ветвь бедренного кожного нерва. Далее m.tensor fasciae latae отсекается примерно в 1 см от своего прикрепления, прошивается и берется на держалки. Наружная подвздошная ямка обнаражется поднадкостнично до края вертлужной впадины и incisura ischiadica major (при ацетабулопластике по San Diego), в случае ацетабулоплатики по Pemberton поднадкостнично обнажается и передняя поверхность подвздошной кости до spina iliaca anterior inferior. При ацетабулопластика по San Diego задняя кортикальная пластинка подвздошной кости пересекается кусачками Кериссона. Линия неполной остеотомии в надацетабулярной области располагается примерно на 1-1,5 см выше края вертлужной впадины на всем его протяжении. Остеотомия выполняется изогнутым остеотомом в направлении Y-образного хряща, естественно под контролем ЭОП.

А Б

Рис. 21. Ацетабулопластика: А – линия остеотомии и направление отклонения при ацтетабулопластике по San Diego, линия остеотомии и направление отклонения при ацтетабулопластике по Pemberton.

Рис. 22. Выполнение неполной остеотомии изогнутым долотом при ацетабулопластике по San Diego, интраоперационный рентгеновский контрольположения остеотома.

После достижения достаточной мобилизации фрагмента простанство остеотомии раскрывается и в него внедряется с помощью импактора забранный при деротационно-варизирующей остеотомии бедра кортикальный аутотрансплантат. Место его внедрения и величина коррекции определяются заранее по данным КТГ.

Рис. 23. Внедрение и импакция аутотрансплантата, этапный контроль с помощью ЭОП.

Рис. 24. Пример выполнения деротационно-варизирующей остеотомии и ацетабулопластики по San Diego: рентгенограммы и КТГ.

Дополнительной фиксации аутотрансплантата не требуется после его достаточной импакции, когда кортикальные пластинки аутотрансплантата располагаются глубже, чем кортикальные пластинки подвздошной кости. Рана послойно ушивается с активным дренажем, Восстановление прикрепления m.tensor fasciae latae обязательно. Конечно, вместо бедренного аутотрансплантата можно использовать и фрагменты гребня подвздошной кости, но это увеличивает травматичность операции. Вариант выполнения ацетабулопластики по Pemberton предполагает сохранение заднего кортикала подвздошной кости, направление остеотомии спереди-назад, производится рассечение наружнего и внутреннего кортикала подвздошной кости. Данный вариант ацетабулопластики предназначен для коррекции дефектов переднего отдела вертлужной впадины при достаточном ее объеме. Ацетабулопластика по Dega также как и по San Diego не предполагает полной остеотомии подвздошной кости и сохраняет внутренний ее кортикал, но при этом и задний кортикальный слой не нарушается, что конечно, ограничивает ее возможности в коррекции дефицита задне-латерального отдела крыши вертлужной впадины.

После выполнения ацетабулопластики мобилизация тазобедренного сустава может осуществляться через 3 недели, учитывая неполный характер остеотомии, осевая нагрузка – через 4-5 недель

24. Тройная остеотомия таза, остеотомия по Salter, Chiari не имеют особенностей выполнения у больных ДЦП. Поэтому мы лишь напомним, что показания к их выполнению встречаются крайне редко.

25. Экстрапериостальная установка 8-образных пластин осуществляется под контролем ЭОП из медиальных и латеральных доступов 3-4 см (рис. 25). Нет необходимости рассекать периост и перихондральную манжету. Четко определив уровень росткового хряща спицей-меткой, в отверстия пластины, расположенные выше и ниже зоны роста вводятся параллельно зоне ростапо предварительно сделанным каналам канюлированные винты. После рентген-контроля раны послойно ушиваются. Полная нагрузка на конечность разрешена со 2-3 дня. Дополнительной иммобилизации не требуется. Рентгентелеметрия выполняется каждые 6 месяцев для определения степени и скорости коррекции неравенства длины.

В том случае, если предполагается окончательный, а не транзиторный эпифизиодез, а также у детей в возрасте ближе к завершению роста, винты сразу можно располагать в косом направлении («раскрытой позиции»). У старших детей целесообразнее устанавливать по две пластины с каждой стороны.

Наконец, напомним, что определение момента эпифизиодеза определяется биологическим (костным) возрастом ребенка с учетом скорости роста сегмента(ов) и остаточного роста. В своей практике выполнения эпифизиодезов мы опираемся на данные Greulich et Pyle, Hechard et Carlioz, Dimeglio.

А Б В

Рис. 25. Пример коррекции неравенства длины нижних конечностей за счет эпифизиодеза области правого коленного сустава: А – рентгентелеметрия через 3 дня после операции (укорочение левой нижней конечности 2,5 см), Б – рентгентелеметрия на момент окончания роста (неравенства длины нижних конечностей нет), В – графики Hechard et Carlioz, отражающие рост сегментов конечностей до и после операции.

Удлинение конечности по методу Илизарова подразумевает соблюдение пяти принципов: стабильный остеосинтез, адекватный темп и ритм дистракции,чрескожное выполнение остеотомии с максимально возможным сохранением регенеративного потенциала тканей, начало дистракции на 5-6 день после операции, поддержание функциональной активности удлиняемого сегмента на протяжении лечения. Наиболее часто удлинение производится на уровне голени у подростков с гемипаретическими формами ДЦП (рис. 26). Только циркулярная внешняя фиксация способна обеспечить необходимый уровень стабильности. Обычная техника остеосинтеза подразумевает расположение трех колец, проведение в каждый костный фрагмент большеберцовой кости не менее четырех элементов фиксации (спиц и стержней-шурупов). Учитывая специфику заболевания (спастичность) мы стремимся проводить минимальное количество спиц через мышечные части, поэтому в промежуточном кольце допустима лишь одна спица. Для уменьшения диафиксирующих элементов и стимуляции созревания регенерата, снижения количества смещений отломков, особенно по ширине, мы регулярно применяем антеградное интрамедуллярное эластичное напряженное армирование титановыми стержнями диаметром 2-2,5мм (Патент № 2232555 РФ, Способ удлинения трубчатой кости) [48].

А Б

Рис. 26. Удлинение голени комбинированным способом (аппарат Илизарова и интрамедуллярное напряженное армирование): А – рентгенографии голеней до операции, Б – рентгенография удлиняемой голени в начале периода фиксации.

Классическим темпом удлинения является 1 мм/сутки, разделенный на 4 раза. Обычно величина удлинения составляет 2,5-4 см. Обязательна фиксация стопы в опоре-рамке (переднего и заднего отделов) в положении 5 градусов тыльной флексии весь период дистракции и 2-3 недели фиксации. Удлинение голени (остеотомия большеберцовой кости в верхней трети) легко сочетается с пересадкой сухожилий на стопе. Устранение торсионных деформаций мы производит на третьей-четвертой неделе фиксации релаксация мягких тканей уже наступает, «зона роста» дистракционного регенерата активно замещается новообразованной костной тканью, но кортикализация регенерата еще не наступила. Учитывая эксцентричное расположение костных фрагментов в кольцевых опорах, использование интрамедуллярного армирования чрезвычайно эффективно для предотвращения смещений по ширине при деторсии. После достижения консолидации и снятия аппарата мы применяем гипсовую повязку для начала ходьбы с постепенно возрастающей нагрузкой на протяжении 3-4 недель.