4. Принцип организации скорой и неотложной медицинской помощи в оториноларингологии.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛОР-ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

- Обязанности врача: осмотр и консультация амбулаторных больных, осмотр на дому. Диспансерное наблюдение, оформление медицинской документации. Направление на госпитализацию.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛОР-ПОМОЩИ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ

Скорая помощь оказывается сотрудниками СМП на месте и в пути. В специализированных стационарах организуется круглосуточное дежурство ЛОР-врача, также оказание ЛОР-помощи возможно в некоторых травмпунктах.

ПРИМЕРЫ НЕОТЛОЖНЫХ ЛОР-СОСТОЯНИЙ

- Носовое кровотечение

ПП: измерение АД, возвышенный головной конец, тампонада раствором перекиси водорода, коагулянты (децинон, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), передняя и задняя тампонада, перевязка НСА.

- Кровотечение из глотки, гортани, трахеи

ДД: от легочных кровотечений, от кровотечений из варикозных вен пищевода, желудочных кровотечений

ПП: предоставление покоя, лед перорально, гемостатическая терапия, при тяжелых кровотечениях: экстренная интубация, трахеотомия, коникотомия

- Фурункулы лицевой области (опасны тромбозом лицевых вен)

ПП: срочная госпитализация: вскрытие гнойника, прямые а/к, физиотерапия

- Стеноз гортани

Классический пример: истинный круп при дифтерии

ПП: при патологическом типе дыхания, потере сознания, ЧДД выше сорока, апноэ – экстренная трахеостомия, коникотомия. Консервативно: ГКК, антигистаминные, глюкоза, диуретики (в зависимости от этиологии)

- Инородные тела тразхеи

ПП: экстренная госпитализация, верхняя трахеотомия с ревизией

- Инородные тела бронхов

ПП: срочная госпитализация, ССС-поддержка, ИВЛ, бронхоскопия в экстренном порядке

5. Особенности анатомии, физиологи лор органов и проблемы патологии в детской оториноларингологии.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ УХА У РЕБЕНКА

Наружное ухо

Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу 4-года жизни.

К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинаковы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-мгоду жизни.

К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.

Эти особенности следует учитывать при определении показаний к косметическим операциям у детей.

Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей слабо развит: он короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена лишь барабанным кольцом (annulus tympanicus), имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (vernix caseosa), состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию.

У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза.

Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отдела, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости.

Строение наружного слухового прохода 3—4-летнегоребенка приближается к его строению у взрослого.

Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепонки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой.

У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью стенок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случаев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход.

При осмотре у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей — кзади и кверху.

Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине практически не отличается от таковой у взрослого, но имеет особенности. Форма барабанной перепонки не овальная, а круглая. Барабанная перепонка обозревается при отоскопии у новорожденных очень плохо, поскольку расположена почти горизонтально, образуя с нижней стен­ кой слухового прохода острый угол 10—20°. При дальнейшем разви­ тии ребенка просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес уже зияет.

Барабанная перепонка у новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха.

В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабан­ ной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, не­ смотря на нарастание симптомов интоксикации; гною легче проникнуть в сосцевидную пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход(aditus ad antrum).

С т е н к и барабанной полости: у детей 1-гогода жизни тонкие, в отдельных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соединительной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распространение инфекции.

К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые отростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.

Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рождения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-мгоду жизни, но может сохраняться у детей 3—4лет и даже у взрослых.

Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух проникает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксоидной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединительную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены.

Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отделах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь — в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.

Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и перемычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.

Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во втором полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2—3лет.

Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4—5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, поз­ же оно становится треугольным, а иногда зияет; хорошо развит задний валик.

У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уров­ не горизонтальной плоскости твердого неба и заднего конца нижней носо­ вой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом.

Это следует учитывать при проведении операций в раннем детском возрасте, поскольку аденотомия может привести к рубцеванию, стенозу устья слуховой трубы и последующей тугоухости.

У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем.

У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков.

Отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую растяжимость.

Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см).

Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3-4мм.

Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели.

Каменисто-чешуйчатаящель Глазера (fissura petrosquamosa)зарастает к 4-му году жизни ребенка. Ввиду незарашения каменисто-чешуйчатойщели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется.

В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость — сосце­ видная пещера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.

Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка.

Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневматизации.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновременно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8—12лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка

Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

Общая длина канала лицевого нерва: у взрослого достигает 23—29мм, у зрелого плода — 15 мм. Увеличение длины канала происходит вместе с ростом среднего уха примерно до20-летнеговозраста.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ

У новорожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у взрослого, ее нижняя стенка тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, что обусловливает возможность остеомиелита верхней челюсти при воспалении носовой полости.

Периоды усиления роста наблюдаются в первые 6 мес жизни, с 3-гогода и особенно на 6—7-мгоду жизни, а также в пубертатный период. К 7 годам высота носовой полости удваивается, у взрослых она увеличена втрое. Одновременно она растет в длину и в ширину, медленнее происходит рост ее дна.

Узкие носовые ходы у новорожденных и грудных детей закрыты хорошо развитыми раковинами. Нижние и средние носовые ходы практически не выражены, а общие носовые ходы резко сужены.

Выраженное увеличение нижнего носового хода с 8 лет связано с отхождением нижней раковины кверху в результате роста в высоту верхней челюсти.

Нижний носовой ход становится основным проводником вдыхаемого воздуха только к 7 годам. В результате несоответствия значительно развитых раковин небольшому объему дыхательной области полости носа отмечается тяжелое течение острого ринита у новорожденных и грудных детей, при котором наряду с резким нарушением дыхания возникает расстройство акта сосания с соответствующими последствиями.

В связи с узостью носовых ходов у детей раннего возраста значительно нарушены аэрация и дренажная функция околоносовых пазух, а также регуляция давления при вдохе в полости носа.

На границе перпендикулярной пластинки с сошником и с четырехугольным хрящом имеются зоны роста, которые обусловливают дальнейшее развитие носовой перегородки после полного ее формирования к 10 годам.

В связи с недоразвитием костей наружного носа и перегородки носа у детей первых 3 лет жизни редко наблюдается перелом костей носа, травмы обычно сопровождаются ушибами наружного носа, реже со смещением ростковых зон носовой перегородки.

У новорожденных и грудных детей отсутствует кавернозная (пещеристая) ткань в области свободного края нижней и средней носовых раковин, что имеет существенное значение в физиологии и развитии патологических процессов. По этой причине у новорожденных и грудных детей малоэффективны сосудосуживающие капли, назначение которых рассчитано на рефлекторное сокращение кавернозной ткани.

В связи с недоразвитием ацинозньгх желез и отсутствием кавернозной ткани носовых раковин в холодное время года детям раннего возраста рекомендуется прикрывать нос, чтобы не возникло переохлаждения.

Только у новорожденных на расстоянии 2 см от переднего края перегородки носа и на 1,5 см от дна полости носа имеется рудимент органа обоняния — Якобсонов орган в виде небольшого, слепо заканчивающегося канала. Якобсонов орган обычно подвергается редукции в течение1-гогода жизни.Этот рудиментарный орган может быть местом формирования кист и воспалительных процессов.

Околоносовые пазухи у новорожденных недоразвиты и формируются в процессе развития лицевых костей и роста ребенка. При рождении у ребенка имеются две околоносовые пазухи: достаточно хорошо развитая решетчатая и рудиментарная верхнечелюстная. Лобные, клиновидные пазухи и задние клетки решетчатого лабиринта находятся в зачаточном состоянии. До 6—7лет околоносовые пазухи растут очень медленно. После 6 лет наблюдается их интенсивный рост с достижением окончательных размеров к12—14годам, но они могут расти и в последующие годы.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ

У новорожденных миндалины недоразвиты и функционально неактивны. Небные миндалины еще не вполне развиты, в них выявляются формирующиеся фолликулы, а развитие происходит еще долго.

У детей грудного возраста начинается активное развитие лимфоидного кольца. Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает раньше, на5-6-ммесяце жизни, так как после рождения организм сразу же начинает подвергаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих формирование фолликулов.

Аденоиды формируются активнее других миндалин.

Небные миндалины достигают полного развития на2-мгоду жизни.

Для детей младшего возраста характерна гипертрофия (возрастная эволюция) лимфоидной ткани. Увеличение миндалин обусловлено гипертрофией лимфоидных фолликулов, а также повышением их числа.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ

До 3 лет гортань мальчиков и девочек одинаковой длины, затем начинаются заметный рост голосовых и преддверных складок и расширение надгортанника. После 3 лет гортань мальчиков длиннее гортани девочек. Заметный рост гортани происходит в возрасте 5-7лет, а затем в пубертатном периоде.

Форма гортани у детей раннего возраста воронкообразная, с возрастом становится цилиндрической.

По мере роста гортани изменяется голос. У новорожденного голос однообразен. Голосовая реакция связана с внешними и внутренними раздражениями (реакция на свет, боль, холод).

Звукообразование происходит рефлекторно. Ребенок начинает реагировать гласными и согласными звуками в возрасте 7—8 мес. При врожденной тугоухости (генетической или перинатальной) гортань недоразвита.

У ребенка более старшего возраста голос служит средством общения.

В пубертатном периоде у мальчиков происходит мутация голоса (изменение тембра, силы и высоты).

В результате высокого расположения гортани у детей значительно уменьшено расстояние от полости рта до голосовой щели, что облегчает аспирацию инородных тел (при неполноценности жевательного аппарата и несостоятельности защитного механизма) и распространение воспалительного процесса из полости рта и глотки на гортань.

Голосовые складки у детей непропорционально короткие. Длина у грудных детей составляет4—6мм, у детей в возрасте 10 лет —8-10мм, у взрослых —18-17мм и более.

Укорочение голосовых складок наряду с узостью просвета гортани приводит к тому, что даже при небольших воспалительных или опухолевых изменениях в гортани у детей возникают стенотические нарушения, значительно утяжеляющие их состояние.

У детей до 7 лет глубина грушевидных карманов превышает их ширину.

У детей немаловажное значение имеет непосредственное предлежание передней стенки трахеи к вилочковой железе, которая достигает максимального развития у 2-летнегоребенка, а затем медленно атрофируется. Резко гиперплазированная вилочковая железа оказывает давление на еще не сформировавшуюся и не окрепшую стенку трахеи с развитием тяжелого врожденного стеноза.