3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом этапов припасовки пластмассовой и фарфоровой коронки. Проверка в полости рта каркаса металлокерамической или металлоакриловой коронки.

Лабораторная часть. Изготовление фарфоровой коронки (видеофильм). Гипсование, формование и полимеризация пластмассы при изготовлении пласт массовой коронки.

Самостоятельная работа. Препарирование зубов на фантомах под пластмассовые, фарфоровые или металлокерамические коронки.

Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

Решение контрольных ситуационных задач.

Тестовый контроль знаний.

Задание на следующее занятие.

Аннотация

Показания и противопоказания к изготовлению цельнолитых, пластмассовых, фарфоровых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок.

Все вышеперечисленные искусственные коронки выполняют

восстановительную и опорную функции. В связи с этим они используются для восстановления разрушенной коронки зуба при дефектах кариозного или некариозного происхождения (ИРОПЗ - от 60 до 80%) и для опоры несъёмных, съёмных протезов, шинирующих конструкций и ортодонтических аппаратов. Данные функции коронок подробно освещены в практическом занятии №7. Хочется остановиться на некоторых свойствах искусственных коронок, которые также определяют показания, противопоказания к их изготовлению и особенности использования.

Литые металлические коронки по сравнению со штампованными более точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани маргинального пародонта, так как края коронок возможно располагать на заданном уровне, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, практически не истираются, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов и окклюзионные контакты. Преимущественно применяются в боковом участке зубного ряда, реже во фронтальном, из-за низких эстетических характеристик данных коронок. Могут использоваться у пациентов с низкими клиническими коронками, гипертонусом жевательных мышц и эпилепсией.

Пластмассовые коронки являются эстетическими, простыми и дешевыми в изготовлении конструкциями. Однако имеют ряд недостатков: пористость, неустойчивый цвет, низкий коэффициент износостойкости к стиранию, большой коэффициент термического расширения, способствуют скоплению зубного налета, набухают и содержат остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны, могут вызывать аллергические реакции.

Применяются в основном только во фронтальном участке зубного ряда, а также как временные коронки.

Металлопластмассовые коронки могут изготавливаться на штампованном или литом каркасе. Эстетические свойства металлопластмассовых коронок на штампованной основе незначительны, довольно часто возникает кариес на границе между ободком коронки и сошлифованными апроксимальными поверхностями. Недостатком такой коронки является и слабое механическое соединение пластмассы с металлом. Узкая полоска металла под десной и не большие зацепы не гарантируют длительного плотного прилегания облицовочного материала к металлической конструкции. Вследствие этого появляются зазоры, в которые проникает содержимое полости рта, возникают дефекты пластмассовых облицовок (трещины, изменение цвета, выпадение),

просвечивается металл. Недостаточное прилег93ание коронки в области шейки зуба приводит к травме маргинального пародонта. Однако они часто использовались в прошлые года и применяются сейчас из-за более щадящей препаровки опорных зубов, простоты изготовления, удобства снятия коронок и удаления из полости рта, отсутствия потребности в дорогостоящих материалах и оборудовании для их изготовления и, как следствие, низкая стоимость. С целью исключения недостатков металлопластмассовых протезов на основе штампованной коронки в практику были внедрены комбинированные коронки на литой металлической основе. Они имеют ряд существенных преимуществ перед комбинированной штампованной коронкой:

1. Литой каркас искусственной комбинированной коронки отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он меньше подвержен упругим деформациям, что делает более надежным крепление облицовочного материала.

2 Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего подготовленную культю зуба. Отсутствие контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точность прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмассы и обеспечивают более надежную фиксацию протеза.

Под литую коронку опорный зуб может быть подготовлен с уступом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт.

Изготовление колпачка с уступом дает возможность увеличить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эстетические качества протеза.

5. Способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при изготовлении литых коронок, отличаются большей надежностью, чем у штампованных.

Применяются для восстановления дефектов твердых тканей фронтальных зубов и премоляров. В клинических ситуациях, когда зубы антагонисты представлены тоже металлопластмассовыми конструкциями или съемными пластиночными протезами с пластмассовыми зубами можно использовать их для восстановления моляров.

Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению с другими искусственными коронками. Имея сходные показатели отражения света с естественными тканями зуба и стабильный цвет, из-за отсутствия пористости, они считаются высоко эстетичными конструкциями. Фарфоровые коронки не вызывают аллергических реакций, не набухают и благодаря своей гладкой поверхности в меньшей степени адсорбируют зубной налет. Фарфор является хорошим термическим изолятором для пульпы зуба и химически безвредным материалом. Очень устойчив к износу, но хрупок. Фарфоровые коронки могут применяться для устранения дефектов твердых тканей резцов, клыков и премоляров.

Металлокерамические коронки обладают хорошими эстетическими свойствами, устойчивы к стиранию, армированы металлическим каркасом и поэтому являются более прочными чем фарфоровые коронки. Применяются как во фронтальном, так и в боковом участках зубного ряда. Противопоказания для пластмассовых, металлопластмассовых, фарфоровых и металлокерамических коронок:

1 .Глубокий прикус.

2. Зубы с низкими клиническими коронками. 3.Замещение дефектов витальных зубов у детей.

Гипертонус жевательных мышц (бруксизм).

Эпилепсия.

Аллергия на пластмассу.

Зубы с пародонтитом тяжёлой степени и подвижностью 3-4 степени 8. Наличие у опорных зубов кариозного процесса и его осложнений.

Особенности препарирования зубов при изготовлении различных эстетических коронок:

– при изготовлении пластмассовой коронки зуб препарируют по обычной методике и теми же инструментами, что и под штампованные коронки. Отличие заключается в следующем: твердые ткани убираются от 0,8 до 1,5 мм со всех сторон, иначе пластмассовая коронка быстро ломается, истирается, а если недопрепарировать вестибулярную поверхность – будет выступать из зубного ряда и будет проигрывать косметически. Зуб после обработки должен иметь форму усеченного конуса, а с вестибулярной стороны в пришеечной области желательно создание уступа – ступеньки величиной до 1,5 мм. Пластмассовая коронка набухает во влажной среде, поэтому с целью профилактики развития травматического гингивита ее край не должен заходить под десну. Формирование уступов в пришеечной области – болезненный процесс, в связи с чем его осуществляют под местным обезболиваем, а работать предпочтительно турбинным наконечником и алмазными головками;

– при изготовлении фарфоровой коронки сошлифовывание твердых тканей должно осуществляться инструментами с алмазным покрытием.

Сепарационным диском сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до уровня верхушки межзубных сосочков с образованием предварительного уступа (ширина 0,8-1,0 мм) под прямым углом к продольной оси зуба. Сняв ткани в области межзубного контакта, постепенно продвигаются к шейке зуба, где на уровне десны намечают уступ шириной 0,3-0,5 мм.

Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7°. После этого кругом с алмазным покрытием укорачивают коронку на 1/4 ее высоты, создавая при этом наклон под углом 20°-45° с небной стороны для верхних зубов и с вестибулярной для нижних при ортогнатическом прикусе.

Жевательную поверхность удобнее подготавливать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены. У зубов, утративших антагонисты, возрастные изменения жевательных поверхностей могут отсутствовать. При подготовке их под искусственную коронку следует придать жевательной поверхности вид, присущий другим функционирующим зубам, с учетом возрастного стирания твердых тканей.

Далее создают на вестибулярной и небной поверхностях предварительный уступ шириной 0,8 мм и на 0,5 мм ниже края десны при помощи обратноконусной головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих уступов с контактных поверхностей соединяются с небной и вестибулярной бороздкой, создаваемой линзообразным камнем на уровне края десны. Твердые ткани с вестибулярной и небной поверхностей коронки сошлифовываются цилиндрической или в форме усеченного конуса головкой до образования ступеньки.

Для ограниченного и равномерного снятия тканей зуба с вестибулярной и небной поверхностей коронки можно применить следующую тактику. Цилиндрической головкой, имеющей запрограммированную глубину погружения (0,8-1,3 мм) на вестибулярной и небной поверхности зуба создается бороздка на уровне десневого края. С вестибулярной стороны, кроме того, наносятся бороздки от десневого к режущему краю. Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину надреза. Этот этап препарирования завершают выравниванием поверхности культи, закруглением углов и приступают к окончательному формированию уступа.

Уступ – это площадка для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку, создавая определенную толщину коронки, и препятствует тем самым ее раскалыванию. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей зуба и отсутствуют условия для создания его необходимой ширины.

Существуют различные формы уступов. Основные из них, применяемые для изготовления фарфоровых коронок: прямой, скошенный и с выемкой. Характер уступа зависит от величины, формы, наклона, функциональной принадлежности зуба и состояния его коронковой части. Уступ рекомендуется располагать на уровне десны или минимально (на 0,2-0,3 мм) погружать в десневой желобок. Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткани сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Культя зуба приобретает коническую форму с углом схождения боковых стенок 5°-7° для передних зубов и 4°-5° для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев пламевидной алмазной головкой.

Общую оценку качества изготовленной культи проводят по следующим критериям:

1.Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранять присущую ему анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности.

2.Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в пределах 5°-7°, а для премоляров и моляров – 4°-5° и приближаться по форме к конусу. При низких клинических коронках угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен. Это позволит обеспечить надежную ретенцию коронки.

3.По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьируется от 0,5 до 2,0 мм. Выбор методики подготовки пришеечной части зуба и положение уступа по отношению к десневому краю диктуются конкретными клиническими условиями.

4.Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм.

5.Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, чем предупреждается возможность выхождения протеза за пределы зубной дуги.

Препарирование зубов при изготовлении металлопластмассовых и металлокерамических коронок проводится так же, как под фарфоровую коронку, но создание уступа не обязательно.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение Обследование полости рта, зубов, зубных рядов. Выбор конструкции протезов. Препарирование опорного зуба, снятие двойного рабочего и вспомогательного слепков, определение цвета коронки	Отливка комбинированной рабочей и вспомогательной моделей. Формирование основы (колпачка) из золотой или платиновой фольги. Устанавливают цементный штампик с колпачком в рабочей модели. Рядомстоящие гипсовые зубы покрывают жидким раствором целлулоида в ацетоне. Готовят фарфоровую массу и кисточкой наносят на коронку добавочный слой фарфоровой массы, конденсируют, а влагу удаляют фильтровальной бумагой. Снимают колпачок со штампика и одевают на специальную подставку, сушат на плитке 7-10 мин, затем осуществляют первый обжиг фарфоровой массы в электропечи при температуре 880°C. Медленно охлажденную коронку, моют с мылом под струей воды, протирают спиртом, наносят новый фарфоровый слой, заделывают трещины и другие дефекты. Осуществляют второй обжиг (900°C)
2-е посещение Оценка качества изготовления фарфоровой коронки. Припасовка на зубе, коррекция	Если требуется, наносят свежий слой массы, осуществляют третий обжиг (глазурирование) при температуре 980°C. После охлаждения вынимают фольгу, подшлифовывают острые края
3-е посещение Оценка качества изготовления и фиксация фарфоровой коронки на цемент

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение Обследование полости рта, зубов и зубных рядов. Выбор конструкции протезов. Препарирование зуба под усеченный конус с уступом на вестибулярной поверхности. Снятие двойного рабочего и вспомогательного слепков	Отливка гипсовых моделей. Загипсовка их в окклюдатор. Изготовление металлической штампованной коронки по известной методике
2-е посещение Оценка качества изготовления металлической коронки. После припасовки на зубе коронку снимают и на вестибулярной поверхности колесовидным бором (вулканитовым диском) делают отверстие. Коронку заполняют расплавленным воском, одевают на культю зуба. Снимают полный слепок гипсом. С помощью гарнитура определяют цвет пластмассовой облицовки	Закрепляют коронку в слепке расплавленным воском (не заливая внутренней поверхности). Отливают гипсовую модель. Коронку снимают с модели, расширяют отверстие на всю вестибулярную поверхность по периметру и создают заусеницы для фиксации пластмассы. После отбеливания и полировки коронку устанавливают на модели и заливают вестибулярную поверхность расплавленным воском. Моделируют вестибулярную поверхность согласно анатомической форме. Вырезают фрагмент гипсовой модели с коронкой и рядомстоящими зубами, загипсовывают в кювету. Заменяют воск на пластмассу, осуществляют отделку, шлифовку и полировку
3-е посещение Оценка качества изготовления коронки, припасовка на зубе, перебазировка самотвердеющей пластмассой. Временная фиксация коронки на искусственный дентин
4-е посещение Коррекция и фиксация коронки на цемент

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение Обследование полости рта, зубов и зубных рядов. Выбор конструкции протеза. Препарирование опорного зуба. Снятие двойного рабочего и вспомогательного слепков	Отливка комбинированной рабочей и вспомогательной гипсовой моделей. Загипсовка в окклюдатор. Моделирование колпачка из воска. В литейной – замена воска на металл, отбеливание, отделка
2-е посещение Припасовка металлического колпачка на зубе, коррекция, выбор цвета фарфора	Нанесение основного слоя фарфора на металлический колпачок, первый обжиг. Нанесение дентинного слоя фарфора, моделирование анатомической формы зуба, второй обжиг
3-е посещение Припасовка металлокерамической конструкции на зубе, коррекция	Нанесение эмалевого слоя фарфора, глазурирование (третий обжиг)
4-е посещение Припасовка и фиксация металлокерамической коронки на цемент

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассовой коронки

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение Обследование полости рта, зубов и зубных рядов. Выбор конструкции протеза. Препарирование опорного зуба. Снятие двойного рабочего и вспомогательного слепков	Отливка комбинированной рабочей и вспомогательной гипсовой моделей. Моделирование колпачка из воска. Нанесение на колпачек микроретенций (пластмассового песка). В литейной замена воска с микроретенциями на металл
2-е посещение Припасовка металлического колпачка на зубе, выбор цвета пластмассы	Моделирование из воска анатомической формы зуба на металлическом колпачке. Замена воска на пластмассу. Отделка, шлифовка, полировка
3-е посещение Оценка качества изготовления и припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта. Фиксация на цемент

Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение Обследование полости рта, зубов и зубных рядов. Выбор конструкции протеза. Препарирование опорного зуба. Снятие полных слепков с верхней и нижней челюстей. Подбор цвета пластмассы	Отливка гипсовых моделей, обозначение клинической шейки зуба. Заливка культи зуба расплавленным моделировочным воском. Моделирование анатомической формы. Вырезка гипсового фрагмента опорного зуба из модели, загипсовка в кювету. Выплавление воска, заполнение контрформы пластмассовым тестом, полимеризация. Отделка, шлифовка, полировка пластмассовой коронки
2-е посещение Оценка качества изготовления пластмассовой коронки, припасовка на зубе. Перебазировка, фиксация на цемент

Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под пластмассовые, фарфоровые или металлокерамические коронки

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1	2	3
1.Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом. Окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2.Возьмите лоток со стоматологическими инструментами	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет
3.Возьмите наконечники для бормашины	Прямой наконечник
4.Возьмите набор боров, сепарационных дисков и алмазных головок для прямого наконечника	Боры, алмазные головки, сепарационные диски
5.Включите в электросеть бормашину и проверьте работу микромотора	Портативная бормашина с микромотором	Отсутствие вибрации и посторонних шумов
6.Соедините наконечник с микромотором и включите бормашину
1	2	3
7.Вставьте сепарационный диск в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив бормашину, проверьте направление вращения диска		Сепарационный диск вращается по «часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
8.Сепарация – отделение опорного зуба от рядомстоящего при помощи сепарационных дисков	Портативная бормашина с микромотором, сепарационные диски, (алмазная стружка нанесена на них с одной или обеих сторон)	Отсутствие контакта препарируемого зуба с апроксимальных поверхностей, конусность должна равняться до 7° для резцов и клыков, до 12° для премоляров и моляров
9.Разобщаем зубы антагонисты на толщину будущей коронки с помощью фасонных или алмазных головок, стараясь сохранить контуры жевательных бугров. У верхних фронтальных зубов удаляют также режущий край	Портативная бормашина с микромотором, фантом, прямой наконечник, фасонные и алмазные головки	Жевательную поверхность стачивают на толщину 2 мм
10.Сошлифовывание с вестибулярной и оральной сторон с помощью карборундовых камней разного диаметра и формы	Карборундовые камни	Конусовидная форма культи зуба, конусность должна равняться до 7° для резцов и клыков, до 5° для премоляров и моляров
11.Создание прямого уступа в области шейки зуба шириной 2 мм	Алмазные головки	Равномерный уступ по периметру зуба шириной 2 мм
12.Сглаживаем и закругляем острые выступы и углы, используя для этого алмазные или фасонные головки

Контрольные вопросы

1.Показания и противопоказания к изготовлению пластмассовых коронок.

2.Показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых, металлопластмассовых и металлокерамических коронок.

3.Особенности препарирования твердых тканей зубов под пластмассовые, фарфоровые, литые металлические, металлокерамические коронки.

4.Опишите различные виды уступов при препарировании твердых тканей зубов.

5.Перечислите клинико-лабораторные этапы протезирования пластмассовыми коронками.

6.Каковы особенности изготовления фарфоровых и металлокерамических коронок?

7.Показания и противопоказания к изготовлению комбинированных коронок по Белкину.

8.Особенности изготовления комбинированных коронок по Белкину.

9.Показания и противопоказания к изготовлению литых металлических коронок.

10.Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления литых металлических коронок.

Контрольные задачи

Задача 1. Что представляет собой металлокерамическая коронка?

1.Литая коронка, облицованная керамикой
2.Экваторная коронка
3.Фарфоровая коронка
4.Литая коронка, облицованная пластмассой
5.Штампованная коронка с облицовкой

Задача 2. Какое расположение уступа должно быть на отпрепарированном зубе?

1.На уровне экватора
2.Отступив от десневого желобка на 0,5-0,8 мм в сторону режущего края
3.На уровне десны
4.Под десной на уровне середины глубины зубо-десневого желобка
5.С вестибулярной стороны на уровне середины зубо-десневого прикрепления, с оральной на уровне десны

Задача 3. Перечислите преимущества литых коронок:

1.Не создают ретенционных пунктов для пищи
2.Не травмируют ткани пародонта
3.Восстанавливают анатомическую форму зубов, высокий эстетический эффект
4.Плотное прилегание к шейке зуба
5.Все перечисленное верно

Задача 4. Что представляет собой уступ?

1.Площадка, необходимая для большей эстетики
2.Площадка, которая предотвращает погружение под десну
3.Площадка, которая несет на себе нагрузку
4.Площадка для фиксации коронки
5.Все перечисленное верно

Задача 5. На какую толщину производят сошлифовывание твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности при изготовлении пластмассовой коронки?

1. 0,45 мм
2. 0,95 мм
3. 0,5 мм
4. 0,35 мм
5. 0,25 мм

Задача 6. Что представляет собой фасетка?

1.Литая часть мостовидного протеза, облицованная пластмассой
2.Штампованная коронка, облицованная пластмассой
3.Мостовидный протез с односторонней опорой
4.Литая часть мостовидного протеза
5.Пластмассовая коронка

Задача 7. Какая должна быть максимальная толщина сошлифовываемых тканей при препарировании зубов под металлокерамическую коронку?

1.0,25-1,50 мм
2.0,25-0,28 мм
3.0,26-0,30 мм
4.0,28-1,80 мм
5.1,50-2,00 мм

Задача 8. Какую коронку называют комбинированной?

1.Литую часть мостовидного протеза, облицованную пластмассой
2.Коронку на искусственной культе
3.Пластмассовую коронку, используемую в качестве временного протеза
4.Штифтовый зуб
5.Штампованную коронку, облицованную пластмассой или керамикой с вестибулярной стороны

Задача 9. Перечислите преимущества металлокерамических коронок:

1.Прочность
2.Высокая эстетичность
3.Большой объем снимаемых твердых тканей
4.Плотный охват шейки зуба

Задача 10. Назовите разновидности придесневых уступов:

1.Прямой, с вершиной, скошенный
2.Без уступа, с вершиной, прямой
3.Скошенный, прямой, с вершиной, с выемкой
4.Со скошенным краем, прямой, без уступа
5.Все перечисленное верно

Ситуационные задачи

Учебные

1.При изготовлении штампованной коронки врачом проведено препарирование зуба в следующей последовательности: 1) вистибулярная и оральная поверхность; 2) сепарация; 3) окклюзионная поверхность; 4) сглаживание острых выступов и углов. Дайте оценку действиям врача. Ответ обоснуйте.

2.У пациента С. дефект коронки |3 зуба и при этом отмечается глубокий прикус. Врачом планируется изготовить металлокерамическую коронку на |3 зуб. Дайте оценку действиям врача.

3.Пациент В. обратился в клинику с дефектом коронковой части 25 зуба, определяется подвижность 3 степени. Каковы ваши действия?

4.На 22 зуб планируется изготовить фарфоровую коронку. Врачом сформирована культя зуба конусовидной формы с конусностью 12°. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

5.При препарировании 12 зуба под пластмассовую коронку сформирован уступ на уровне десневого края. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

6.При препарировании 24 зуба под металлопластмассовую коронку врачом сформирован уступ ниже уровня десны на 2,5 мм. Дайте оценку действиям врача.

7.Во время препарирования 26 зуба под металлокерамическую коронку с окклюзионной поверхности сошлифованы твердые ткани на толщину 0,8 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

8.На 13 зуб планируется изготовить пластмассовую коронку. Врачом сформирована культя зуба конусовидной формы без уступа. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

9.Больной Б. обратился в клинику с дефектом коронковой части |7 зуба. Врач планирует изготовить пластмассовую искусственную коронку. Дайте вашу оценку.

10.Во время проверки и припасовки пластмассовой коронки на |1 зуб врачом установлено, что коронка широкая и свободно располагается на зубе. Какова дальнейшая тактика врача?

Контрольные

1.При препарировании зубов под металлокерамическую коронку врачом с окклюзионной поверхности сошлифовано твердой ткани на толщину 1 мм. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

2.При препарировании 26 зуба под металлокерамическую коронку врач сформировал культю конусовидной формы с наклоном отпрепарированных поверхностей к оси зуба более 20°. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

3.При препарировании 21 зуба под фарфоровую коронку врачом была сформирована культя зуба конусовидной формы. Конусность составляет 12°. Допущена ли ошибка? Ответ обоснуйте.

4.Врачом при подготовке 12 зуба под пластмассовую коронку сформирован уступ ниже уровня десны на 1 мм. Допущена ли ошибка?

5.При препарировании 17 зуба под металлопластмассовую коронку сформирован уступ на уровне десневого края. Дайте оценку действиям врача.

6.На 14 зуб планируется изготовить металлокерамическую коронку. Врачом сформирована культя зуба конусовидной формы с конусностью 7° без уступа. Допущена ли ошибка? Ваша тактика.

7.При припасовывании металлического каркаса металлокерамической коронки он не доходит до десневого края. На каком этапе изготовления допущена ошибка? Ваша тактика.

8.Во время примерки пластмассовой коронки 21 зуба врачом установлено, что коронка с оральной стороны не доходит до десневого края. Какова дальнейшая тактика врача?

9.После получения оттисков с 26 зуба, при изготовлении металлокерамической коронки зубным техником был получен металлический каркас и нанесены слои керамической массы, и коронка была передана в клинику для дальнейшей примерки и припасовки коронки в полости рта. Допущена ли ошибка в тактике изготовления металлокерамической коронки? Ответ обоснуйте.

10.При препарировании 13 зуба под фарфоровую колонку, врач сформировал уступ ниже уровня десневого края на 0,15 мм. Дайте оценку действиям врача.

Тестовый контроль знаний

1.При изготовлении пластмассовой коронки твердые ткани с окклюзионной поверхности сошлифовываются на:

а)0,95 мм;

б)0,5 мм;

в)0,45 мм;

г)0,35 мм;

д)0,25 мм.

2.Фасеткой называют:

а)штампованную коронку, облицованную пластмассой;

б)литую часть мостовидного протеза, облицованную пластмассой;

в)мостовидный протез с односторонней опорой;

г)литую часть мостовидного протеза;

д)пластмассовую коронку.

3.Комбинированной коронкой называют:

а)штампованную коронку, облицованную пластмассой или керамикой с вестибулярной стороны;

б)литую часть мостовидного протеза, облицованного пластмассой;

в)пластмассовую коронку, используемую в качестве временного протеза;

г)коронку на искусственной культе;

д)штифтовый зуб.

4.Максимальная толщина снимаемых твердых тканей при одонтопрепарировании под металлокерамическую конструкцию:

а)0,25-0,28 мм;

б)0,26-0,30 мм;

в)0,25-1,50 мм;

г)0,28-1,80 мм;

д)1,50-2,00 мм.

5.Преимуществами металлокерамических коронок является все, кроме:

а)высокая эстетичность;

б)большой объем снимаемых твердых тканей;

в)плотный охват шейки зуба;

г)прочность;

д)восстановление окклюзионной поверхности.

6.Разновидности придесневых уступов:

а)прямой, с вершиной, скошенный;

б)без уступа, скошенный, прямой;

в)со скошенным краем, прямой, без уступа;

г)скошенный, прямой, с вершиной, с выемкой;

д)все перечисленное верно.

7.Назовите преимущества литых коронок:

а)плотное прилегание к шейке зуба;

б)не травмирует ткани пародонта;

в)не создают ретенционных пунктов для пищи;

г)восстанавливают анатомическую форму зубов, высокий эстетический эффект;

д)все перечисленное верно.

8.Уступ – это:

а)площадка для фиксации коронки:

б)площадка, которая несет на себе нагрузку;

в)площадка, необходимая для большей эстетики;

г)площадка, которая предотвращает погружение под десну;

д)все перечисленное верно.

9.Расположение уступа на зубе, отпрепарированном под фарфоровую коронку:

а)с вестибулярной стороны на уровне середины зубо-десневого, с оральной на уровне десны;

б)под десной на уровне середины глубины зубо-десневого желобка;

в)отступив от десневого желобка на 0,5-0,8 мм в сторону режущего края;

г)на уровне экватора;

д)на уровне десны.

10.Металлокерамическая коронка – это:

а)штампованная коронка с облицовкой;

б)литая коронка, облицованная керамикой;

в)литая коронка, облицованная пластмассой;

г)фарфоровая коронка;

д)экваторная коронка.

Домашнее задание:

а)перечислить показания к изготовлению цельнолитых металлических, фарфоровых металлокерамических коронок;

б)схематически изобразить различные виды уступов;

в)выписать особенности изготовления комбинированных коронок по Белкину;

г)решить контрольные задачи.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1.Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

2.Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

3.Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8 изд., доп. и перераб. – М., 2008. – 948 с.

Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007

Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / И.Я. Поюровская. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-185 с.

Пропедевтика терапевтической стоматологии. Часть I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей: практическое руководство/под ред. проф. Н.Н. Гаражи. – 2- е изд., перераб. и доп. – Ставрополь: Изд-во «Кавказский край», 2010 – 408 с.

Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В.А. Попков и др. – 2 изд., доп. - М.: Медпресс-информ., 2009 – 400с.

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е.В. Боровского.– М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.- 840 с.

Терапевтическая стоматология: Нац. руководство / Под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 - 912 с.

Тестовые задания по пропедевтике терапевтической стоматологии: учеб. - метод. – пособие / Под. ред. Н.Н. Гаража.- Ставрополь : СтГМА 2009. – 43 с.

Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, под ред. В.Н. Трезубова. – 4 изд. - М.: Медпресс-информ., 2011, - 416 с.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 7

Тема. Дефекты тверды тканей зубов. Восстановление коронковой части зубов вкладками и штифтовыми конструкциями. Итоговое занятие.

Цель занятия. Научиться препарировать зубы под культевые штифтовые вкладки,

моделировать вкладки из воска.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами, наконечники, зуботехнический инструментарий, спиртовка, диапроектор, видеоаппаратура.

Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, моделировочный воск, пломбировочные материалы, слепочные массы, ложки, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии и предклинический курс терапевтической стоматологии), физико-химические свойства различных веществ (кафедра химии), пломбировочные материалы (предклинический курс терапевтической стоматологии).

План занятия

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Вкладки: показания к применению, конструкционные материалы, методы изготовления вкладок из сплавов металлов. Восстановление коронковой части зубов штифтовыми конструкциями. Штифтовые зубы со стандартными штифтами: Логана, Ричмонда, Ахметова. Реставрация коронковой части зуба с использованием анкерных штифтов и композиционных материалов. Культевые штифтовые вкладки: показания к применению и методы изготовления. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом подготовки корня к изготовлению культевой штифтовой вкладки и ее моделирование из воска при изготовлении прямым методом.

4. Лабораторная часть. Моделирование вкладок и культевых штифтовых вкладок при изготовлении непрямым методом.

5. Самостоятельная работа. Препарирование зубов на фантомах под культевые штифтовые вкладки. Моделирование культевых вкладок из воска.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Вкладка – это зубной микропротез, по конструкции напоминающий обычную пломбу, но изготовляемый в зуботехнической лаборатории.

Показания к применению:

1. Для восстановления дефектов твердых тканей зуба кариозного или некариозного происхождения с разрушением окклюзионной поверхности зуба до 55%- 60% (ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба).

2.  В качестве опоры мостовидного протеза. 3. Для лечения патологической стираемости зубов.

Противопоказания:

1. Разрушение окклюзионной поверхности зуба более 60%.

2. Тонкие стенки полости зуба.

3. Несанированные патологические процессы в периапикальных тканях.

4. Патологическая подвижность опорных зубов 3-4 степени и др.

Вкладки можно изготовить из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава, сплава золота, серебрянопалладиевого сплава, фарфора, композиционных материалов, в том числе, на основе стеклокерамики, титанового сплава.

В зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба выделяют 4 группы вкладок.

В первую группу относят микропротезы , которые расположены только внутри твердых тканях зуба

(inlay). Во вторую группу – микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay). Третью группу составляют микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба (overlay). Четвертую группу составляют любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью различных штифтов (pinlay).

Основные принципы формирования полостей для вкладок.

Создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Стенки полости должны иметь небольшую дивергенцию для избегания деформации восковой репродукции при выведении вкладки.

При глубоком кариесе необходимо создать ступеньку на сферическом дне, сохраняя прочную защитную крышу над пульпарной камерой.

Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению. Если одна из стенок тонкая, то необходимо дно полости создавать под наклоном к более толстой.

Вкладка должна располагаться не только в пределах эмали, но и в тканях дентина.

Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания. Необходимо сделать «фальц»- скос эмали под углом 45,˚для того чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. При изготовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц не делают.

Полость для вкладки формируют ассимитричной.

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок. Прямой и косвенный методы

Клинические этапы	Лабораторные этапы
Прямой метод
1-е посещение Опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения. Формирование полости в зубе, заполнение ее разогретым моделировочным воском. Получение восковой репродукции будущей вкладки. Введение разогретого штифта в восковую композицию и извлечение вкладки из полости	1. Замена воска на металл. Шлифовка и полировка
2-е посещение Припасовка вкладки в полости рта, фиксация на цемент
Косвенный метод
1-е посещение Формирование полости в зубе под вкладку. Снятие двойного рабочего слепка из силиконовой массы и вспомогательного слепка из альгинатной массы	1. Отливка комбинированной рабочей модели и вспомогательной модели из обычного гипса. Загипсовка их в окклюдатор в положении центральной окклюзии. Моделирование вкладки из воска. Замена воска на металл. Шлифовка, полировка
2-е посещение Припасовка вкладки из металла в полости рта, фиксация на цемент

Компьютерные технологии изготовления вкладок

К числу новейших технологий, появившихся в 80-х годах прошлого столетия, относятся компьютерные технологии изготовления вкладок, коронок и мостовидных протезов. Это сложная, наукоемкая, высокоэффективная, дорогостоящая, экологически чистая, зарубежная универсальная технология, основанная на современных достижениях компьютерной техники.

Большую известность в мире в настоящее время получил метод CEREC, разработка которого была начата в 1980 г. Морманом и Брендестини.

Создатели компьютерной технологии исходили прежде всего из стремлений оптимизировать работу врача и повысить ее эффективность. В результате применения компьютерной технологии должно быть реальное сокращение времени лечения, комфортабельность для пациента без увеличения стоимости услуг.

Сущность компьютерной технологии изготовления зубных протезов заключается в том, что с помощью оптической системы снимается оттиск – изображение протезного ложа, которое передается в компьютер, по специальной программе изображение обрабатывается, и машина изготавливает планируемую конструкцию. После припасовки в полости рта врачом с учетом требований окклюзионных взаимоотношений протез фиксируется.

Кроме системы CEREC, известны и другие: «The Duret system», «The Minnesota system». «The Duret system» разработана в 1985 г. Duret в Гренобле (Франция) совместно с компанией «Hennson Jnt».

По данной системе изготавливают вкладки, коронки, полные коронки, небольшие мостовидные протезы из керамики, композита или металла. Во Франции в 1991 году появилась еще одна система «CAO-CAM system Sopha Bioconcept», работающая по схеме «модель челюстей – компьютер – протез». Производительность системы – 8 керамических коронок за 8 часов.

«The Minnesota system» разработана Kekon в 1986 г. в Университете (штат Миннесота) на основе получения изображения протезного ложа стереофотограмметрическим способом с последующей обработкой и изготовлением протеза с помощью программно-управляемых устройств.

К преимуществам компьютерной технологии изготовления зубных протезов относятся следующие:

– повышение точности изготовления протезов;

– избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска;

– исключение технического этапа изготовления моделей челюстей (в некоторых системах);

– возможность выполнения оператором ЭВМ, не будучи зубным техником, сложной зуботехнической работы с помощью компьютера.

Препарирование кариозной полости практически не отличается от стандартных требований под литую вкладку (инлей). Подчеркивается необходимость легкой дивергенции каждой стенки под углом не более 4-6°. Это делается не только для того, чтобы вкладка легко и свободно вводилась в свое ложе, но и для того, чтобы получить полноценный «оптический оттиск», т.е. на нем видеть одновременно в одной проекции наружные и внутренние очертания сформированной полости. Этот «оптический оттиск» снимается с помощью микротелекамеры «Cerec», помещаемой в полость рта. Прямо на экране монитора с помощью компьютера конструируются некоторые элементы вкладки. Согласно созданной программе, под управлением компьютера из керамической заготовки с высокими прочностными свойствами и соответственно подобранным цветом тонкошлифовальный станок за 4-7 мин. фрезерованием изготовляет вкладку. Вкладка припасовывается в полости рта и после протравливания фиксируется в препарированный зуб с помощью композиционных материалов, отверждаемых светом. Контуры жевательной поверхности обрабатывают алмазными головками уже в полости рта, так как эта область «оптическим оттиском» не контролируется.

Штифтовый зуб представляет собой конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.

Показания к применению штифтовых конструкций: 1. Для восстановления дефектов твердых тканей зуба кариозного или некариозного происхождения с разрушением окклюзионной поверхности зуба от 80% до 100% (ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба).

2.  В качестве опоры мостовидного протеза. 3.  Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. 4. Штифтовые конструкции для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.

5.  Штифты для реплантированных зубов.

Противопоказания к применению штифтовых конструкций: 1. Несанированные патологические процессы в периапикальных тканях. 2.Непроходимость корневых каналов. 3. Короткие корни с истонченными стенками. 4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более. 5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины. Авторами предложено много разновидностей штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба: а)  пластмассовый штифтовый зуб;

б)  стандартные штифтовые конструкции (Логана, Девиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в) паяный штифтовый зуб;

г) литой штифтовый зуб.

2. Штифтовые конструкции, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:

а)  по Ильиной-Маркосян; б)  по Цитрину; в)  по Копейкину;

г) по Штейнбергу;

д) по Константинову.

3. Штифтовые конструкции, которые герметично закрывают культю зуба надкорневой пластинкой, кольцом или полукольцом: а)  по Ричмонду; 2)  по Катцу; 3)  по Ортону; 7)  по Шаровой с соавторами; 11)  по Ахмедову.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью которых соответственно восстанавливают коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве опоры для других конструкций зубных протезов. По конструкции штифты делят на монолитные и составные, а по методу изготовления на литые и паяные.

Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой для штифтовых конструкций: 1. Корень должен быть устойчивым в лунке. 2. Корневой канал должен быть хорошо проходим на длину, не меньшую чем высота коронки. 3. Корень не должен иметь патологические изменения в периапикальных тканях.

4. Стенки корня должны иметь достаточную толщину и не быть поражены кариесом или другим патологическим процессом.

5. Корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом на всем протяжении. 6.  Для некоторых штифтовых конструкций корень должен выстоять над десной или быть на одном уровне, если он расположен ниже уровня десны, то целесообразно провести гингивэктомию.

В настоящее время из всего множества штифтовых конструкций наибольшее распространение получили

культевые штифтовые вкладки. Они имеют ряд преимуществ перед другими видами штифтовых зубов.

Преимущества:

1. Удовлетворяют эстетическим требованиям, поскольку могут применяться в качестве опоры в современных конструкциях несъемных протезов (фарфоровые, металлокерамические коронки).

2. Наружная коронка (покрывная конструкция) не соединена со штифтом, поэтому может быть заменена при необходимости без извлечения литой штифтовой вкладки.

3. Лучше фиксируются в канале корня.

4. Укрепляют корень зуба и более прочны.

5. Могут применяться при полном отсутствии коронки и даже частичном разрушении корня зуба.

Клинико-лабораторные этапы изготовления культевой штифтовой вкладки

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1-е посещение Опрос, осмотр, постановка диагноза, выбор плана лечения. Подготовка корня – расширение корневого канала на 2/3 его длины. Заполнение канала разогретым моделировочным воском. Выступающую над десной часть с помощью горячего шпателя моделируют в виде культи отпрепарированного зуба (в зависимости от выбранной конструкции коронки). Введение разогретого штифта в восковую композицию и извлечение вкладки из полости, Канал временно закрывают ватной турундой под искусственный дентин	1. Замена восковой репродукции на металлическую методом литья
2-е посещение Удаление дентина и ватной турунды из канала. Припасовка культевой штифтовой вкладки и фиксация ее на цемент

Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под культевые штифтовые вкладки. Моделирование культевых вкладок из воска

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерии для самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом. Окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет, элеватор
3. Возьмите наконечники для бормашины	Наконечники: прямой и угловой
4. Возьмите набор боров для прямого и углового наконечников	Боры: фиссурные, шаровидные, обратно-конусные для прямого и углового наконечников
5. Включите в электросеть бормашину и проверьте работу микромотора	Портативная бормашина с микромотором	Отсутствие вибрации, посторонних шумов
6. Соедините наконечник с микромотором и включите бормашину
7. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив бормашину, проверьте направление вращения бора		Бор вращается по «часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
8. Определите длину и диаметр корневого канала	Фантом, зонд, стоматологическое зеркало, корневая игла	Корень и корневой канал соответствуют клиническим требованиям
1	2	3
9. Сощлифуйте тонкие и острые выступы, расширьте корневой канал, постепенно увеличивая диаметр бора, создайте суживающуюся к верхушке полость	Фиссурные и шаровидные боры	Гладкие стенки, корневой канал конусовидной формы, отсутствие нависающих краев при входе в корневой канал
10. Разогрейте полоску воска «Лавакс», введите в корневой канал и прижмите ее к культе. Удалите излишки воска, формируя коронковую часть культи зуба. Нагрейте заготовленную ортодонтическую или кламмерную проволоку и введите ее через воск в корневой канал. После охлаждения штифта и воска извлеките вкладку.	Полоска моделировочного воска «Лавакс», моделировочный шпатель, спиртовка, лоток со стоматологическими инструментами, ортодонтическая проволока	Восковая композиция вкладки легко выводится из корневого канала, плотно прилегает к стенкам и точно соответствует форме корневого канала

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятию «вкладка» и перечислите показания и противопоказания к ее изготовлению.

2. Перечислите основные принципы формирования полостей для вкладок.

3. Какие существуют методы изготовления вкладок? Из каких конструкционных материалов изготавливают вкладки? Из каких клинико-лабораторных этапов состоит прямой метод изготовления вкладок?

4. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок косвенным методом?

5. Назовите принципы изготовления вкладок с использованием современных компьютерных технологий.

6. Как классифицируются штифтовые конструкции?

7. Какие показания и противопоказания к изготовлению штифтовых зубов вы знаете?

8. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления культевых штифтовых вкладок прямым методом.

9. Назовите преимущества культевых штифтовых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов.

10. Какие требования предъявляются к корням зубов, служащих опорой для штифтовых конструкций?

Контрольные задачи

Задача 1. Какие материалы используют для изготовления вкладок?

1. Серебряно-палладиевый сплав
2. Золотосодержащий сплав 750-й пробы
3. Кобальто-хромовый сплав
4. Нержавеющая сталь
5. Титановые сплавы
6. Легкоплавкие металлы
7. Пластмассы

Задача 2. Перечислите противопоказания к изготовлению вкладок:

1. Тонкие стенки полости зуба
2. Восстановление анатомической формы зуба, утраченной в результате разрушения кариозными и некариозными дефектами твердых тканей зуба.
3. Использование вкладки как опоры в мостовидных протезах
4. Разрушение окклюзионной поверхности зуба более 60%

Задача 3. Какая классификация кариозных полостей используется при препарировании твердых тканей зубов?

1. Классификация кариозных полостей по Блэку
2. Топографическая классификация
3. Клиническая классификация кариеса

Задача 4. Выберите противопоказания к изготовлению штифтовых конструкций:

1. Канал корня хорошо проходим и запломбирован до верхушки
2. Стенки корня должны быть достаточной толщины
3. Корень разрушен под десной
4. Подвижность корня более 2 степени

Задача 5. Перечислите требования к формированию кариозной полости при восстановлении коронковой части зуба металлической вкладкой:

1. Дно и стенки полости тонкие
2. Полость ящикообразной формы
3. Ретенционные пункты и фальц в области эмали отсутствуют
4. Стенки полости имеют небольшую дивергенцию

Задача 6. Назовите ошибку при формировании полости для металлической вкладки:

1. Сформирован фальц в области эмали под углом 45°
2. дно полости создано под наклоном к более тонкой стенке
3. Вкладка располагается только в пределах эмали зуба

Задача 7. Каким клиническим требованиям должна соответствовать вкладка?

1. Должна выступать за внешнюю границу эмали
2. Должна относительно свободно вводиться и выводиться из полости зуба и плотно прилегать к ее стенкам
3. Не должна восстанавливать анатомическую форму зуба
4. Не завышать прикус
5. Должна с трудом вводиться и выводиться из полости зуба

Задача 8. При каких методах изготовления вкладок используется получение оптического оттиска?

1. Косвенный метод
2. Компьютерные технологии изготовления вкладок
3. Прямой метод

Задача 9. При каком из методов изготовления вкладок используется технология фрезерования?

1. Косвенный метод
2. Прямой метод
3. Компьютерные технологии изготовления вкладок

Задача 10. При каком из методов изготовления вкладок используется получение двойного оттиска с отпрепарированного зуба?

1. Косвенный метод
2. Прямой метод
3. Компьютерные технологии изготовления вкладок

Ситуационные задачи

Учебные

1. Пациент Г., 23 лет, обратился по поводу разрушения коронки зуба на нижней челюсти слева. Объективно: имеется дефект коронковой части 36 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление вкладки из кобальто-хромового сплава непрямым методом. После моделирования восковой репродукции вкладки в окклюдаторе и ее перевода в металлическую оказалось, что отлитая вкладка не восстанавливает окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Объясните причину дезокклюзии между вкладкой и зубами-антагонистами.

2. Пациенту Т., 50 лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 21 зуб из золотого сплава 900 пробы. Какая ошибка была допущена?

3. Пациент П., 28 лет, обратился с жалобой на разрушение коронки зуба на верхней челюсти справа. Объективно: имеется дефект коронковой части 15 зуба (ИРОПЗ=80%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление вкладки из кобальтохромового сплава? Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

4. Корень 13 зуба находится ниже уровня десневого края на 5мм, канал корня хорошо проходим и запломбирован до верхушки, стенки корня достаточной толщины, подвижность отсутствует. Можно ли изготовить культевую штифтовую вкладку? Ответ обоснуйте.

5. Пациенту Н., 36 лет, для изготовления вкладки на 45 зуб косвенным методом врач получил рабочий и вспомогательный слепки из гипса. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

6. Пациенту Л., 34лет, планируется изготовление вкладки на 26 зуб. Врач с позиции биологической целесообразности сформировал полость для вкладки в пределах эмали. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

7. Пациенту Р., 42 лет, для изготовления вкладки на 35 зуб врач сформировал полость ящикообразной формы с конвергирующими стенками. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

8. Больной С. обратился в ортопедическое отделение с жалобами на затрудненное пережевывание пищи в области нижней челюсти справа. Объективно – в 47 и 46 зубах дефекты коронковой части восстановлены металлическими вкладками. Какая ошибка была допущена при изготовлении вкладки?

9. Больной Г. жалуется на боль при накусывании на 16 зуб. Объективно – коронковая часть 16 зуба восстановлена вкладкой из металла. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней 16 зуба отмечается расширение периодонтальной щели. Поставьте диагноз. Ответ обоснуйте.

10. Больной обратился с жалобами по поводу расцементирования вкладки с 26 зуба. Объективно: после удаления вкладки при зондировании на стенках кариозной полости обнаружен пигментированный размягченный дентин. Какая ошибка была допущена на этапе препарирования кариозной полости под вкладку?

Контрольные

1. Пациент М., 40 лет, обратился с жалобой на разрушение коронки зуба на верхней челюсти слева. Объективно: имеется дефект коронковой части 26 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление культевой штифтовой вкладки? Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

2. . Пациенту Ч., 45 лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 23 зуб. При рентгенологическом обследовании обнаружено, что корневой канал опорного зуба обтурирован пломбировочным материалом на 1/3. Допущена ли ошибка врачом? Ответ обоснуйте.

3. Пациенту Б.,53, лет планируется изготовление пластмассовых вкладок для восстановления коронковой части 25, 26 и 27 зубов. Правильно ли выбран план лечения врачом? Ответ обоснуйте.

4. Пациентке К., 65лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 34 зуб. При этом соотношение корневой части штифта с наддесневой было 1:3. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

5. Корень 15 зуба имеет одиночный хорошо проходимый корневой канал, стенки корня достаточной толщины, подвижность 3 степени. Можно ли изготовить культевую штифтовую вкладку? Ответ обоснуйте.

6. Для изготовления вкладки на 37 зуб врачом была сформирована полость и получена восковая репродукция будущей вкладки. Для ее извлечения врач взял экскаватор и поддел вкладку. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

7. Пациенту Д., 35 лет, врачом планируется изготовление вкладок на 14 и 15 зубы. На 14 зуб из золотосодержащего сплава, а на15 из кобальтохромового. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

8. Пациенту З., 38 лет, для изготовления вкладки на 47 зуб косвенным методом врач получил только рабочий двойной слепок из силиконовой массы. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

9. Пациенту А., 27 лет, была изготовлена вкладка из золотого сплава 583 пробы. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

10. Пациент П., 42 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли при накусывании на 45 зуб. При объективном осмотре выявлено, что 47 зуб восстановлен металлической вкладкой, которая завышает межокклюзионную высоту, его перкуссия болезненна. Поставьте диагноз. Какова ваша тактика?

Тестовый контроль знаний

1. При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются вкладки?

а) 50-60%;

б) 10%;

в) 60-80%;

г) 80-100%.

2. При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются штифтовые конструкции?

а) 30-40%;

б) 10-20%;

в) 60-80%;

г) 80-100%

3. Какие металлы используются для изготовления вкладок?

а) сплав золота 750 пробы;

б) сплав золота 900 пробы;

в) кобальто-хромовый сплав;

г) легкоплавкие металлы;

д) титановые сплавы.

4. Каким требованиям должна соответствовать полость для металлических вкладок?

а) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;

б) полость ящикообразной формы с конвергирующими стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;

в) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, симметрична.

5. Какие требования предъявляются к корню, в который планируется изготовить штифтовую конструкцию?

а) канал корня хорошо проходим, запломбирован до верхушки, без патологических изменений в периапикальных тканях;

б) корень имеет подвижность 3 степени;

в) глубокий поддесневой скол корня;

г) стенки корня должны быть достаточной толщины, длина корня должна быть больше, чем высота будущей коронки.

6. При каком из методов изготовления вкладок используется технология фрезерования?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

7. При каком из методов изготовления вкладок получают двойной оттиск с отпрепарированного зуба?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

8. При каких методах изготовления вкладок используется получение оптического оттиска?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

9. При каком из методов изготовления вкладок восковую репродукцию будущей вкладки получают в полости рта?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

10. Какие слепочные материалы используют для снятия двойного слепка при косвенном методе изготовления вкладок?

а) силиконовые массы;

б) альгинатные массы;

в) гипс

Домашнее задание:

а) перечислить показания и противопоказания к применению вкладок;

б) охарактеризовать основные принципы формирования полостей для вкладок;

в) перечислить показания и противопоказания к изготовлению культевых штифтовых вкладок;

г) выписать требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой для штифтовых конструкций.

Литература

Основная

1. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 626-630.

2. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. В.А. Копейкина, М.З. Мирга­зизова изд-е 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001.

3. Скорикова Л.А., Волков В.А., Бансенова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

4. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология (учеб. лит. для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов). – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

5. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев; Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 261-263.

6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: учебник. 5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб: Изд-во «Фолиант», 1999.

Дополнительная

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

3. Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993.

4. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.

Практическое занятие № 8

Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование мостовидными протезами с опорой на штампованные коронки.

Цель занятия. Изучить элементы окклюзии в практическом преломлении для протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами, клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.

Метод проведения. Групповое занятие

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами, наконечники, зуботехнический инструментарий, диапроектор, видеоаппаратура.

Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: предклинический курс терапевтической и ортопедической стоматологии, физико-химические свойства различных веществ (кафедра химии).

План занятия

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Понятие о центральном соотношении челюстей, относительном физиологическом покое и межокклюзионном промежутке. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом ортогнатического прикуса и разбор его признаков. Препарирование зубов для изготовления металлокерамического протеза. Снятие двухслойного слепка. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

4. Лабораторная часть. Изготовление разборной комбинированной гипсовой модели.

5. Самостоятельная работа. Разбор признаков ортогнастического прикуса на фантомах. Препарирование зубов на фантомах под опорные штампованные коронки мостовидных протезов.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом и его осложнениями, пародонтитами, операциями по поводу различных новообразований полости рта, травмой, авитаминозами и др. Клиническая картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утраченных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и, наконец, общего состояния больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: 1) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование его дефекта; 2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа); 3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов; 4) вторичная деформация прикуса; 5) нарушение функции жевания, речи и эстетических норм; 6) нарушение нормальной деятельности височно-челюстного сустава и жевательных мышц.

Нарушение непрерывности зубного ряда

Нарушение непрерывности зубного ряда связано с появлением дефектов зубной дуги, под которыми следует понимать отсутствие в ней от одного до 13 зубов. Различают малые дефекты, когда отсутствуют не более 3 зубов, средние – при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов. Дефекты могут располагаться на верхней или нижней челюсти, будучи ограниченными зубами с двух сторон (включенные) или только с одной (концевые). Первые, в свою очередь, могут быть расположены в переднем, боковом или переднебоковом отделах зубных дуг.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Однако если попытаться классифицировать дефекты с учетом их полной характеристики, включая при этом сочетание различных признаков, то окажется, что можно создать более 4 млрд. вариантов, каждый из которых будет иметь собственную характеристику. Естественно, что такие классификации не могут иметь практического применения. Наибольшее распространение получили те, которые учитывают только часть признаков. Самой распространенной из них является классификация Кеннеди.

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях Кеннеди рекомендует следующее правило. Если в дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 00004300|00045600 имеются дефекты первого и четвертого класса. В этом случае зубная дуга относится к первому классу. При зубной формуле 8765400|00340000 в дуге имеются изъяны четвертого и второго класса. В этом случае зубной ряд относится ко второму классу.

А.И.Бетельман зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. В первый входят зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды с включенными изъянами. Кроме того, в каждом классе он выделяет дефекты, расположенные только на одной стороне, и дефекты от удаления не более 3 зубов.

Е.И.Гавриловым предложена своя классификация дефектов зубных рядов. Особенностью ее является выделение в особую группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние) дефекты; 2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние) дефекты; 3) комбинированные; 4) челюсти, с одиночно сохранившимися зубами. Эта классификация отличается от ранее предложенных тем, что выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют особенности, что делает целесообразным их выделение.

Заканчивая краткое описание классификации, следует отметить, что все они имеют недостатки и положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классификация не дает точных указаний о применении того или иного протеза, ибо не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов вообще: вид прикуса, состояние твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов.

Окклюзия и артикуляция

Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Разнообразие форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобщением при выполнении функций жевания, речи, глотания, дыхания и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Однако, независимо от этого, зубные ряды синхронно перемещаются при выполнении любой функции. Это обстоятельство, как полагает Е.И.Гаврилов, дает основание использовать термин «артикуляция», заимствованный из анатомии, где он означает «сустав, сочленение», для обозначения разных положений нижней челюсти, ее движения. Так, А.Я.Катц под артикуляцией понимает всевозможные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Таким образом, окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции.

Согласно данному определению, артикуляция включает не только жевательные движения нижней челюсти, но и движения во время разговора, глотания, дыхания и т.д. Поэтому Е.И. Гаврилов считает более удобным для практических целей определять артикуляцию как цепь сменяющихся друг с другом вариантов окклюзии. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения нижней челюсти.

Движения нижней челюсти при жевании совершаются не изолированно, а носят комбинированный характер, т.е. одна окклюзия сменяется другой. Объем движений нижней челюсти ограничен бугорковыми контактами, необходимыми для выполнения ее функции. Размах перемещений нижней челюсти, осуществляемый в пределах нескольких видов окклюзий, можно назвать окклюзионным полем. Это понятие близко определению артикуляции, но является более узким и может применяться для характеристики различных функций зубных рядов.

Виды окклюзии

Различают три основных вида окклюзии: центральную, переднюю и боковую (правую и левую).

Центральная окклюзия – смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены. Изучая центральную окклюзию, всегда следует учитывать вид прикуса, который для пародонта является перемежающееся жевательное давление.

Показания и противопоказания к изготовлению мостовидных протезов

Показания:

1. Дефекты зубных рядов от 1 до 4 зубов во фронтальном и до 3 зубов в боковом отделах.

2. Коэффициенты опорных зубов должны быть выше или равны коэффициентам отсутствующих (Агапов, Оксман).

3. Подвижность опорных зубов допускается в пределах 2 степени.

4. Включенные дефекты зубных рядов, как исключение – концевые.

Противопоказания:

1. Отсутствие более 4 зубов во фронтальном и более 3 в боковом отделах.

2. Незапломбированные, поврежденные кариесом опорные зубы.

3. Подвижность опорных зубов более 2 степени.

4. Заболевания слизистой и пародонта.

5. Атрофия лунки корня более Ѕ.

6. Консольные протезы в области моляров.

7. Низкие опорные коронки.

8. Включение в конструкцию опорных зубов с различной функциональной ориентацией.

Все перечисленные показания и противопоказания относительны. При выборе конструкции необходимо учитывать состояние как опорных зубов, так и их антагонистов, топографию дефектов, возраст и пол. Например, если у пациента на верхней челюсти полный съемный протез, а на нижней осталось 5-6 устойчивых зубов, но они удачно располагаются геометрически, в некоторых случаях целесообразно изготовить единый мостовидный протез с опорой на все оставшиеся зубы. Или, подключив к подвижным опорным рядомстоящие неподвижные зубы, можно расширить показания к несъемной конструкции. После санации полости рта снимаются и другие противопоказания. Некоторые пациенты, особенно женщины, при концевых дефектах зубного ряда, заканчивающихся премолярами, категорически отказываются носить съемные протезы. В этих случаях предпочтение отдается консольным конструкциям.

Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение: Обследуют полость рта, зубы и зубные ряды. Выбирают конструкцию протезов. Препарируют опорные зубы, снимают полные слепки с верхней и нижней челюстей	1. Отливают гипсовые модели, загипсовывают их в окклюдатор. Изготовляют штампованные коронки по общепринятой методике
2-е посещение: Оценивают качество штампованных коронок, припасовывают их на опорных зубах. Снимают полные слепки с верхней и нижней челюстей	2. Укрепляют коронки в слепке расплавленным воском, отливают гипсовые модели, загипсовывают их в окклюдатор. Моделируют тело мостовидного протеза из воска, заменяют воск на металл, спаивают с опорными коронками, отбеливают, шлифуют, полируют. При изготовлении фасеток вестибулярную поверхность тела мостовидного протеза заполняют расплавленным воском. Осуществляют моделирование, заменяют воск на пластмассу, шлифуют, полируют
3-е посещение: Оценивают качество мостовидного протеза, припасовывают на опорных зубах, фиксируют временно на искусственный дентин
4-е посещение: Проводят коррекцию мостовидного протеза. Фиксируют на цемент

Протезирование начинают с препарирования опорных зубов под коронки. Эта операция технически ничем не отличается от той, что проводится при протезировании дефектов зуба полной металлической коронкой. Препарирование производят под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречается чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную анатомическую форму.

В результате препарирования опорные зубы приобретают форму цилиндра и одновременно разобщаются с антагонистами на толщину металлической коронки. Кроме того, препарирование зубов для мостовидных протезов имеет особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне зубов его не удастся наложить. Протез, наложенный с усилием, вызывает наклон зубов в сторону дефекта. Возникающий травматический периодонтит в легких случаях вызывает чувство неловкости, в тяжелых – боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования. При резко выраженных наклонах зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным мостовидным протезом и применить другую специальную конструкцию.

Данная категория протезов имеет ряд недостатков:

1) припой окисляется в полости рта, приобретает темную окраску;

2) наличие в полости рта разнородных металлов (сталь, серебро, золото) в определенных условиях приводит к возникновению явления гальванизма. Поэтому рекомендуется на протезах тщательно удалять излишки припоя;

3) имеет место поломка мостовидных протезов по месту пайки;

4) трудоемкость процесса изготовления.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под штампованные коронки

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом. Окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет
3. Возьмите наконечники для бормашины	Прямой наконечник
4. Возьмите набор боров и алмазных головок, сепарационные диски для прямого наконечника	Боры, алмазные головки, сепарационные диски
1	2	3
5. Включите в электросеть бормашину и проверьте работу микромотора	Портативная бормашина с микромотором	Отсутствие вибрации и посторонних шумов
6. Соедините наконечник с микромотором и включите бормашину
7. Вставьте сепарационный диск в наконечник,проверьте его фиксацию и, включив бормашину, проверьте направление вращения диска	Портативная бормашина с микромотором	Сепарационный диск вращается по «часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
8. Сепарация – отделение зуба от рядомстоящего с помощью сепарационных дисков	Портативная бормашина с микромотором, сепарационные диски (алмазная стружка нанесена на них с одной стороны), фантом, прямой наконечник	Отсутствие контакта препарируемого зуба с апроксимальных поверхностей, стенки их отвесны
9. Разобщаем зубы-антагонисты на толщину будущей коронки с помощью фасонных и алмазных головок, стараясь сохранить контуры анатомической формы жевательных зубов. У верхних фронтальных зубов удаляют также режущий край	Портативная бормашина с микромотором, фантом, прямой наконечник, фасонные и алмазные головки	Бугры стачивают на 0,3 мм. Достаточность препаровки проверяют с помощью копировальной бумаги, свернутой в 16 слоев
10. Сошлифовывание экватора зуба с вестибулярной и оральной сторон с помощью карборундовых камней разного диаметра и формы	То же и карборундовые камни	Цилиндрическая форма культи зуба. Диаметр в области режущего края должен соответствовать диаметру в области шейки зуба
11. Закругление острых выступов и углов, используя для этого алмазные или фасонные головки	Алмазные или фасонные головки

Контрольные вопросы

1. Дайте классификацию дефектов зубных рядов по Гаврилову.

2. Дайте классификацию дефектов зубных рядов по Кеннеди.

3. Определение «артикуляция» и «окклюзия».

4. Виды окклюзии.

5. Признаки центральной и боковой окклюзии.

6. Состояние относительного покоя нижней челюсти.

7. Назовите показания и противопоказания к протезированию дефектов зубных рядов мостовидными протезами с опорой на штампованные коронки.

8. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.

9. Особенности препарирования опорных зубов при изготовлении мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.

10. Назовите недостатки протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами с опорой на штампованные коронки.

Контрольные задачи

Задача 1. Перечислите основные признаки центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе:

1. Бугорковый контакт между зубами
2. Множественный фиссурно-бугорковый контакт
3. Контакт между режущими краями передней группы зубов
4. Контакт передних зубов и отсутствие смыкания боковых зубов
5. Все, перечисленное выше, неверно
Задача 2. Дайте определение окклюзии. Окклюзия – это:
1. Частный случай артикуляции, когда зубы находятся в контакте
2. Все возможные перемещения нижней челюсти
3. Разобщение зубных рядов
4. Состояние относительного физиологического покоя
5. Все, перечисленное выше, неверно
Задача 3. Дайте определение артикуляции. Артикуляция – это:
1. Центральная окклюзия
2. Передняя окклюзия
3. Боковая окклюзия
4. Все возможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней
5. Все, перечисленное выше, верно
Задача 4. Дайте определение передней окклюзии:
1. Смещение нижней челюсти вправо
2. Смещение нижней челюсти влево
3. Несовпадение средней линии между верхними и нижними резцами
4. Выдвижение нижней челюсти вперед, совпадение средней линии между центральными резцами
5. Все, перечисленное выше, неверно
Задача 5. При смыкании зубов в центральной окклюзии по одному антагонисту имеют:
1. Верхние резцы
2. Нижние клыки
3. Верхние моляры
4. Нижние моляры
5. Верхние восьмые зубы и нижние центральные резцы
Задача 6. Артикуклятор – это аппарат:
1. Позволяющий воспроизвести все движения нижней челюсти
2. Воспроизводящий только смыкание и размыкание челюстей
3. Для определения центральной окклюзии
4. Применяется для определения соотношения верхнего, среднего и нижнего отделов лица
5. Все, перечисленное, неверно
Задача 7. Окклюдатор – это аппарат:
1. Применяющийся для определения соотношения верхнего, среднего и нижнего отдела лица
2. Воспроизводящий только смыкание и размыкание челюстей
3. Позволяющий воспроизвести все движения нижней челюсти
4. Для определения центральной окклюзии
5. Все, перечисленное выше, неверно
Задача 8. Что такое окклюзионная кривая?
1. Это линия, проведенная по проекции верхушек корней зубов
2. Это линия, простирающаяся по режущим краям фронтальных зубов
3. Это линия, проведенная по режущим краям фронтальных зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров
4. Это линия, проведенная от козелка уха до угла крыла носа
Задача 9. Что такое базальная дуга?
1. Это кривая, проходящая по экватору всех групп зубов
2. Это кривая, проходящая по режущему краю фронтальных зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров
3. Это кривая, проходящая по проекции верхушек корней зубов на наружную поверхность верхней или нижней челюсти
4. Это кривая, проходящая по режущему края фронтальных зубов
5. Это кривая, проходящая по жевательным поверхностям премоляров и моляров
Задача 10. Что называется штамповано-паяным мостовидным протезом?
1. Консольный мостовидный протез (литой)
2. Несъемный протез, в котором тело припаяно к опорным частям
3. Промежуточная часть мостовидного протеза, отлитая из металла
4. Штампованная коронка
5. Несъемный мостовидный протез, в котором опорные части и тело отлиты из металла

Ситуационные задачи

Учебные

1. Пациент Б. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью протезирования дефектов зубного ряда нижней челюсти в боковом отделе, ограниченного с одной стороны 34, с другой 37 зубами и фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 42, с другой 33 зубами. Поставьте диагноз. К какому классу по классификации Кеннеди относится данный дефект зубного ряда?

2. В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент З. с целью протезирования дефекта зубного ряда нижней челюсти во фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 33, с другой 35 зубами. Возможно ли протезирование мостовидного протеза? Ответ обоснуйте.

3. При изготовлении мостовидного протеза с опорой на 35 и 37 зубы, после изготовления коронок, врачом был получен частичный оттиск с зубного ряда в области дефекта, который отвечает всем клиническим требованиям, и передан технику для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. Допущена ли ошибка врачом? Ответ поясните.

4. Больной М. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью протезирования с дефектом зубного ряда в боковом отделе нижней челюсти, ограниченного дистально 37 зубом и медиально 33 зубом, но 33 зуб имеет подвижность II степени. Врачом принято решение изготовить мостовидный протез с опорой на штампованные коронки для замещения данного дефекта. Какие зубы необходимо использовать в качестве опоры мостовидного протеза в данном случае? Ответ обоснуйте.

5. Больной А. обратился в клинику ортопедической стоматологии с целью протезирования с множественным дефектом зубного ряда нижней челюсти. Во фронтальном отделе дефект ограничен 42 и 33 зубами, в боковом отделе слева имеется концевой дефект, ограниченный 35 зубом и справа включенный дефект, ограниченный медиально 44 зубом и дистально 47 зубом. Ваш диагноз? Какова ваша тактика.

6. Пациентке Н. был изготовлен мостовидный протез с опорой на 34 и 36 зубы с касательным типом промежуточной части мостовидного протеза по отношению к альвеолярному отростку. Промежуточная часть плотно прилегает к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Правильно ли изготовлен мостовидный протез? Ответ поясните.

7. В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент С. с жалобами на поломку мостовидного протеза у дистальной коронки в области места пайки. Назовите причину поломки протеза. Какова ваша тактика?

8. После изготовления штампованных коронок на опорные зубы мостовидного протеза зубной техник сразу отмоделировал и облил промежуточную часть мостовидного протеза и осуществил пайку ее к опорным коронкам, после чего передал готовый мостовидный протез в клинику для фиксации протеза в полости рта. Допущена ли ошибка при изготовлении мостовидного протеза?

9. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент К. с целью протезирования с дефектом зубного ряда верхней челюсти в боковом отделе, ограниченный с одной стороны 23 и с другой стороны 28 зубами. Врач принял решение изготовить мостовидный протез для замещения данного дефекта зубного ряда. Дайте оценку выбранной тактике врача.

10. Больная М. обратилась в клинику ортопедической стоматологии с целью протезирования. В полости рта на нижней челюсти во фронтальном отделе имеется дефект зубного ряда, ограниченный 31 и 33 зубами и в боковом 34 и 37 зубами. Поставьте диагноз. К какому классу по классификации Кеннеди и Гаврилова относится этот дефект зубного ряда?

Контрольные

1. Пациенту Б. был изготовлен мостовидный протез с опорой на 13 и 15 зубы с касательным типом промежуточной части к альвеолярному отростку. Промежуточная часть мостовидного протеза плотно прилегает к альвеолярному отростку. Дайте оценку качества данного протеза.

2. В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент В. с жалобами на потемнение мостовидного протеза в местах пайки через год после его приготовления. Назовите причины осложнения и меры его профилактики.

3. После изготовления штампованных коронок на опорные зубы зубной техник сразу отмоделировал и отлил промежуточную часть мостовидного протеза и осуществил пайку ее к опорным коронкам, после чего передал протез в клинику для примерки и припасовки в полости рта. Нарушена ли технология изготовления мостовидного протеза? Ответ поясните.

4. Пациент Ц. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью протезирования дефекта зубного ряда верхней челюсти в боковом отделе, ограниченного с одной стороны 13, с другой 16 зубом и фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 12 зубом и с другой стороны 23 зубом. Ваш диагноз? К какому классу относится данный дефект зубного ряда по классификации Кеннеди? Ваша тактика.

5. В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент К. с целью протезирования с дефектом зубного ряда нижней челюсти в боковом отделе, ограниченный с одной стороны 43 и дистальной стороны – 48 зубами. Врачом принято решение изготовить мостовидный протез для замещение этого дефекта зубного ряда. Верна ли тактика врача? Ответ поясните.

6. В ортопедическое отделение стоматологической поликлиники обратился пациент Д. с целью протезирования дефекта зубного ряда во фронтальном отделе, ограниченного с одной стороны 13, с другой 24 зубами. Возможно ли изготовление мостовидного протеза в данном случае? Ответ поясните.

7. Больной Ц. обратился в клинику ортопедической поликлиники с целью протезирования. Объективно: в полости рта на верхней челюсти во фронтальном отделе имеется дефект зубного ряда, ограниченный 11 и 13 зубами и в боковом отделе 24 и 27 зубами. Поставьте диагноз. К какому классу по классификации Гаврилова относится этот дефект зубного ряда? Назовите методы восстановления зубного ряда.

8. Больной К. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью протезирования с дефектом зубного ряда в боковом отделе верхней челюсти, ограниченного дистально 17 зубом и медиально 14 зубом, но 14 зуб имеет подвижность II-й степени. Врачом принято решение изготовить мостовидный протез с опорой на штампованные коронки для замещения данного дефекта. Какие зубы необходимо использовать в качестве опоры мостовидного протеза в этом случае? Ответ обоснуйте.

9. При изготовлении мостовидного протеза с опорой на 15 и 17 зубы, после приготовления коронок, врачом был получен частичный рабочий оттиск зубного ряда в области дефекта, который отвечает всем клиническим требованиям, и передан технику для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. Допущена ли ошибка? Дайте вашу оценку действиям врача.

10. Больной Ш. обратился в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники с целью протезирования множественных дефектов зубного ряда верхней челюсти. Во фронтальном отделе дефект ограничен 11 и 13 зубами, в боковом отделе справа имеется концевой дефект, ограниченный 15 зубом и слева – включенный дефект, ограниченный медиально 24 зубом и дистально 27 зубом. Поставьте диагноз. Какова ваша тактика?

Тестовый контроль знаний

1. Артикуляция – это:

а) центральная окклюзия;

б) боковая окклюзия;

в) передняя окклюзия;

г) все возможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней;

д) все, перечисленное, верно.

2. Окклюзия – это:

а) все возможные перемещения нижней челюсти;

б) частный случай артикуляции, когда зубы находятся в контакте;

в) разобщение зубных рядов;

г) состояние относительного физиологического покоя;

д) все, перечисленное выше, неверно.

3. Основным признаком центральной окклюзии при ортогнатическом прикусе является наличие:

а) бугоркового контакта между зубами;

б) контакта между режущими краями передней группы зубов;

в) множественного фиссурно-бугоркового контакта;

г) контакт передних зубов и отсутствие смыкания боковых;

д) все, перечисленное выше, неверно.

4. Окклюдатор – аппарат:

а) позволяющий воспроизвести все движения нижней челюсти;

б) воспроизводящий только смыкание и размыкание челюстей;

в) применяющийся для определения соотношения верхнего, среднего и нижнего отдела лица;

г) для определения центральной окклюзии;

д) все, перечисленное, неверно.

5. Артикулятор – это аппарат:

а) воспроизводящий только смыкание и размыкание челюстей;

б) позволяющий воспроизвести все движения нижней челюсти;

в) применяется для определения соотношения верхнего, среднего и нижнего отделов лица;

г) для определения центральной окклюзии;

д) все, перечисленное, неверно.

6. При смыкании зубов в центральной окклюзии по одному антогонисту имеют:

а) верхние моляры;

б) нижние моляры;

в) верхние резцы;

г) нижние клыки;

д) верхние восьмые зубы и нижние центральные резцы.

7. Передняя окклюзия – это:

а) выдвижение нижней челюсти вперед, совпадение средней линии между центральными резцами;

б) несовпадение средней линии между верхними и нижними резцами;

в) смещение нижней челюсти вправо;

г) смещение нижней челюсти влево;

д) все, перечисленное выше, неверно.

8. Базальная дуга (апикальный базис) – кривая, проходящая:

а) по режущему краю фронтальных зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров;

б) по экватору всех групп зубов;

в) по проекции верхушек корней зубов на наружную поверхность верхней или нижней челюсти;

г) по режущему краю фронтальных зубов;

д) по жевательным поверхностям премоляров и моляров.

9. Окклюзионная кривая – это воображаемая линия:

а) простирающаяся по режущим краям фронтальных зубов;

б) по режущим краям фронтальных зубов и жевательным поверхностям премоляров и моляров;

в) по проекции верхушек корней зубов;

г) проведенная от козелка уха до угла крыла носа;

д) по жевательной поверхности премоляров и моляров.

10. Штамповано-паяным мостовидным протезом называется:

а) несъемный мостовидный протез, в котором опорные части и тело отлиты из металла;

б) консольный мостовидный протез (литой);

в) промежуточная часть мостовидного протеза, отлитая из металла;

г) несъемный протез, в котором тело припаяно к опорным частям;

д) штампованная коронка.

Домашнее задание:

а) выписать классификацию зубных рядов по Кеннеди и Гаврилову;

б) перечислить клинико-лабораторные этапы изготовления полного мостовидного протеза с опорой на металлические коронки;

в) написать основные конструкционные элементы мостовидного протеза;

г) решить контрольные задачи.

Литература

Основная

Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-768 с.

Пропедевтическая стоматология: ситуационные задачи: учеб.

пособие / под общ. ред. Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР –

Медиа, 2009 - 224 с.

Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах: учеб. пособие / А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева, И.В. Валеев и др. /под ред. А.И. Булгаковой.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008-128 с.

Дополнительная