ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

СТРОЕНИЕ и ФУНКЦИИ СТОПЫ

Анатомия стопы

В этом разделе мы коротко поговорим о строении стопы, ее основных анатомических структурах и топографии. Эти знания пригодятся нам и помогут более полноценно освоить дальнейший материал.

Форма стопы имеет несколько выпуклую кпереди форму, при этом образуются два свода:

• внутренний

• наружный

Основная нагрузка, тяжесть приходится на наружный свод и головку 1 плюстневой кости.  Как раз в этих местах чаще всего и образуются язвы, мозоли, потертости.

Общепринятым является деление стопы на топографические области.

• Тыл стопы

  • Предплюсна(D)

  • Плюсна(C)

• Задний отдел стопы(B)

  • Пяточная область

  • Надпяточная область

• Подошва(A)

• Межпальцевые промежутки

• Пальцы

Скелет стопы.

Стопа образована 26 элементами.

• таранной(4), пяточной(3), ладьевидной(5)

• тремя клиновидными костями(8): медиальной, промежуточной и латеральной

• кубовидной(2)

• 5 плюсневых костей(1)

• Фаланги(6-7)

Кровоснабжение

Осуществляется по двум основным артериям передней и задней большеберцовых. Причем передняя осуществляет питание тыла стопы, а задняя ее подошвенной части. На стопе эти артерии образуют между собой своеобразные мостики.

Передняя большеберцовая артерия (ПББА)

1. ПББА

2. Медиальная передняя лодыжковая артерия

3. Артерия тыла стопы

4. Медиальные предплюсневые артерии

5. Дугообразная артерия

6. Ветвь глубокой подошвенной артерии

7. Тыльные плюсневые артерии

8. Тыльные пальцевые артерии

Задняя большеберцовая артерия (ЗББА)

1. Медиальная подошвенная артерия

2. Латеральная подошвенная артерия

3. Поверхностная ветвь медиальной подошвенной артерии

4. Глубокая ветвь медиальной подошвенной артерии

5. Общие подошвенные пальцевые артерии

6. Собственные подошвенные пальцевые артерии

Функции

• Рессорная - за счет эластичности и способности к упругому распластыванию выполняется амортизирующая функция

• Баллансировочная функция - говорит сама за себя

• Толчковая функция - то же самое

Синдром диабетической стопы

- объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно - некротических процессов и гангрены стопы.

Т.е. по своей сути Синдром диабетической стопы - это финал в развитии такого заболевания, как САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД).

Сахарный диабет – заболевание характеризующееся снижением либо выработки инсулина, либо его недостаточной эффективностью использования. При этом происходит поражение различных органов и систем. По оценкам ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) в настоящее время диабетом страдают более 170 млн человек, и это число может удвоится через 10-15 лет.

Синдром диабетической стопы характеризуется высокой частотой ампутаций нижних конечностей, высокой смертностью, а так же значимым снижением качества жизни больных.

В эту группу попадают примерно 15% больных страдающих СД.

После высоких ампутаций 5 летний порог переживает 40% больных.

В 60-85% случаев язвы стоп предшествуют ампутации.

О коло 40% больных перенесших высокую ампутацию теряют способность к передвижению, или передвигаются только в пределах квартиры.

АМПУТАЦИЯ - это мощный стрессовый фактор резко снижающий качество и удовлетворенность жизнью.

Осложнения развивающиеся при диабете приводят как к ампутациям нижних конечностей, так и значительному снижению качества жизни. Можно ли избежать этого? Да, говорят эксперты ВОЗ, более половины ампутаций можно предотвратить если правильно проводить профилактику и своевременно выявлять осложнения. Основная роль в этом отводится самим пациентам. Больные с диабетом должны сами активно заниматься своим здоровьем и профилактикой. Выполняя простые действия – а именно, организуя физическую активность, следя за своим питанием, контролируя сахар крови, и ряд других действий можно избежать 80% ампутаций.

Б ольного с синдромом диабетической стопы можно уподобить айсбергу, надводной частью которого являются поражения стопы, а все что скрыто под водой, весь тот комплекс заболеваний и патологических изменений которыми поражен организм

ФАКТОРЫ РИСКА

т.е. состояния и заболевания которые определяют значительные риски в развитии синдрома диабетической стопы.

Даже при наличии одного из этих факторов вы относитесь к группе риска СДС.

Перечислим основные факторы и поговорим о каждом из них.

Итак, Сахарный диабет +:

• Наличие язвы стопы (зажившей)

• Периферическая сенсомоторная или автономная полинейропатия

• Нарушение артериального кровообращения в нижних конечностях

• Перенесенные ампутации

• Травмы и деформации стопы

• Артериальная гипертония и повышение уровня холестерина в крови

• Злоупотребление алкоголем и табакокурение

Наличие язвы стопы (зажившей)

Даже если наличие язвенного дефекта не связано по времени с развитием СД, то даже эти условия определяют увеличение рисков развития СДС более чем в 2 раза. Рубец, образовавшийся на месте язвы, менее эластичен чем неповрежденная кожа, хуже кровоснабжается, выступает над кожей, что создает факт избыточного давления.

Периферическая сенсомоторная или автономная полинейропатия

Автономная нейропатия - проявляется изменением ощущуния тепла и холода. Нарушением тонуса сосудов, что приводит к ухудшению кровоснабжения тканей, что в свою очередь проявляется сухостью кожи с образованием трещин

Периферическая сенсомоторная нейропатия - в общих чертах развивается вследствии разрушения оболочки нервного волокна с его последующей атрофией. В результате чего снижается скорость проведения импульсов по нервам и их качественные нарушения, т.е. как бы выпадают куски информации, искажается ее суть. Проявляется: нарушением болевой чувствительности (снижение, вплоть до отсутствия, или усиление - что позволяет разделить на болевую и безболевую нейропатии), судорогами, ползание "мурашек".

Нарушение артериального кровообращения в нижних конечностях

В основе лежит атеросклероз артерий нижних конечностей. У людей страдающих СД это заболевание развивается на 10-15 лет раньше. Образно - за счет патологических изменений происходит уменьшение просвета артерии, что приводит к нарушению доставки питательных веществ к тканям. За счет так называемого кальциноза стенок, своего рода обызвествления, сосуды теряют эластичность и способность пропускать кислород и питательные вещества к тканям.

Перенесенные ампутации

Ампутация в пределах стопы вызывает нарушение распределения нагрузки, создавая точки избыточного давления. Ампутация конечности выше стопы так же приводит к перераспределению центра тяжести на несущую конечность.

Травмы и деформации стопы

Аналогично предыдущему фактору. Так же увеличивает риск развития язв за счет смещения центров тяжести, перераспределения нагрузки.  Деформация стоп развивается на фоне комплекса структурных паталогичеких перестроек в тканях, костях и мышцах. Травмы - являются результатом внешнего повреждающего воздействия обуви, посторонних предметов, а так же предметов гигиены.

Артериальная гипертония и повышение уровня холестерина в крови

Эти два фактора действуют как совместно так и раздельно. Точкой их воздействия является стенка сосудов. Что в итоге приводит и к ухдшению доставки питательных веществ и кислорода к тканям, и так же ускоряет развитие атеросклероза.

Злоупотребление алкоголем и табакокурение

Разбирать этот пункт в силу известных причин не будем. о вреде алкоголя и табакокурения сказано много. Единственное что стоит отметить - это курение электронных сигарет. Как фактор риска в развитии СДСкурение электронных сигарет можно уровнять с табакокурением, в силу тех причин что медиатором патологических процессов выступает никотин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Многообразие клинической картины, множество поражающих факторов затрудняют классификацию данной патологии. В связи с этим существует множество классификаций по учету различных критериев. Нам будет достаточно запомнить две основополагающие классификации.

По преобладанию одного из механизмов поражения

• Нейропатическая (самая распространенная до 70%)

• Ишемическая (обусловлена нарушением кровоснабжения конечности до 5%)

• Нейроишемическая (смешанная)

С учетом глубины язвенного дефекта.

1. Поверхностная язва

2. Кожа, подкожная клетчатка (мягкие ткани)

3. Глубокая язва (с вовлечением кости, сустава)

4. Гангрена отдельного участка стопы

5. Гангрена части стопы\всей стопы

Другие классификации, повторимся, не имеют для нас практического значения.

Трофическая язва

Для начала давайте дадим классическое определение язв:

Язва

- представляет собой дефект кожи, для которого характерны хроническое (т.е. длительное) течение без наклонности к спонтанному заживлению или периодическое рецидивирование.

Трофическая язва

- это пожалуй одно из самых трудно поддающихся лечению, материально затратных заболеваний в структуре синдрома диабетической стопы. Длительность заживления, частые рецидивы, осложнения, все это значительно снижает качество жизни больных, создает высокий риск развития гангрены, что заканчивается ампутацией конечности. Трофическая язва при диабете требует комплексного подхода как в диагностике так и в лечении, и требует наблюдения нескольких специалистов разного профиля.

Трофическая язва

- это стойкий (более 2-3 месяцев) дефект кожных покровов, различной глубины и размеров, с разной степенью поражения (изменения) тканей (от воспаления до омертвления).

Зачастую язвы имеют очень длительное, плохо поддающееся местному лечению, течение. Обусловлено это прежде всего недоступность к современным методам лечения как поликлинически так и стационарно (за очень редким исключением).

Осложнения приводят больных на операционный стол, фатальным исходом является гангрена стопы.

Причины образования трофических язв (или упрощенная классификация по этиологии):

• Травма:

  • Ожоги и отморожения

  • Вследствие механической травмы

  • Вследствие укусов животных и насекомых

  • остеомиелитические

  • пролежни

  • язвы ампутационных культей стопы

  • язвы послеоперационных рубцов

  • постинъекционные

• Заболевания сосудов нижних конечностей:

  • Вследствие поражения крупных сосудов (макроангиопатия)

  • Вследствие поражения мелких сосудов (микроангиопатия)

  • Вследствие хронической венозной недостаточности

• Заболевания нервной системы (нейротрофические язвы):

  • развивающиеся в результате повреждения спинного и головного мозга

  • вызванные повреждениями периферических нервов

  • вследствие различных полинейропатий (в том числе и диабетической)

• Кожные заболевания:

  • дерматиты

  • экземы

  • псориаз и др.

• Инфекция

  • Вследствие грибковых поражений кожи

  • вследствие перенесенной рожи, флегмоны, пиодермии и др.

Ниже схематично рассмотрен наиболее часто встречающийся тип образования трофической язвы у лиц страдающих сахарным диабетом.

Коротко пройдемся по основным травмирующим факторам

• Обувь - неправильно подобранная, изношенная, с грубыми внутренними швами, изношенными стельками и т.п.

• Инородные предметы в обуви, носках, на полу и т.д.

• Механическая травма во время выполнения процедур личной гигиены (стрижка ногтей, удаление мозолей)

• Ушибы, ссадины

• Ожоги, отморожения

При благоприятном течении, что происходит при своевременно начатом лечении, соблюдении всех предписаний врача, регулярных перевязках наступает рубцевание язвы.

Однако рубцовая ткань (как мы рассматривали в предыдущих уроках) сама является фактором риска для повторного развития (т.е. рецидива) язвенного дефекта.

При неблагоприятном течении язва может проникать до костных структур, осложняться абсцессами и флегмонами, либо расширять свои границы (увеличиваться в размерах) и принимать затяжное течение - до 1 года и более.

Осложнения:

• Рожистое воспаление

• Дерматиты, экземы

• Абсцессы и флегмоны

• Остеомиелит

• Гангрена

Признаки (симптомы) на начальных этапах:

• Боль - необязательный симптом, так как чаще всего больные с синдромом диабетической стопы не ощущают боли.

• Отделяемое различного окраса (следы можно заметить на носках, колготках)

• Изменение цвета кожи на отграниченном участке стопы (изначально подвергнувшегося травмирующему воздействию)

• Отек стопы (постоянен, может увеличиваться уменьшаться в течении суток, но не исчезает полностью)

• Ухудшение самочувствия (слабость, повышение температуры тела)

• Появление мозолей, гиперкератозов

Первая помощь

• Вымыть стопу в теплой проточной воде с хозяйственным мылом (можно использовать антибактериальное мыло)

• Тщательно высушить промокательными движениями

• Обработать участок подвергшийся травмирующему воздействию, либо подозрительный на травму не спиртсодержащими растворами антисептиков (мирамистин, хлоргексидин, диоксидин)

• Наложить сухую стерильную повязку

• Обратится к врачу (хирург, врач-подиатр, эндокринолог)

Выраженный отек, температура тела более 38С (не связанная с простудными заболеваниями), резкое покраснение либо другое изменение цвета кожных покровов, повышение сахара крови без предшествующей погрешности в диете, появление раневого дефекта на стопе с гноем и резким неприятным запахом - ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ХОТЯ БЫ ОДНОГО ИЗ ЭТИХ СИМПТОМОВ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ, ЛИБО ВЫЗОВИТЕ СКОРУЮ ПОМОЩЬ.

Ни в коем случае не пытайтесь лечиться самостоятельно, все может закончиться фатально (вплоть до вашей смерти).

Обследование

Помимо таких основных комплексных исследований как общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, необходимо выполнение не реже 1 раза в полугодие рентгенографии стопы (а зачастую и каждые 2-3 месяца) - это необходимо для оценки сохранности костных структур под язвой. Так же, не реже 1 раза в год, необходимо исследование проходимости периферических сосудов (наиболее распространенный метод - ультразвуковое дуплексное исследование сосудов нижних конечностей), помогает своевременно выявить и провести лечение при нарушении проходимости по магистральным артериям.

Перечень специалистов осмотр которых необходимо регулярно проходить:

• Эндокринолог

• Невролог

• Хирург

• Ангиохирург

• Окулист

• Терапевт

• Ортопед

Лечение трофических язв

В дальнейшем в уроке Базовые принципы лечения мы рассмотрим комплексный подход в лечении синдрома диабетической стопы. Здесь же мы разберем основополагающие принципы лечения трофических язв.

Лечение трофических язв амбулаторно можно представить в виде треугольника. В основании которого лежат

• разгрузка пораженной конечности

• местное лечение раны

а вершиной является

• антибактериальная терапия - поскольку назначается не всегда, а по ситуации.

Виды разгрузки конечности

• Постельный режим или кресло - каталка

• Костыли

• Разгрузочный полуботинок

• Индивидуальная разгрузочная повязка

• Модульные ортопедические аппараты и ортезы

Местное лечение раны

На амбулаторном лечении можно выделить два этапа

• Промывание раны

• Использование перевязочных средств для местной терапии

Подведя итог хотелось бы еще раз заметить, что лечение трофической язвы это долгий и трудный путь, который очень сложно осилить самостоятельно, это возможно при слаженной работе разных специалистов, понимании своих задач и понимании пациентом своей роли в этом процессе.

Поэтому когда встает вопрос о том, возможно ли лечение трофических язв в домашних условиях, можно ответить, что оно по существу и завершается так, но при активном участии врачей различного профиля.

Профилактика

Только профилактика позволяет значительно снизить риск развития СДС, поскольку спрогнозировать формирование диабетической стопы и ее осложнения невозможно.

Приорететное значение приобретает своевременное выявление травм, воспалений, мозолей, так как даже незначительное повреждение может закончится ампутацией.

Стопы нужно ежедневно в конце дня осматривать на наличие повреждений, потертостей, мозолей, покраснений - при обнаружении вышеперечисленных изменений необходимо тщательно вымыть стопу теплой водой с мылом,наложить стерильную повязку с антисептиком (например с хлоргексидином) и обратится к своему врачу.

Ежедневно мойте ноги в теплой воде с нейтральным мылом. Тщательно осушивайте промокая полотенцем, особо уделяя внимание межпальцевым промежуткам.

После чего в стопу втирается питательный крем, не допуская его попадания в межпальцевые прмежутки (создает угрозу развития опрелостей с вторичным инфицированием)

Не допускайте переохлаждений или перегреваний стоп. Пользоваться следует хлопчатобумажными или шерстяными носками без тугих резинок, без швов и различных дефектов. Носки следует менять ежедневно.

Ни в коем случае не пользуйтесь влажными носками, колготками и обувью.

Не согревайте ноги грелками, обогревательными приборами и не принимайте горячие ножные ванны.

Ногти следует обрезать коротко, но не более уровня кожно-ногтевой щели. Не закругляйте углы. Желательно избегать пользоваться острыми ножницами, а регулярно подтачивать ногти пилочкой для ногтей.

Не желательна открытая обувь и сандалии. При выборе обуви предпочтение отдавайте обуви из нейтральной кожи, так как она легче принимает форму соответственно деформациям стопы, подбирая ее строго по размеру, пальцы при этом должны свободно двигаться.

Старайтесь не носить новыю обувь более 2х часов. После снятия ее тщательно осмотрите стопы.

Надевая носки, чулки, обувь встряхните их и ощупайте на наличие посторонних предметов.

Никогда не ходите босиком - ни в квартире, ни в других местах

Для удаления мозолей, гиперкератозов не используйте пластыри, режущий инструменты, используете для этого только пемзу (желательно косметическую)

Особо хочется отметить возрастных больных, которые зачастую не могут сами осуществлять весь профилактический комплекс, в этом случае задача перекладывается на родственников.

Базовые приннципы лечения.

Можно выделить два основных направления в лечении.

• Медикаментозное лечение (направлено на подавление инфекции в ране, лечение фоновой патологии)

• Местное лечение раны (включает в себя как перевязки, так и хирургическое лечение раны.

Медикаментозная терапия.

В ее задачи входит разорвать порочный круг тех изменений которые происходят при эволюции изменений СДС.

1. Антибактериальная терапия. Начинается с назначения антибиотиков широкого спектра дейтсвия (т.е. с охватом максимально большего количества микробной флоры). В последующем производят по необходимости ее коррекцию в зависимости от результатов чувствительности микробной флоры к антибиотикам. К примеру к таким антибиотикам относится - АМОКСИКЛАВ (амоксициллин + клавуланат). На первых порах антибиотик вводят внутримышечно или внутривенно, далее переходят на таблетированые формы.

2. Коррекция сахара крови.

Достигается путем перевода больных на дробное введение короткого инсулина действия.

3. Лечение в соответствии с формой СДС.

Лечение ишемии нижних конечностей.

Достигается за счет комбинации ряда препаратов воздействующих на различные звенья ишемии. Пентоксифиллин - сосудорасширяющее, ангиопротективное, улучшающее микроциркуляцию, антиагрегационное. Один из базовых, широко распространенных препаратов, воздействует в основном на форменные элементы крови (эритроциты, тромбоциты), повышая их "пластичность", за счет чего улушается транспортнрая функция. Снижает тромбообразование, расширяет сосуды.  Сулодексид - антикоагулянтное, антитромботическое, фибринолитическое, антиадгезивное, ангиопротективное, гиполипидемическое. Обладает всеми свойствами пентоксифиллина с дополнительной защитой клеток выстилающих внутренню поверхность сосудов, и уменьшает вязкость крови.  И группа препаратов уменьшающих тромбообразование - Антиагреганты - к ним относятся: аспирин, реополиглюкин, клопидогрел, дипиридомол. Назначаются эти препараты по усмотрению вашего лечащего врача.

Терапия направленная на лечение полинейропатии (т.е. на улучшение проведения нервного импульса, уменьшения гипоксии).

В основе лежит применение витаминов группы В, и препаратов альфа-липоевой кислоты. Последняя группа следует заметить не имеет достоверно доказанной клинической эффективности, однако широко применяется у различных групп больных.

4. Антиоксидантная терапия - витамин Е (его комбинации).  Препараты улучшающие доставку килорода к тканям и его дальнеюшую транспортировку к клеткам - Актовегин.

5. Функциональный покой нижней конечности.

Достигается за счет постельного режима, передвижения без опоры на пораженную стопу (при помоши костылей, кресла - каталки, ношения разгрузочного полуботинка). Следует отметить важность данного пункта лечения, так как без него зачастую не удается остановить прогресирование некроза, воспаления, добиться устойчивого заживления раны. Длительность разгрузки назначается индивидуально лечащим врачом.