2. Анықталған синдромдар негізінде болжам диагноз қойыңыз;

3. Лабораторлы инструменталды зерттеулердің жоспарын анықтап, интерпретациялаңыз;

4. Дифференциалды диагноз жүргізе отырып клиникалық диагноз қойыңыз;

1. Ем жопарын тағайындап, амбулаторлы емге нұсқау беріңіз;

Жауап эталоны:

1. Синдромдар: алмасу-гипотермиялық синдром; микседематозды ісіну; жүрек қан тамыр жүйесінің зақымдалу синдромы; анемиялық синдром; синдром эктодермальды бұзылыстар синдромы ; астеноневротикалық синдром. Жетекші синдром – алмасу-гипотермиялық синдром .

2. Болжам диагноз диагноз: Операциядан кейінгі гипотиреоз .

3. Зерттеу жоспары: 1) жалпы қан анализі, 2) жалпы зәр анализі, 3) қан биохимиясы: липидограмма, қанның электролиттері: калий, натрий, сывороточное железо, радиоиммунды методпен Т3, Т4 и ТТГ, АТ ТПО бос фракцияларын анықтау,; 4) УДЗ қалқанша безі; 5) ЭКГ и ЭхоКГ; 6) кардиолог және гематолог консультациясы.

Алынған мәліметтерді интерпретациялау: ЖҚА гипохромды анемия, қан биохимиясында гиперхолестеринемия. Т3 және Т4 деңгейінің төмендеуі, ТТГ — қалыптыдан 1,5 есе жоғарлаған. ЭКГ: брадикардия, тісшелердің төмен вольтажы. УДЗ қалқанша безі – көлемінің кішіреюі; ЭхоКГ: жүрек көлемінің ұлғаюы, миокардтың жиырылуы қасиетінің төмендеуі, гидроперикард.

4. Дифференциалды диагностика:

Әр түрлі генезді семіздікпен, (алиментарлы, церебралды, Иценко-Кушинг ауруы кезінде), нефротикалық синдроммен, анемиямн. Біріншілік шипотиреоз диагнозын қою бұндай жағдайда қиындық туғызады. Екіншілік гипотиреозда «ажурная» клиникасы спецификалық емес. Әдебиеттерде гипотиреоз бетпердесі деп айтылатын симптомдар мен синдромдар жиынтығын анықтау үшін гормональды профилді тексеру қажет.

- Гастроэнтерологиялық: обстипация, өт жолдарының дискинезиясы, өт тас ауруы, созылмалы гепатит -

- Кардиологиялық: диастолалық гипертензия, дислипидемия, гидроперикард;

- Респираторлы: түнгі апноэ синдромы, белгісіз генезді плевралды сұйықтық, созылмалы ларингит;

- Неврологиялық: туннелды синдромдар

- Ревматологиялық: полиартрит, полисиновит, өршімелі остеоартроз

- Гинекологиялық: менструального цикл бұзылысы (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональды жатырдан қан кету), бедеулік;

- Гематологиялық: нормохромды нормоцитарлы, гипохромды темір тапшылықты немесе макроцитарлы В12-тапшылықты анемия;

- Психиатриалық: депрессия, деменция.

Клиникалық диагноз: Операциядан кейінгі манифесты гипотиреоз.

Диагностикалық критерилер:

- анамнез: науқас шағымдары, өткерген струмэктомия, объективті көріністер;

- Т3 және Т4 деңгейі төмендеген, ТТГ — қалыптыдан 1,5 есе жоғары

- УДЗ қалқанша безі: көлемі кішіреюі;

- ЖҚА гипохромды анемия, ҚБА гиперхолестеринемия.

Емі : науқас жағдайын ескере отырып өмірлік тиреоидты гормондармен орынбасушы терапия жүргізу (левотироксин натрия), титрлеу әдісімен манифестты гипотиреоз кезінде бастапқы дозасы:

- 60 жасқа дейінгі науқастарды – 1,6-1,8 мкг/кг ( қазіргі науқасқау тәулігіне150 мкг),

-60 жастан үлкен және жүрек қантамыр жүйесінің патологиясы бар науқастарға12,5-25 мкг әр 6- 8 аптада дозасын 12,5-25 мкг дейін жоғарлатып қолдану

Таңғы уақытта тамақ алдын 30 минут бұрын қолдану. Тиреоидты гормондар қолданғаннан кейін 4 сағат ішінде антацидтер темір преапартаттарын және кальций қолданбау. Сүйемелдеуші дозаны науқастың жалпы жағдайын бақылай отырып, ТТГ анықтап тағайындау қажет. Ең алғашқы анықтау 6 аптадан бұрын болмауы қажет.

Клинка-лабораторлы нәтижеге қол жеткізгеннен кейін әр 6 айла бір тексеріліп тұру қажет.

Антианемиялық терапия- темір преапарттарын емдік дозада (тардиферон, сорбифер дурулес, ранферон) 1 табх2рет қалыпты гемоглобин көрсеткішіне жеткенге дейін.

ЗАДАЧА 5

Науқас Б 56 жас, жалпы әлсіздік, бас айналу, көз алдының қаратйуы таңғы уақытта бетінің ісінуі, ауыз құрғауы, шөлдну (күніне 3 л сұйықтық қолдану), кіші дәретінің жиілеуі (т.нгі уақытты 4-5рет)

Науқас өзін 1 жыл көлемінде ауру санайды. Дәрігерге қаралғанда АҚҚ 170-180/95-100 мм сын бағ. болған. АГ ауруымен амбулаторлы емделген. Соңғы жағдайының нашарлуы 3 апта көлемінде: бас ауружәне бас айналуы айқын бола бастаған. Ауыз құрғауы және шөлдеу көп жыл көлемінде. Оған мән беріп дәрігерге қаралмаған.

Объективті: науқас қанағаттанарлық, қалпы активті. Есі анық. Тері жамылғылары бозғылт, құрғақ. Бетінің ісінуі. Жүрек тондары тұйықталған. ІІ тон акценті аорта үстінде. Пульс 64 /мин. АҚҚ 190/115 мм.сын.бағ. сол жақ шекарасы бұғана орта сызығына 2,0 см сыртқа. Везикулярлы тыныс сырыл жоқ. ТАЖ-16/мин. Перкуторлы анық өкпе дыбысы. Іші жұмсақ ауырсынусыз. Бауры қабырға доғасымен. Нәжісі өзгеріссіз. Кіші дәреті еркін, аурысынусыз, жиілеген. Қағу симптомы екі жақты теріс мәнді.

ОАК: эритроциты — 3,5 х 10¹² /л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 6,8 х 10 /л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 53%, лимфоциты — 24%, моноциты — 10%, СОЭ — 7 мм/час. ОАМ: желтая, кислая, уд. вес — 1028, белок — 0,99 гл, сахар (+), эр. — 0-1 в поле зрения, лейкоциты — 1-2 в поле зрения, цилиндры — нет. Суточный диурез — 3 литра. Клубочковая фильтрация — 75 мл/час, канальцевая реабсорбция 93%. Биохимия крови: общий билирубин — 18 ммоль/л. Холестерин — 9,0 ммоль/л, АСТ — 26 ед ( норма — 65 ед ), АЛТ — 12 ед ( норма — 45 ). Креатинин — 0,09 мкмольл. Мочевина — 8,0 ммольл, сахар крови — 8,3 ммольл, через день — 9,4 ммольл. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus — II.

ЖҚА: эритроцит — 3,5 х 10¹² /л, ТК-0,9, лейкоциты — 6,8 х 10 /л, т/я — 3%, с/я — 53%, лимфоцит — 24%, моноцит — 10%, ЭТЖ — 7 мм/сағ. ЖЗА: сары, қышқыл, сал.тығ— 1028, белок — 0,99 гл, сахар (+), эр. — 0-1 к/а, лейкоцит — 1-2 к/а, цилиндры — жоқ. Тәуліктік диурез — 3 литр. Шумақтық фильтрация — 75 мл/сағ, каналды реабсорбция 93%. ҚАН биохимиясы жалпы билирубин — 18 ммоль/л. Холестерин — 9,0 ммоль/л, АСТ — 26 ед ( норма — 65 ед ), АЛТ — 12 ед ( норма — 45 ). Креатинин — 0,09 мкмольл. Мочевина — 8,0 ммольл, глюкоза — 8,3 ммольл, бір күннен соң — 9,4 ммольл. ЭКГ: синусты ритм, сол қарынша гипертрофиясы. Окулист қарауында: вены извиты, четкообразны, микроаневризмалар, көп геморрагиялар, свежих и старых. Симптом Salus — II.

Келесі сұрақтарға жауап беріңіз:

1. Синдромдарды анықтап негіздеіңіз, жетекші синдромды табыңыз;