Отчет по производственной практике

№ пп

Перечень манипуляций

Количество

Оценка

1.

2

3.

4.

5.

6.

7.

8

9

10

11

ДЫХАНИЕ

ПРОБЛЕМА 

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Одышка: да             нет

Кашель: да              нет

Мокрота: да            нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

Дополнения /Замечания сестры______________________

_________________________

_________________________  _________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых___________________

Частота дыхания__________________

Глубина дыхания__________________

Ритм дыхания ____________________

Одышка  (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, 

                кровянистая,

серозная, пенистая), 

запах (да, нет)

Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный

АД_______________мм  рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Субъективные данные:

Жажда: да               нет

Аппетит (сохранен, повышен,

      понижен, отсутствует)

Что предпочитает_____________________________________________

Погрешности в диете (да, нет)

Диспепсия (изжога, отрыжка,

              тошнота, рвота)

Сухость во рту   (да, нет)

Способность самостоятельно питаться  (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры______________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Объективные данные:

Диета № ____________________

Рост_________________________

Вес__________________________

Должныйвес_________________

Суточное потребление

жидкости____________________

Характер рвотных масс________________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ПРОБЛЕМА 

ВЫЯВЛЕНА:

              ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратностьстула______________

Характер стула  (жидкий,

оформленный)

Патологические примеси___________________________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество______________

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Дополнения/Замечания 

сестры__________________

______________________________________________________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи  (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер_____________________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)______________

__________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт (да, нет)

_________________________

Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________________________________________________

Спит        ночью

         Да      нет

         днем

         Да       нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд   (да, нет)

Локализация_______________________________________________________________________________________________________

Заботится ли о своей внешности__________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело,

переодеваться              

Дополнения/Замечания сестры __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) 

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор 

Пролежни______________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)__________________________________________________________________________________________________________

Слизистые  оболочки_________

_______________________________________________________________________________________

Запах изо рта  (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная,

частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________

Температура тела ____________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия____________________

Курение_____________________

Алкоголь (избыточно) 

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации (да, нет)

Другие_____________________________________________________________________________________________________________

Отношение к болезни __________________________________________________________

Боль_______________________________________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания 

сестры__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ___________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью_____

____________________________________________________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания 

сестры______________________________________________________________________________________________________________________________________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

_________________________

Поддержка семьи (да, нет)

_______________________________________________________________________________________

Трудности при общении ____________________________________________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сознание___________________

Речь (нормальная, нарушена, 

отсутствует)

Память___________________

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Дни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Дата

Режим

Диета

Осмотр на педикулез

Смена белья

Профилактика пролежней

Проблемы пациента

1. Дыхание:

* ЧДД

* одышка

* мокрота

* специальное положение

2. Пульс

3. АД

4. Питание и питье

* аппетит

* тошнота, рвота

* жажда

* нарушение глотания

5. Выделения

* характер стула

* мочеиспускание

6. Сон

7. Боль

8. Самоуход

9.Двигательная активность

10.

11.

12.

Подпись медсестры

Подпись врача