Уо «Витебский государственный медицинский университет» кафедра дерматовенерологии

Заведующий кафедрой: профессор Адаскевич В. П.

Преподаватель: кмн, доцент Янковская Н.Н.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Добросовестного Андрея Юрьевича, 24.07.1998, 18 лет.

Диагноз (МКБ-10): N48.1 урогенитальный балланопастит

Клинический диагноз: урогенитальный балланопастит: простая форма, трихомонадный уретрит

ДАТЫ КУРАЦИИ : 21,10,2016-28,10,2016

Куратор: студентка 20 группы 4 курса лечебного факультета Белявская А.Ю.

Проверил преподаватель:

Оценка ___________________ _______________________________

Подпись

Янковская Н.Н.

Витебск, 2016

ОБЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество пациента: Добросовестный Андрей Юрьевич Дата рождения, возраст: 24.07.1998 Место жительства: г.Витебск, ул. Чкалова д. 24,корп 4, кв. 113 Место работы, занимаемая должность: филиал ДЭУ № 36 РУП «Витебскавтодор», слесарь Дата поступления в клинику: 21.10.2016 Дата окончания курации: 28.10.2016

2. Жалобы пациента

2.1. Жалобы пациента при поступлении в клинику:

Отечность, покраснение, легким зуд и жжение, слабость, головную боль, разбитость, повышение температуры тела, болевые ощущения, рези и жжения при мочеиспускании

2.2. Жалобы в первый день курации пациента.

отечность, покраснение болевые ощущения, рези и жжения при мочеиспускании

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным 2 недели, когда впервые появилась боль при мочеиспускании ,покраснение и легкий зуд в области головки полового члена. Изначально покраснение было локализовано только на головке, но затем распространилось на крайнюю плоть. Причиной считает незащищенный половой акт.

4. История жизни

(anamnesis vitae)

Рос и развивался соответственно возрастным показателям , болел преимущественно простудными заболеваниями. Семейный анамнез не отягощен. Вирусным гепатитом, туберкулёзом, венерологическими заболеваниями не болел. Травм и операций не было.

Работает слесарем в РУП «Витебскавтодор» ,растет в полной семье с удовлетворительными жилищными условиями.

Семейное положение:холост. Жилищные условия соответствуют гигиеническим требованиям-удовлетворительные .

Аллергические реакции на медикаменты: Аспирин, на химические вещества, пищевые продукты или их плохую переносимость отрицает.

Физически активен, психоэмоциональные переживания отсутствуют, взаимоотношения

в семье удовлетворительные.

Вредных привычек нет.

5. Общее состояние

(status praesens)

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение пациента активное, пациент выглядит соответственно возрасту.

Кожа имеет покраснение,характерный жирный блеск, нормальной эластичности и растяжимости, тургор не нарушен. Пото- и салоотделение умеренный.. Мышечно-волосковый рефлекс составляет 6 секунд

.Повышены болевая,тактильная и температурная чувствительность. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Подкожные лимфатические узлы доступны для пальпации, не увеличены, безболезненны, с кожей не спаяны. Шелушения, трещин, эрозий, язв, корочек и корок на красной кайме губ нет.

Слизистые оболочки нормального розового цвета без эрозий, язв, корочек, корок и патологического отделяемого.

Ногти и волосы без патологий. Со стороны опорно-двигательного аппарата нарушений нет.

Состояние органов кровообращения: перкуторно определяются нормальные границы сердца, аускультативно патологии сердечных тонов не выявлено, тоны ритмичные, явные. Пульс до 90 ударов/минуту, АД: 110/75 мм. рт. ст. Границы и тоны сердца, пульс, артериальное давление.

Состояние органов дыхания: носовое дыхание свободное, грудная клетка одинаково участвует в акте дыхания, дыхание везикулярное, ритмичное, ЧД = 22/мин.

Состояние органов пищеварения: слизистая полости рта розового цвета, количество зубов - соответственно возрасту, без кариозных изменений. Миндалины без патологических очагов, нормального цвета. Пальпация желудка, кишечника и печени – без патологий, селезенка не пальпируется.

Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальм отсутствует, тремора рук нет, пигментаций нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пропорциональность тела не нарушена.

Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не нарушены. Пациент адекватty, память и сон не нарушены, горизонтальных рубцов на коже сгибатель­ных поверхностей предплечий и запястий нет, следов от в/в инъекций нет.