Материал и методы исследования.
Исследование проводилось в 2009 г. в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН и московской психиатрической больнице № 14. Исследование было открытым несравнительным.
В исследовании включались больные приступообразной шизофренией в возрасте от 18 до 65 лет, находившиеся на стационарном или амбулаторном лечении. Депрессивные состояния развивались у больных после психотических приступов и соответствовали диагностическим критериям рубрики F20.4 по МКБ-10 «постшизофреническая депрессия». Депрессивная симптоматика, при наличии у ряда больных иных остаточных продуктивных нарушений, была ведущей в их состоянии, соответствовала описанию депрессивного эпизода рубрики F32 МКБ-10, при этом длительность депрессивного состояния составила не менее 2-х недель.
Критериями исключения из исследования служили высокий суицидальный риск, наличие ряда психических расстройств (алкоголизма, наркомании), тяжелых декомпенсирующих заболеваний внутренних органов (почечная и/или печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, метаболические заболевания, инсулинозависимый сахарный диабет, тиреотоксикоз).
С учетом критериев включения/исключения в исследовании приняли участие 30 больных (ж. – 21; м. – 9) в возрасте: на период стационирования от 19 до 65 лет (средний возраст - 42,3 ±13,2 г.), на период манифестации болезненного процесса - от 19 до 46 лет (в среднем – 28,1±9,6 г.). Длительность заболевания от манифестных его проявлений составила от нескольких месяцев до 42 лет (в среднем 14,3 ±11 лет.). За этот период больные перенесли от 1 до 12 приступов (в среднем – 4,3 ±2,6 приступа на больного).
Развитию постпсихотической депрессии предшествовали приступы аффективно-бредовой и бредовой (острой бредовой, параноидной, парафренной) структуры. При приступах аффективно-бредовых (депрессивно-бредовых) депрессия оценивалась как постшизофреническая, если она развивалась уже в периоде ремиссионного состояния, при бредовых психозах, как в периоде ремиссии, так и в периоде редуцирования психотических проявлений.
По клиническим проявлениям постшизофренические (постпсихотические) депрессии, как это отмечалось и другими авторами [6, 8], характеризовались разнообразием, для удобства анализа они были объединены в три группы с учетом типа ведущего аффекта.
Рисунок 1. Распределение пациентов по типу постшизофренических депрессий.
Клиническая типология постшизофренических депрессий
Наиболее часто наблюдались больные с тревожными депрессиями – 16 набл. (53%) (рис. 1). Пациенты данной группы жаловались на наличие тревоги в области груди, степень выраженности которой колебалась в течение дня, могла сопровождаться беспокойной моторикой. При этом у одних больных превалировало чувство неопределенной, немотивированной тревоги, у других содержание тревожных переживаний имело более конкретный характер, пациенты выражали беспокойство по поводу собственного будущего, здоровья детей, родителей, иных близких родственников, ожидали катастрофического развития каких-либо событий. В 6 наблюдениях имела место бредовая симптоматика. У 2-х больных речь шла о бредовом компоненте персекуторного содержания («слежка», идеи ущерба), у 3-х пациентов тревога сочеталась с отчетливым бредовым ипохондрическим компонентом (данная симптоматика отсутствовала или наблюдалась в психотическом состоянии, предшествующем развитию депрессии), выражающемся в сосредоточенности на функционировании внутренних органов, наличии сенестопатий, твердой убежденности в нарушении деятельности собственного организма («учащенное сердцебиение», «интоксикация организма», «зашлакованность артерий», «сосуды обросли бетоном», «кровяные сгустки в теменно-височной области» и т.д.); в 1 наблюдении имела место резидуальная псевдогаллюцинаторная симптоматика. У 2-х больных обмечались идеаторные навязчивости, например, навязчиво приходящие мысли о ремонте в квартире, в театре, ином помещении, в котором не было необходимости, о том, как это должно происходить, навязчивые воспоминания неприятных событий из прошлой жизни, навязчивое желание ступать определенным образом на пол.. Нередкими были чувство несостоятельности, идеи малоценности, самообвинения, осуждения сверхценного характера (у 8 б-ных).
Следующую большую группу составили больные с депрессиями, в которых преобладали апатический, анергический, астенический компоненты, – 11 набл. (37%). Пациенты отмечали апатию, отсутствие желаний и побуждений, утрату интересов, реже к этому присоединялась деперсонализационная симптоматика в виде «чувства бесчувствия», «собственной измененности»; при этом они формально понимали свою несостоятельность, тяготились беспомощностью состояния (9 набл). У 2-х больных среди жалоб превалировали чувство физического бессилия, утомляемость, трудности концентрации внимания, забывчивость, головные боли, головокружение, несостоятельность.
Лишь в 3 (10%) наблюдениях депрессивное состояние больных оценивалось как тоскливое с наличием аффекта тоски за грудиной, чувством несостоятельности, идей самообвинения. У этих больных была более отчетливо выражено суточное колебание аффекта, по своим клиническим проявлениям они были наиболее близки к «классическим» депрессивным состояниям.
При всех видах депрессивного состояния у большинства пациентов выявлялись нарушения сна от легких расстройств в виде незначительной трудности засыпания до нарушения всех стадий сна с ощущением его полного отсутствия. Помимо этого было обнаружено снижение аппетита и связанная с этим потеря массы тела, иногда и циркадность в проявлении аффекта с незначительным улучшением настроения в вечерние часы.
В целом для депрессивных состояний оказались характерны атипия тимического компонента, его стертость, нечеткость выраженности признаков витальности, циркадности при нередком преобладании апато-адинамических, анэргических компонентов. Отмечалась диссоциация между незначительной тяжестью (у большинства больных не превышающей умеренной степени выраженности) собственно депрессивной симптоматики и субъективным восприятием пациентами своего состояния, что приводило их к самостоятельному решению вопроса о лечении в условиях стационара.
Особенностью данных депрессивных состояний было и то, что в их структуре собственно депрессивная симптоматика сочеталась с остаточными продуктивными и негативными расстройствами, обусловленными основным заболеванием – шизофренией. Как уже отмечалось выше, речь шла о бредовых построениях персекуторного и ипохондрического содержания; псевдогаллюцинаторной симптоматике («это мой голос, но он звучит так глухо, что я вынужден ему отвечать»); выявлялись патологические образования навязчивого содержания; сверхценные идей малоценности, самообвинения, виновности.
У 5 больных депрессия развивалась в процессе редукции бредового психоза, у других 25 – в периоде ремиссии длительностью от 0,5 до 4-х мес. Продолжительность депрессивного состояния к началу настоящего исследования варьировала от 2 недель до 4 месяцев, составив в среднем 1,4 ±1,7 месяца.
Соматическая патология наблюдалась у 23 больных (76,7%). Наиболее частыми ее проявлениями были заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита, язвенной болезни желудка (6 набл.), атеросклеротический кардиосклероз, в том числе с явлениями хронической коронарной недостаточности (3 набл.), артериальная гипертензия (3 набл.), сахарный диабет, вегетососудистая дистония, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический гепатит (по 2 набл.), хронический простатит, псориаз, бронхиальная астма, лимфолейкоз, анемия, дисциркуляторная энцефалопатия, хронический тиреоидит (по 1 набл.), вышеуказанные заболевания могли сочетаться у одного больного. К началу терапии ципралексом соматическое состояние всех пациентов было достаточно компенсированным. Это не исключало применения в ходе исследования сердечно-сосудистых, гипотензивных и других медикаментозных средств в дозах, которые пациенты получали до начала исследования.
Исследование выполнялось с использованием клинического, клинико-психопатологического, психометрического методов с применением оценочных шкал: шкала Калгари (Calgary depression Scale for Schizophrenia - CDSS) (шкала для оценки депрессий при шизофрении), шкала PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) (в наших наблюдениях для оценки динамики резидуальной психотической симптоматики, депрессии, тревожного компонента депрессивного состояния), CGI (Clinical Global Impression) – шкала общего клинического впечатления c двумя подшкалами CGI-S- для оценки тяжести заболевания и CGI-I – для оценки динамики состояния больных в сравнении с исходным уровнем (шкалы использовались для оценки тяжести и динамики депрессивных состояний), UKU (Udvalg for Kliniske Undersogelser Scale) – шкала для оценки нежелательных явлений (серьезных и несерьезных), возникающих в ходе терапии. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием приложения MS Exсel пакета программ MS Office [ Статистическая обработка материала проведена в лаборатории доказательной медицины и биостатистики НЦПЗ РАМН (руководитель лаборатории – А.Н.Симонов). ].
К началу лечения степень тяжести депрессивного состояния по шкале Калгари составляла от 7 до 17 баллов (в среднем – 12 баллов), т.е. речь шла о депрессивных состояниях преимущественно умеренной степени тяжести, По шкале CGI-S тяжесть депрессии к началу лечения была на уровне «средней» - у 22 и «выраженной» - у 8 больных (при среднем уровне - 4,2).
Курс лечения составил 8 недель (56 дней). Тяжесть депрессивного состояния у больных, его динамика в процессе терапии, возникающие побочные эффекты оценивались по шкалам CDSS, CGI, UKU до начала терапии (день 0-ой – Д0), в дни 7-ой (Д7), 14-ый (Д14), 28-ой (Д28), 42-ой (Д42) и 56-ой (Д56).
Общая динамика состояния больных в ходе лечения ципралексом определялась по редукции среднего суммарного балла (ССБ) указанных шкал. При этом терапевтический эффект оценивался как “значительный” при снижении ССБ в сравнении с 0-м днем на 50% и более (больные «респондеры»), как “умеренный” – при редукции на 30–49% и как “незначительный” или “отсутствие эффекта” – при уменьшении среднего балла до 29%. Наличие ремиссии также определялось с помощью оценочных шкал, для этого общий балл по шкале Калгари не должен был превышать 4 баллов [9, 18].
До начала (день 0) и в ходе исследования, наряду с оценкой клинических параметров, анализировался ряд показателей соматического состояния больного: масса тела, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, данные электрокардиографии, а также результаты общего и биохимического анализов крови.
Ципралекс назначался однократно в день, утром, начиная с 10 мг. Двадцати девяти больным в первые 1 - 2 недели при хорошей переносимости препарата доза повышалась до 20 мг, у 1 пациента до конца исследования сохранялась терапевтически эффективная доза в 10 мг.
С учетом существующих рекомендаций о сочетанном использовании при терапии постшизофренических депрессий антидепрессивных и антипсихотических средств [5,.6,.8 ], что соответствовало и нашему мнению, антипсихотическая терапия, была сохранена в прежнем объеме.. Все больные, до назначения ципралекса, а также на фоне его применения, получали в терапевтических дозах нейролептики (инвега, рисполепт, этаперазин и др.) в качестве стабилизирующей, поддерживающей терапии. Четырнадцать из 30 пациентов принимали атипичные антипсихотики, остальные – типичные нейролептики. Следует заметить, что используемые дозировки в процессе исследования практически не менялись (за исключением 3-х набл.). При стойком расстройстве сна для его регулирования допускалось использование транквилизаторов (лоразепам, седуксен и др.), «мягких» нейролептиков, дозировки которых корректировались в ходе проводимого лечения.