Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

Головокружение - весьма распространенное расстройство. С жалобами на приступы несистемного головокружения обращаются к врачу общей практики примерно 2,5 % пациентов, а с истинным головокружением — около 1 %. Причины этих ощущений различны. При этом схема дифференциально-диагностических мероприятий должна охватывать широкий круг состояний, иногда требуя разграничения таких угрожающих жизни состояний, как сердечная аритмия и более распространенных заболеваний внутреннего уха, а также головокружения нелокализованного происхождения.

Этиология. Головокружение может быть четырех типов: отогенное, центральное, нецеребральное и нелокализованное. Наиболее распространенным является нелокализованное головокружение. Оно встречается примерно у 50 % пациентов с жалобами на головокружение.

А. Отогенное головокружение вызывается дисфункцией внутреннего уха и охватывает примерно треть всех пациентов с головокружением. В таблице перечислены заболевания, обусловливающие около 95 % всех случаев отогенного головокружения.

1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая разновидность отогенного головокружения, наблюдающаяся приблизительно в 20 % всех случаев головокружения и в 50 % случаев отогенного головокружения. Для клинической картины ДППГ характерны непродолжительные эпизоды головокружения, провоцируемые изменениями положения головы. ДППГ вызывают отолитовые осколки в заднем канале внутреннего уха.

2. Вестибулярный неврит проявляется головокружением, тошнотой, атаксией и нистагмом. Клиническая картина лабиринтита представлена тем же симптомокомплексом в сочетании с шумом в ушах и/или потерей слуха. Вестибулярный неврит и лабиринтит являются причинами головокружения отогенного происхождения в 15 % случаев.

3. Клиническая картина болезни Меньера характеризуется периодическим головокружением, сопровождающимся нарушением слуха. При болезни Меньера наблюдается расширение и периодический разрыв эндолимфатического вместилища внутреннего уха. Болезнью Меньера страдают примерно 15 % пациентов с отогенным головокружением.

4. Двусторонний вестибулярный парез проявляется осциллопсией и атаксией. Причиной его обычно является уменьшение количества вестибулярных волосковых клеток. Типично предшествующее применение в течение нескольких недель ототоксических антибиотиков (внутривенно или интраперитонеально), чаще всего — гентамицина. Двустороннее выпадение вестибулярной функции наблюдается нечасто.

5. Перилимфатический свищ (ПС) проявляется чувствительностью к перемене давления или гидропс-симптомокомплексом, или атаксией, вызываемой физической активностью. При ПС возникает сообщение между заполненным жидкостью внутренним ухом и заполненным воздухом средним ухом. Баротравма, такая как при нырянии с аквалангом, является наиболее распространенным механизмом возникновения ПС. Еще одной распространенной причиной возникновения ПС является хирургическое вмешательство с целью лечения отосклероза или холестеатомы. ПС встречается крайне редко.

6. Для клинической картины опухолей, сдавливающих восьмой черепной нерв, характерно асимметричное нарушение слуха, сопровождающееся умеренно выраженной атаксией. Среди пациентов, страдающих головокружением, опухоли восьмого черепного нерва встречаются редко, чаще они наблюдаются при одностороннем снижении слуха.

Центральное головокружение.

Его причиной является дисфункция центральных структур, обеспечивающих проведение чувствительных импульсов из внутреннего уха. Центральное головокружение встречается примерно в 2-23 % случаев головокружения, что зависит от условий, в которых пациенты наблюдаются. В большинстве случаев центральное головокружение вызвано сосудистыми нарушениями (инсульт, транзиторная ишемическая атака, вертебробазилярная мигрень). В таблице перечислены состояния, вызывающие около 60 % случаев центрального головокружения, у остальных пациентов обнаруживаются более редкие заболевания (например, спиноцеребеллярная дегенерация).

1. Инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА), при которых патологические изменения возникают в стволе мозга или в мозжечке, вызывают центральное головокружение приблизительно в !/3 случаев. Изолированное головокружение иногда может быть единственным симптомом, предшествующим инсульту с локализацией в структурах задней черепной ямки. Не существует надежных критериев для дифференцировки ТИА с поражением вестибулярного ядра и другим патологическим процессом, поражающим вестибулярный нерв или внутреннее ухо.

2. Вертебро-базилярная мигрень чаще всего проявляется головокружением и головной болью, но может быть представлена только головокружением. Мигрень вызывает около 15 % всех случаев центрального головокружения. Мигрень особенно часто наблюдается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

3. Эпилептические припадки характеризуются головокружением в сочетании со спутанностью сознания, двигательными симптомами или, более часто, с ощущением быстрого вращения. Около 5 % случаев центрального головокружения связано с эпилептическими припадками.

4. При рассеянном склерозе (PC) головокружение сочетается с другими признаками поражения ЦНС, например, дисфункцией мозжечка. PC не относится к частым причинам головокружения, хотя многие пациенты и считают это заболевание причиной таких симптомов. Доля PC в структуре всех случаев центрального головокружения составляет 2 %.

5. Мальформация Арнольда-Киари — аномалия развития, при которой наблюдается грыжевое выпячивание миндалин мозжечка на 5 мм и более ниже уровня большого затылочного отверстия. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, атаксию и головные боли в затылочной области, часто у них наблюдается вертикальный нистагм. Диагноз устанавливают с помощью МРТ задней черепной ямки. Как и при перилимфатическом свище, симптомы провоцируются натуживанием и кашлем. Мальформация Альнольда-Киари диагностируется примерно в 1 % всех случаев центрального головокружения.

Среди причин головокружения нецеребрального происхождения можно выделить колебания артериального давления, снижение уровня сахара в крови и/или метаболические нарушения, связанные с приемом лекарственных препаратов или системной инфекцией. В большинстве случаев эти состояния требуют экстренной помощи и наблюдаются у 33 % пациентов с приступами головокружения. Такие состояния на приеме у узких специалистов встречается редко (2—5 %). В табл. 16.1 приведены практически все причины системного и несистемного головокружения, с которыми врач может столкнуться при оказании неотложной помощи.

1. При постуральной гипотензии возможно возникновение дурноты, слабости, потемнения в глазах или обморока. Такое состояние наблюдается, лишь когда пациент находится в вертикальном положении.

2. Для клинической картины сердечной аритмии характерно возникновение обморока или внезапного падения. Как и при постуральной гипотензии, клиническая симптоматика развивается только при нахождении пациента в вертикальном положении.

3. Гипогликемия и метаболические нарушения проявляются слабостью, дурнотой, головокружением, потемнением в глазах. Вместе взятые они составляют около 5 % случаев среди пациентов с несистемным головокружением нецеребрального происхождения.

4. При воздействии лекарственных препаратов или других веществ обычно возникают слабость, дурнота, потемнение в глазах, но также может развиваться и истинное головокружение. Это состояние диагностируется у 16 % пациентов со всеми вариантами головокружения при оказании им экстренной помощи, но вне отделения неотложной терапии встречается редко. Чаще всего такие нарушения вызывают антигипертензивные средства, особенно блокаторы al-адренергических рецепторов, например, теразозин, блокаторы кальциевых каналов с выраженным вазодилатирующим эффектом, например, нифедипин, и седативные препараты. Некоторые часто назначаемые бензодиазепины, такие как ксанакс, вызывают головокружение, которое является составной частью синдрома отмены этого препарата. Лекарственные средства, подавляющие вестибулярную дисфункции, например, меклизин и скополамин, могут являться причиной подобных ощущений, воздействуя непосредственно на центральные вестибулярные пути.

5. Вирусные инфекции, не сопровождающиеся поражением уха, по данным литературы, могут вызывать симптомокомплекс головокружения у 4—40 % пациентов, обратившихся по этому поводу за экстренной помощью. Клинические проявления вирусных инфекций при этом могут включать, например, гастроэнтерит и гриппоподобные симптомы.

Нелокализованное головокружение. Клинические проявления головокружения.Nokia Aeon Duos - Ультратонкий Телефон

7800.00 руб

Ультрамодная Новинка 2010! Он Совершенен во Всём! Увеличить грудь, не набрав лишние килограммы!

Подбор упражнений ХУДЕЙТЕ с легкостью!

Список продуктов для ПОХУДЕНИЯ Идеальная методика для Вас

Вот это диета! Худеем на 5 кг еженедельно!

К нелокализованному головокружению относят случаи, когда головокружение входит в состав клинических проявлений психических заболеваний; случаи, при которых головокружение является признаком патологии, не требующей дальнейшего диагностического поиска (например, черепно-мозговой травмы); случаи системного или несистемного головокружения неизвестной этиологии. Среди всех случаев нелокализованного головокружения наиболее часто встречаются психогенное головокружение, гипервентиляционный синдром, посттравматическое головокружение и неспецифическое несистемное головокружение. Около 50 % всех пациентов с головокружением попадает в данную категорию.

1. Этиология неизвестна. Результаты всех проведенных исследований неинформативны; у многих пациентов с жалобами на несистемное головокружение тщательное объективное обследование, а также лабораторные и инструментальные исследования не обнаруживают каких-либо отклонений. Некоторые авторы ошибочно относят к этой категории пациентов с психогенным головокружением. Примерно 75 % всех случаев нелокализованного системного и несистемного головокружения составляют пациенты без отклонений в результатах клинического и инструментального обследований.

2. Психогенное головокружение. Пациенты с тревожными, паническими расстройствами, в состоянии посттравматического стресса могут предъявлять жалобы на несистемное головокружение, атаксию и вегетативные расстройства. Подобные клинические проявления являются довольно распространенными. Часто бывает непросто установить, является ли тревожность причиной или следствием данного симптомокомплекса. При соматизации тревожность может исчезать из перечисленных симптомов.

3. Посттравматическое головокружение является распространенной патологией и появляется у пациентов после черепно-мозговой травмы, но не сопровождается отклонениями в результатах обследования или исследования вестибулярной функции.

4. Гипервентиляционный синдром. Головокружение у пациентов с этой патологией вызвано гипервентиляцией и не сопровождается другой симптоматикой. Большинство авторов полагают, что гипервентиляционный синдром наблюдается нечасто.

5. Мультисенсорное нарушение равновесия в пожилом возрасте. У большинства пожилых людей наблюдаются связанные с возрастом мультисенсорные нарушения. Как и диагноз психогенного головокружения, такую патологию часто диагностируют при нормальных результатах обследования.

6. Симуляция. Поскольку головокружение может иметь интермиттирующий характер и приводить к утрате трудоспособности, а также часто возникает после травмы головы, жалобы на головокружение могут быть предъявлены в расчете на получение материальной компенсации. Симуляция наблюдается только среди пациентов, имеющих право на материальную компенсацию вследствие болезни.

Клинические проявления головокружения

Первичные симптомы головокружения. Первичные симптомы, указанные в таблице, являются, главным образом, сенсорными расстройствами.

1. Головокружение означает ощущение вращения — либо человека, его ощущающего, либо окружающих предметов. Головокружение может быть горизонтальным, вертикальным или вращательным (вокруг передне-задней оси). Пациенты также описывают это ощущение как «затуманивание» или «колебание» предметов перед глазами. Наиболее часто наблюдается горизонтальное головокружение, обычно вследствие дисфункции внутреннего уха. Когда головокружение сопровождается нистагмом, пациенты чаще всего жалуются на движение окружающей обстановки в сторону, противоположную направлению медленной фазы нистагма. Вертикальное головокружение встречается реже. Эпизодическое головокружение обычно возникает при ДППГ. Постоянное головокружение, как правило, центрального происхождения и сопровождается направленным вниз или вверх нистагмом. Вращательное головокружение наблюдается наиболее редко. Преходящее вращательное головокружение обычно наблюдается при ДППГ. Хроническое вращательное головокружение всегда центрального происхождения и обычно сопровождается ротаторным нистагмом.

2. Импульсии — ощущения перемещения, которое пациенты часто описывают как чувство движения от кратковременного толчка. Возможны ощущения раскачивания, плавного перемещения в стороны и смещения вверх и вниз. Данные ощущения указывают на дисфункцию отолитового аппарата внутреннего уха или центральных звеньев обработки сигналов.

3. Осциллопсия — иллюзорное перемещение окружающих предметов, вызываемое движениями головы. Пациенты с двусторонним нарушением вестибулярных функций не в состоянии нормально видеть из-за осцилллопсии, возникающей при движениях головы. Пациенты с односторонним поражением вестибулярного аппарата часто жалуются, что «окружающие предметы не стоят на месте», когда они совершают медленные боковые движения головой в сторону больного уха.

4. Атаксия, неустойчивость походки, почти всегда наблюдается у пациентов с отогенным или центральным головокружением, а также иногда встречается при нецеребральном и нелокализованном головокружении.

5. Нарушение слуха. Головокружение часто сопровождается шумом в ушах, снижением или искажением слуха, заложенностью в ушах.

Вторичные симптомы головокружения. Сбор анамнеза при головокружении.

Вторичные симптомы включают тошноту, вегетативную симптоматику, слабость, головную боль и повышенную зрительную раздражительность. Эти симптомы сопровождают головокружение с разной степенью выраженности в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента. Хотя большинство вторичных симптомов не требуют разъяснений, повышенная зрительная раздражительность, также известная под названием «синдрома бакалейной лавки», в других ситуациях встречается нечасто.

Пациенты жалуются на дурноту, возникающую при определенном характере зрительной стимуляции (например, при разглядывании прилавков бакалейных магазинов, езде в автомобиле вдоль ограждений или через мосты, а также просмотре широкоэкранных фильмов). Этот неспецифический симптом распространен среди пациентов с головокружением и, по-видимому, является результатом рассогласования механизмов оптико-вестибулярного взаимодействия.

Ощущения дурноты, пустоты и шума в голове, другое признаки предобморочного характера. Эти симптомы не имеют общепринятого терминологического определения. Их редко используют пациенты с подтвержденным диагнозом дисфункции внутреннего уха, чаще — пациенты с головокружением, возникшим на фоне каких-либо соматических расстройств (например, постуральной гипотензии или гипогликемии).

Сбор анамнеза при головокружении.

Поскольку число потенциальных причин головокружения явно превосходит количество его типов (четыре), методика c6qpa анамнеза должна быть всео&ьемлющей или основанной на эвристическом подходе, в соответствии с которым перечень необходимых вопросов уточняется в ходе беседы. Мы предлагаем придерживаться следующего плана сбора анамнеза.

1. Определение сущности нарушений. Если пациент жалуется на головокружение (ощущение вращения), следует уточнить, имеются ли у него вторичные симптомы (такие как тошнота), неспецифические симптомы (предобморочные симптомы), или какая-либо не связанная с головокружением симптоматика (например, спутанность сознания)?

2. Временные параметры. Необходимо выяснить, постоянными или преходящими являются клинические проявления заболевания? При эпизодическом характере следует уточнить их длительность.

3. Провоцирующие или усиливающие факторы перечислены в таблице. Необходимо опросить пациента о влиянии на головокружение указанных факторов, либо последовательно их перечислив, либо другим логическим путем, включив или исключив влияние комплекса факторов.

4. Отологический анамнез. Следует узнать, есть ли у пациента снижение слуха, шум или заложенность в ушах. При наличии подобных жалоб следует назначить аудио-грамму. Нужно уточнить характер шума в ушах — «ревущий» шум в ушах позволяет заподозрить болезнь Меньера.

5. Лекарственный анамнез. Головокружение могут вызывать многие лекарственные препараты, в том числе средства с ототоксическим эффектом (особенно гентамицин), антиконвульсанты, антигипертензивные препараты и седативные средства. Необходимо учитывать потенциальную способность вызывать головокружение всех применяемых в настоящее время лекарств, так же как и предшествующее воздействие средств с ототоксическим действием.

6. Семейный анамнез. Необходимо выяснить, наблюдались.ли подобные симптомы у кого-либо из близких родственников, а также спросить, страдает ли кто-либо из членов семьи мигренью, эпилепсией, болезнью Меньера или рано наступившим снижением слуха,

7. При сборе анамнеза о сопутствующих заболеваниях необходимо обратить внимание на возможные психические проблемы (тревожные или панические расстройства, депрессию), сосудистые факторы риска, злокачественные новообразования, аутоиммунные болезни, неврологическую патологию (мигрень, инсульт, ТИА, эпилепсию и рассеянный склероз), проведенные ранее хирургические вмешательства на ухе и медицинский анамнез в целом (нарушение функции щитовидной железы, наличие диабета и сифилиса).

8. Необходимо также изучить проведенные ранее исследования, назначавшиеся по поводу головокружения.

Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение

План обследования пациентов с головокружением приведен ниже. В зависимости от предварительно полученных данных его можно дополнить необходимыми процедурами. Поскольку полное обследование может занять довольно много времени, с практической точки зрения целесообразно при необходимости расширять или сокращать число исследований. Исключение: при подозрении на ДППГ лучше всего сразу провести тест Dix-Hallpike.

1. Общее обследование при головокружении. Артериальное давление и пульс измеряют, когда пациент находится в положении стоя. Следует отметить наличие или отсутствие аритмии. Если артериальное давление в положении стоя низкое (110/70 или ниже), нужно измерить его в положении лежа. Аускультируют сонные и подключичные артерии. У пациентов в возрасте до 70 лет с синкопальными состояниями в анамнезе можно провести массаж области сонных артерий в течение 10 секунд и наблюдать за последующей реакцией. При этом пациент должен находиться в положении сидя, а массаж следует делать сначала с одной, а затем с противоположной стороны.

Состояние равновесия оценивают, наблюдая за походкой пациента (походка может быть апраксической, анталгической, атаксической, вычурной, паркинсонической или нормальной) и с помощью усложненного теста Ромберга, проводимого с закрытыми глазами. Усложненный тест Ромберга исключительно информативен. В норме пациент должен быть способен простоять в положении, при котором пятка одной ноги касается большого пальца другой, с закрытыми глазами не менее 6 секунд. Для взрослых молодых людей этот показатель должен составлять 30 секунд, но с возрастом время выполнения теста прогрессивно уменьшается.

Имеет смысл определить, в какой степени выраженность атаксии коррелирует с поражением внутреннего уха. У пациентов с двусторонней вестибулярной дисфункцией наблюдается умеренно выраженная атаксия — им требуется постоянный контроль зрения, а с закрытыми глазами возникает неустойчивость, особенно при отсутствии широкой опоры на стопы. Пациенты с двусторонней вестибулярной дисфункцией не в состоянии находиться в усложненной позе Ромберга в течение 6 секунд.

У пациентов с дополнительным расстройством глубокой чувствительности нарушение равновесия возникает и с открытыми глазами (при неширокой опоре). Для пациентов с хронической односторонней вестибулярной дисфункцией характерна незначительно выраженная атаксия, они обычно успешно выполняют усложненный тест Ромберга с закрытыми глазами. Определение степени атаксии невозможно у пациентов с недавно возникшей односторонней вестибулярной дисфункцией, т. к. у них развивается выраженный нистагм. У пациентов с нарушениями функции мозжечка, например, при алкогольной дегенерации мозжечка, наблюдается более выраженная атаксия, не соответствующая степени нистагма или вестибулярного пареза. При симуляции больные часто преувеличивают нарушения равновесия, которые являются основным инвалидизирующим фактором их заболевания.

При травме головы или подозрении на другую патологию ЦНС необходимо проверить функцию базальных ганглиев и исключить экстрапирамидные асстройства (пропульсии/ретропульсии и пр.).

3. Отологическое обследование. Для проверки слуха следует провести короткий скрининговый тест. Для этого врач потирает большой и указательный пальцы на расстоянии вытянутой руки от уха пациента. Лица с нормальным слухом способны на таком расстоянии отчетливо слышать воспроизводимые звуки. Если эти звуки пациент не слышит, их источник располагают все ближе и ближе к уху до тех пор, пока они не становятся различимыми, и расстояние до источника звуков фиксируется. С помощью этого простого теста можно выявить снижение слуха в диапазоне высоких частот. Большинство пожилых людей способны услышать звуки, создаваемые источником, расположенным на расстоянии примерно 15 см с противоположной стороны. Барабанную перепонку необходимо осмотреть, обращая внимание на наличие ушной серы, перфорации, признаков воспаления, изменения цвета и опухолевых образований. Перед тем, как назначить более сложные диагностические процедуры, необходимо удалить ушную серу.

4. Неврологическое обследование. Вполне достаточно провести сокращенное неврологическое обследование. Обследование черепных нервов включает офтальмоскопию, оценку функций глазодвигательных нервов и мышц (объем, точность, скорость саккадических движений, слежение), а также функций лицевой мускулатуры. Как правило, удобнее всего проверять вестибулоокулярный рефлекс и наличие нистагма при нахождении офтальмоскопа в этом положении. Исследования двигательной сферы включают определение рефлексов, симптомов Бабинского, а также грубую оценку силы мышц. В исследование функции мозжечка входят пальце-носовая проба и проба на диадохокинез. При наличии атаксии проводят исследование мышечно-суставной чувствительности.

5. Нистагм (непроизвольные движения глаз) указывает на патологию со стороны внутреннего уха, мозга или глазодвигательных мышц.

Спонтанный нистагм лучше всего исследовать с помощью увеличительных очков Френцеля. Пациент надевает очки, и врач наблюдает за глазами с целью обнаружения нистагма в течение 10 секунд. Типичный нистагм, возникающий при дисфункции внутреннего уха, — первичный позиционный нистагм, характеризующийся медленным отклонением глазных яблок от центральной линии и последующим внезапным толчкообразным возвращением глазного яблока в центральное положение. Большинство разновидностей нистагма (например, синусоидальный нистагм, установочный нистагм и саккадический нистагм) имеют центральное происхождение.

Если врач не располагает очками Френцеля, он может получить необходимую информацию при проведении офтальмоскопии. При определении направления нистагма необходимо учитывать, что горизонтальные и вертикальные движения глазного яблока при осмотре глазного дна носят инвертированный характер. Фиксацию взора можно устранить, прикрыв противоположный глаз. Нистагм, причиной которого является повреждение внутреннего уха, усиливается при устранении фиксации.