25. Методы исследования вестибулярной функции.

При ряде заболеваний нервной системы возникают вестибулярные симптомы центрального происхождения, зависящие от поражений проводникового и коркового отделов вестибулярного анализатора.

Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внутреннего уха становится ВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ: наряду с головокружением появляются тошнота, рвота, потоотделение или покраснение кожных покровов, изменение пульса и т.д.

Наиболее важный симптом – нистагм, т.е. колебательное движение глазных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового человека из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. При нарушении этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спонтанный нистагм.

Нистагм выявляется довольно просто. Пациенту предлагают следить за указательным пальцем врача, расположенным примерно в 30‒50см от глаз, поскольку нистатм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движение глазных яблок горизонтальное, но иногда оно становится вращательным или вертикальным

Нистагм различается по амплитуде движений глазных яблок (мелко-, средне- и крупноразмашистый нистагм) и выраженности (I степень – при взгляде в сторону быстрого компонента, II степень – при взгляде прямо, III степень – при взгляде в сторону медленного компонента).

Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются нарушением статического равновесия ходьбы. Для их выявления используют разные методы.

Поза Ромберга: больной стоит со сдвинутыми вместе ступнями и вытянутыми руками, глаза закрыты. Иногда опыт усложняют: ступни ставятся не рядом, а одна перед другой. В норме обследуемый сохраняет равновесие в простой и усложненной позе Ромберга. При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать на сторону, противоположную нистагму; при патологии мозжечка – на сторону поражения.

Применяется также ходьба по прямой линии вперед и назад, а также вбок (фланговая походка). Обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад.

Фланговая походка. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону. При наруше­нии вестибулярного анализатора обследуемый фланговую походку хорошо выполняет в обе стороны, при нарушении мозжечка – не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).

Указателъная проба. Врач садится напротив обследуемого, вытягивает руки на уров­не груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследуемого на коленях, пальцы в аналогичном поло­жении. Обследуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхно­стями указательных пальцев попасть в указательные пальцы вра­ча. Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми гла­зами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при нарушении лабиринта – прома­хивается обеими руками в сторону, противоположную нистагму, при поражении мозжечка – промахивается одной рукой (на стороне за­болевания) в больную сторону. Аналогичные результаты бывают при пальце-носовой пробе.

Калорическая проба. Только после обследования уха и при условии отсутствия перфорации в барабанной перепонке мож­но проводить калорическую пробу. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температурой 25^°С (холодовая калоризация). Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60^° (при этом горизонтальный полукружный канал располагает­ся в вертикальной плоскости). За 10 с промывают наружный слуховой проход 100 мл воды указанной температуры, направляя струю по задневерхней его стенке. Затем определяют время от конца введения воды в ухо до начала нис­тагма – латентный период (в норме он равен 25–30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при промывании левого – спра­ва) на расстоянии 60–70 см от глаз, затем глаза фиксируются пря­мо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз фиксируется сила нистагма по степени: если он имеется только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то это наибольшая III степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм также характеризуется по плоскости, направле­нию, амплитуде, быстроте; затем взгляд переводится в сторону бы­строго компонента и определяется продолжительность нистагма. В норме продолжительность экспериментального нистагма после ука­занной калоризации равна 30–60 с.

Тепловая калоризация водой температуры 45ºС выполняется ана­логично холодовой калорической пробе. При промывании холод­ной водой нистагм (его быстрый компонент) направлен в противо­положную исследуемому уху сторону. При промывании горячей водой нистагм направлен в ту же сторону.

Вращательная проба. Обследуемый садится на вращаюшееся кресло Барани. Голову обследуемого наклоняют на 30º вперед и вниз и он закрывает глаза. Вращение про­изводят равномерно: 10 оборотов вправо (по часовой стрелке) за 20 с и кресло резко останавливают. После остановки ток эндолимфы в гори­зонтальных полукружных каналах по инерции будет продолжаться вправо: следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) ‒ влево.

Сразу после остановки кресла обследуемый должен быстро под­нять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 30‒50 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, вертикальный), силе (I, II, III степе­ни), амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупно­размашистый), быстроте (живой, вялый) и продолжительности (в норме 20‒ 30 с).

Исследование функции отолитового аппарата (отолитовая проба). Обследуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90º. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останавливает кресло. Регистрируются возможные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследуемому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям следующим образом оценивают состояние функции отолитового аппарата. Соматические реакции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) – отклонение на угол 0–5º, II степень (средней силы) – отклонение на 5–30 º, III степень (сильная) – обследуемый теряет равновесие и падает.

Вегетативные реакции трех степеней: I степень (слабая) – побледнение лица, падение пульса; II степень (средней силы) – холодный пот, тошнота; III степень (сильная) – бурная двигательная реакция, рвота, обморок.

Дети в отличие от взрослых пациентов часто не могут четко сформулировать жалобы на головокружение определить нарушение и координации. У них особенно необходима объективная регистрация состояния вестибулярной функции. Одним из наиболее распространенных методов объективной регистрации вестибулярных отделов является электронистамография. Она используется как при регистрации спонтанного нистагма, так и при проведении основных вестибулярных тестов ‒ калорического и вращательного.

Пневматическая проба. Исследующий садится напротив обследуемого, который фик­сирует взгляд на левой ушной раковине врача. Исследующий слег­ка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавливает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгуща­ет воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в гори­зонтальном полукружном канале нистагм будет в ту же сторону, т. е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогично проводят пневматическую пробу слева. Откло­нение туловища происходит в сторону, противоположную нистагму.