Лекция №5

Тема: Гиполипидемические средства. Лекарственные средства, применяемые для лечения ожирения.

Гиполипидемические средства.

Это препараты, понижающие содержание в крови холестерина, триглицеридов и их атерогенных носителей (липопротеинов), что способствует задержке развития атеросклероза и его обратному развитию. Атеросклероз обусловлен многолетним хроническим нарушением липидного обмена, которое приводит к развитию гиперлипидемий, т.е. стойкому повышению в плазме крови содержания основных липидов (холестерина и (или) триглицеридов). Большинство гиперлипидемий являются первичными, т.е. возникают вследствие наследственной предрасположенности или в результате диетических нарушений в сочетании с малоподвижным образом жизни. Вторичные гиперлипидемии возникают на фоне ряда заболеваний (диабет, гипотириоз, болезни печени, почек и др.), а также могут быть связаны с применением некоторых лекарственных препаратов (β-адреноблокаторов, диуретиков и др.).

Ведущую роль в развитии атеросклероза играет холестерин (ХС) и в меньшей степени триглицериды (ТГ). Основное их количество поступает в организм человека с пищей животного происхождения, в растительных продуктах их мало. ХС и ТГ транспортируются из кишечника в органы и ткани в составе различных липопротеинов (ЛП), которые различаются между собой по составу входящих в них липидов и по плотности. Выделяют 4 основных класса липопротеинов:

1. Хиломикроны (ХМ) – имеют наименьшую плотность, содержат много ТГ и мало ХС. Они выполняют задачу снабжения скелетных мышц и миокарда энергетически богатыми жирными кислотами, которые образуются при гидролизе ТГ, а также способствуют отложению ТГ в жировой ткани в виде резерва. В патогенезе развития атеросклероза ХМ не участвуют.

2. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) – содержат большое количество ТГ и относительно малое ХС. Их относят к атерогенным ЛП, т.к. они являются предшественниками липопротеинов низкой плотности.

3. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – содержат мало ТГ и большое количество ХС и играют ведущую роль в их отложении в стенках сосудов, т.е. в развитии атеросклероза.

4. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – практически не содержат ТГ, но аккумулируют ХС, который они извлекают из стенок сосудов и транспортируют в печень для выработки желчных кислот. Т.о. данный вид ЛП считается антиатерогенным.

При лечении атеросклероза необходимо снижать уровень атерогенных ЛП (ЛПОНП и ЛПНП) и повышать уровень антиатерогенных ЛП (ЛПВП). Эту функцию и выполняют гиполипидемические средства. Важно отметить, что ХС и ТГ откладываемые в сосудах предварительно подвергаются окислению с участием свободных агрессивных радикалов кислорода и других факторов, поэтому большое значение в профилактике и лечение атеросклероза имеют антиоксиданты. Также в процессе развития атеросклероза большую роль играют локальные воспалительные процессы в сосудистой стенки, которые делают ее более восприимчивой к воздействию атерогенных ЛП, что делает актуальным использование ангиопротекторов (Пармидин). Лечение атеросклероза проводится на фоне специально подобранной для больного диетотерапии при полном устранении факторов риска (курение, употребление алкоголя, гиподинамия).

Классификация гиполипидемических средств.

1. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП).

1. Ингибиторы синтеза холестерина (статины). Механизм действия: Блокируют фермент печени, участвующий в синтезе ХС, необходимого для синтеза желчных кислот. Это приводит к извлечению ХС из стенок сосудов с помощью ЛПВП и поглощению печенью ЛПОНП и ЛПНП. И именно этот ХС начинает включаться в синтез желчных кислот.

Ловастатин (Мевакор, Кардиостатин, Медостатин)

Симвастатин (Зокор, Зорстат, Атеростат, Вазилип, Симгал, Симвакард, Акталипид)

Правастатин (Липостат)

Аторвастатин (Лимпримар, Атомакс, Аторис, Липтонорм, Торвакард)

Церивастатин

Флувастатин (Лескол)

Розувастатин (Крестор)

Препараты применяются однократно вечером во время еды при различных видах гиперлипидемий. В случае наследственных гиперлипидемий при неэффективности диетических мероприятий в течение 3 месяцев назначаются пожизненно. Обычно хорошо переносятся, однако могут вызывать побочные эффекты: диспепсия, нарушение функций печени, миопатии (боли в мышцах). Последний эффект может усиливаться при сочетании статинов с фибратами (см. ниже) и никотиновой кислотой.

2. Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (секвестраты желчных кислот). Механизм действия: Представляют собой энтеросорбенты, которые прочно связывают желчные кислоты и эфиры ХС, содержащиеся в желчи и пище и выводят их с калом. Т.о. максимально выводят желчные кислоты, содержащие ХС из круговорота в процессе печеночно-кишечной рециркуляции. В ответ на это печень усиливает экстракцию ХС из атерогенных носителей плазмы (ЛПОНП и ЛПНП) и из стенок сосудов с помощью ЛПВП.

Холестирамин (Квестран) – имеет неприятный вкус.

Колестипол (Холестид)

Эзетимид (Эзетрол)

Лечебный эффект проявляется через 30 – 40 дней после начала лечения. Эффективность препаратов невысока, поэтому их часто сочетают с другими гиполипидемическими средствами. Побочные эффекты: запор, тошнота, рвота. Аналогичным действием обладают неспецифические энтеросорбенты – растительные волокна, пектины, дериваты, целлюлоза, слизи семян растений, камеди, активированный уголь, полифепан, однако применяться они могут только как вспомогательные средства.

3. Антиоксиданты. Механизм действия: Нейтрализуют свободные радикалы, предотвращая окисление ХС и ТГ в составе ЛП и в сосудистой стенке.

Витамин Е (Токоферол)

Витамин А (Ретинол), β-Каротин

Витамин С (Аскорбиновая кислота)

Витамин В₆ (Пиридоксин)

Лечебные микродозы селена (Селен-Актив)

Пробукол (Фенбутол) – снижает содержание в плазме ЛПНП и стимулирует их захват печенью.

Препараты данной группы, как правило, применяются для профилактики атеросклероза и в комплексной терапии гиперлипидемий.

2. Средства, понижающие в крови преимущественно триглицеридов (ЛПОНП) – производные фиброевой кислоты (фибраты). Механизм действия: Ускоряют распад ТГ в ЛПОНП, т.о. уменьшают их количество, усиливают использование ХС в синтезе желчных кислот и выход их с желчью. Это может привести к побочному эффекту – повышению склонности к образованию желчных камней.

Клофибрат (Мисклерон, Атромид) – в настоящее время используется редко

Безафибрат (Безалип)

Фенофибрат (Липантил)

Ципрофибрат (Липанор)

Гемфиброзил (Иполипид)

Клинический эффект наступает через 2 – 3 месяца после приема препаратов. При наследственных формах гиперлипидемий препараты малоэффективны. Побочные эффекты: диспепсия, аллергические сыпи, иногда – мышечные боли (не сочетать со статинами).

2. Средства, понижающие содержание в крови холестерина (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП).

1. Никотиновая кислота и ее препараты. Механизм действия: Уменьшает синтез атерогенных липопротенов, повышает количество антиатерогенных, усиливает экстракцию ХС из тканей и его использование в синтезе желчных кислот.

Никотиновая кислот (Ниацин) – вызывает характерные побочные эффекты: покраснение лица и верхней половины туловища, чувство жара, кожный зуд, снижение АД.

Эндурацин – пролонгированная форма никотиновой кислоты.

Аципимокс (Олбетам) оказывают менее выраженное сосудорасширяющее действие, но

Никофурацин недостаточно изучены

2. Полиненасыщенные жирные кислоты (олеиновая, линолевая, линоленовая, арахидоновая). Механизм действия: Улучшают проницаемость клеточных мембран сосудов и улучшают извлечение из них ХС и ТГ, усиливают выведение ХС с желчными кислотами.

Линетол

Арахиден

Рыбий жир, Максена

Меристерол

Липостабил

Омакор (Омега-3-комплекс)

Препараты данной группы применяются в комплексной терапии как вспомогательные средства. Аналогичным действием обладают растительные масла – льняное, хлопковое, оливковое, тыквенное, проростков пшеницы и др.

ЛС, применяемые для лечения ожирения.

Ожирение проявляется в избыточном отложении жиров вследствие нарушения в течение длительного времени энергетического баланса. При этом поступление энергии с пищей превосходит ее расход. Важнейшим фактором, способствующим развитию ожирения, является повышенное содержание жиров в пищевом рационе и гиподинамия. Большую роль играют также наследственная предрасположенность, психические и нейроэндокринные факторы и возраст. Ожирение является серьезной медицинской проблемой, т.к. является фактором риска развития многих заболеваний и отягощает их течение.

Основной принцип лечения ожирения заключается в снижении калорийности принимаемой пищи и повышении физической активности. При недостаточной эффективности этих мероприятий применяют фармакологические средства. Обычно для лечения ожирения применяются две основные группы:

1. Средства, подавляющие аппетит (анорексигены).

Эти средства применяются для создания чувства насыщения и уменьшения тягостного ощущения голода строго по назначению и под наблюдение врача, т.к. имеют много побочных эффектов: нарушение сна, беспокойство, тахикардия, повышение артериального давления, при длительном применении – привыкание и лекарственная зависимость. Противопоказаны при беременности, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, глаукоме, психических заболеваниях.

Фепранон (Амфепранон)

Дезопимон в настоящее время исключены из

Мазиндол Российского государственного реестра лекарственных средств

Сибутрамин (Меридиа)

Препараты применяются за 30-60 минут до еды в первой половине дня во избежание нарушений сна.

2. Средства, нарушающие всасывание жиров в пищеварительном тракте (ингибиторы липаз).

Механизм действия: Ингибируют липазу в кишечнике, что препятствует гидролизу пищевых жиров и их всасыванию.

Орлистат (Ксинекал)

Побочные эффекты: боли в животе, диарея, тошнота, рвота. При длительном применении незначительно нарушают всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов.

Перспективным направлением лечения ожирения является разработка и применение средств, стимулирующих липолиз и термогенез, средств, по органолептическим свойствам заменяющих жиры, обладающих низкой калорийностью или не всасывающихся в ЖКТ, а также средств, заменяющих сахар, не являющихся углеводами и не участвующими в синтезе жиров.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое гиперлипидемия? Какие виды гиперлипидемий Вы знаете?

2. Какие видов транспортных липопротеинов Вы знаете? Каково их участие в развитии атеросклероза?

3. Перечислите принципы фармакотерапии атеросклероза.

4. Назовите основные группы гиполипидемических средств.

5. Перечислите препараты группы ингибиторов синтеза холестерина, объясните их механизм действие, применение и назовите возможные побочные эффекты.

6. Перечислите препараты группы средств, повышающих выведение из организма желчных кислот и холестерина, объясните их механизм действие, применение и назовите возможные побочные эффекты.

7. Перечислите препараты группы антиоксидантов, объясните их механизм действие и применение.

8. Перечислите препараты группы средств, снижающих содержание в крови в основном триглицеридов, объясните их механизм действие, применение и назовите возможные побочные эффекты.

9. Перечислите препараты никотиновой кислоты, объясните их механизм действие, применение и назовите возможные побочные эффекты.

10. Перечислите препараты группы полиненасыщенных жирных кислот, объясните их механизм действие и применение.

11. Перечислите основные принципы лечения ожирения.

12. Перечислите препараты анорексигенов, объясните их применение и возможные побочные эффекты.

13. Перечислите препараты, нарушающие всасывание жиров в ЖКТ, объясните их механизм действия и возможные побочные эффекты.