1. Принципы вскармливания детей грудного возраста с проявлениями пищевой аллергии.

Организация питания грудных детей при пищевой аллергии  сложная задача. Идеальный продукт питания для детей первого года жизни  грудное молоко. Прекращение грудного вскармливания детей с начальными проявлениями пищевой аллергии  грубая тактическая ошибка. В том случае, если грудное вскармливание является причиной обострения кожного процесса у ребенка, необходима коррекция рациона питания кормящей матери. Ни результаты лабораторных методов исследования (обнаружение специфических IgE к пищевым аллергенам в сыворотке крови), ни положительные кожные пробы не могут быть основанием для исключения продуктов питания из рациона кормящей матери и/или ребенка. Наличие гиперчувствительности к пище может быть доказано только путем назначения элиминационнопровокационной диеты. Наиболее частый продукт, который необходимо исключить из питания матери – коровье молоко! Но необходимо перевести на молоко другого с/хоз животного (козье). Детям с пищевой аллергией показано исключительно грудное вскармливание до 6 мес жизни с последующим сохранением 12 кормлений грудью до достижения ребенком возраста 1224 мес! При невозможности грудного вскармливания – адаптированные гипоаллергенные заменители женского молока. Смеси на основе гидролизованных белков коровьего молока приготовлены посредством расщепления их на составные части, что позволяет снизить или практически устранить аллергенные свойства белков. (Алфаре, Нутрилак ГА, НАН ГА) Смеси на основе изолята соевого белка не содержат молочного белка, лактозы, глютена, поэтому могут применяться при аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности, галактоземии, целиакии.( НАН соя) Для лечебного питания разработаны также различные виды кисломолочных продуктов . В процессе их приготовления происходит накопление полезных микроорганизмов, частичное расщепление лактозы и молочного белка, что снижает их антигенные свойства и облегчает усвоение. (кефир) У некоторых пациентов с аллергией к белкам коровьего молока эффективны адаптированные молочные смеси на основе козьего молока со сниженным содержанием аллергенных фракций протеина (Нэнни, Новая Зеландия). В особых случаях при аллергии к белкам коровьего молока и непереносимости соевых смесей и гидролизатов грудным детям рекомендуются смеси на основе аминокислот (Neocate, Tolerex, Vivonex).

Первый прикорм  безмолочная каша (гречневая, рисовая, кукурузная, овсяная, ячневая). Вводят с 5,56 мес жизни. Кашу готовят на грудном молоке или гидролизованной смеси. Второй прикорм  овощное пюре. Рекомендуется с 66,5 мес. Вначале монокомпонентное. Третий прикорм  овощекрупяное блюдо. Вводят с 89 мес. Рекомендуются кабачки с рисовой крупой.

2. . Ревматоидный артрит. Патогенез, клинические формы, диагностика, лечение. Особенности у детей.

ЮРА- хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Патогенез: Экссудативная фаза- нарушение микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки в сустав белки плазмы и клеточные элементы (около года)- Хроническое воспаление- мононуклеарная инфильтрация в синовиальной оболочке хряща

Массивная инфильтрация синовиальной мембраны моноцитами, лимфоцитами, полинуклеарами (продуцируют цитокины) => каскад реакций хронического воспаления

Паннус- воспаленная синовиальная мембрана; инициирует местные деструктивные процессы => повреждение хрящевой ткани.

Провоспалительный цитокин- Фактор некроза опухоли (ФНО)

Продуцируется МФ и Т-ЛФ

Индуцирует экспрессию других провоспалительных ЦК (ИЛ-1,5,8); молекул адгезии и Е- селектина => инфильтрация паннуса и деструкция хрящевой ткани => дефект Т-супрессоров и избыток Т-хелперов

Неконтролируемый синтез АТ (ревматоидного фактора) РФ+Иммуноглобулины= ИК

Клинические формы: Суставной синдром. Поражение глаз. Общий ревматоидный синдром: Лихорадка, Сыпь пятнистая и (или) пятнисто-папулезная, линейная, не сопровождается зудом, нестойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях. Полисерозиты. Поражения внутренних органов, обусловленное системным васкулитом.

Суставно-висцеральная форма: Остро, Лихорадка не снижается при лечении антибиотиками, На фоне лихорадки - сыпь ярко-розового цвета, увеличение периферических лимфатических узлов, коленные, голеностопные, локтевые, шейные суставы болезненны, отечны, увеличение размеров печени и селезенки. Поражение внутренних органов: сердца, легких, почек.

Две формы: синдром Стилла (чаще у дошкольников) и синдром Вислера- Фанкони

Синдром Стилла: Острое начало. Температура держится, нормализуется с трудом, даже с применением глюкокортикостероидов. Аллергическая пятнисто-папулезная сыпь, выраженная интоксикация, астения. Суставной синдром может появляться с запозданием носит «атакующий» хар-р, развивается быстро с множественным поражением суставов и ярким экссудативным компонентом. Генерализованная лимфаденопатия. Увеличены печень и селезенка. Висцеральные поражения — перикардит, плеврит, пневмонит, изменения в почках, преходящий мочевой синдром, нефрит. Резкое исхудание ребенка, трофические изменения кожи, волос, ногтей. Выраженная деформация суставов с деструкцией хряща.

Синдром Вислера- Фанкони: Острое начало. Высокая лихорадка (от 2 нед до 2-3 мес). В отличие от болезни Стилла дети неплохо переносят лихорадку. Сыпь преимущественно на конечностях и туловище, нестойкая, усиливающейся на фоне лихорадки и исчезающей при нормализации температуры тела. Артралгии и проходящие экссудативные явления в средних и мелких суставах на протяжении 3-5 лет без деформаций. Лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия. Полисерозиты (плеврит, перикардит), со стороны сердца — миокардит. Лабораторно: гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резко повышенная СОЭ.

Диагностика Клинический анализ крови: анемия (↓Er, ↓Hb), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резко ускоренная СОЭ

Биохимия: диспротеинемия (↑ альфа- и гамма-глобулины); ↑↑СРБ

Иммунология: умеренно повышены все классы иммуноглобулиновмАНА+ в титре 1 : 100 и выше – чаще, чем у взрослых↓циркулирующих Т-лц., угнетение с-мы комплемента и фагоцитоза

Исследование синовиальной жидкости: её кол-во увеличено; мутная; с низкой вязкостью и плохим муциновым сгустком, кол-во лейкоцитов ↑, клетки-фагоциты

Методы определения состояния суставов: Артроскопия , УЗИ суставов, КТ и МРТ

Лечение Длительное и этапное. Задача: подавить активность воспаления, восстановить функцию суставов, осуществлять профилактику обострений

Диета — гипоаллергенная, низкокалорийная, с высоким содержанием полиненасыщенных и малым количеством насыщенных жирных кислот, витаминизированная.

Основные направления: медикаментозное лечение + физиотерапия + ЛФК + санаторно-курортное лечение

Средства первой линии: НПВС, принимать во время или после еды:

ацетилсалициловая кислота —60-80 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 3-4 приема с учетом переносимости; индометацин; ибупрофен; диклофенак.

Модифицирующие болезнь: Базисные препараты для детей – хинолоновые производные: метотрексат.

Инфузионная синхронная терапия (плазмаферез+ метотрексат)

Болезнь контролирующие препараты: Анти-ФНО – терапия – связывает и ингибирует ключевой провоспалительный цитокин: Ремиксид (инфликсимаб), Индометациновая мазь

Особенности у детей: Частый дебют в раннем детском и подростковом возрасте; У младших – в основном у девочек до 1,5 лет на отягощенном преморбидном фоне дебют в форме моноартрита (чаще – гонит); Течение более агрессивное и прогрессирующее, чем у взрослых; Развитие тяжелой инвалидности в первые 10 лет болезни; у 50% - раньше.; Отставание физического и полового развития; резкое отличие по внешнему виду от сверстников; Тяжелые психоэмоциональные травмы