УО «Витебский государственный медицинский университет»

Кафедра дерматовенерологии

Заведующий кафедрой профессор Адаскевич В.П.

Преподаватель: профессор Адаскевич В.П.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пчёлкин Николай Артёмович, 1949 год, 66 лет

Диагноз (МКБ-10) Л 40. Псориаз

Клинический диагноз: Распространённый вульгарный псориаз, среднетяжёлая форма ,cмешанный тип, cтационарная стадия, фоточувствительный ,часто рецидивирующий .

Даты курации 19-24. 11. 2015

Куратор: студентка 3 группы 4 курса лечебного факультета

Строгонова Екатерина Александровна

Проверил преподаватель: профессор Адаскевич Владимир Петрович

Оценка

г. Витебск, 2015

1. Паспортные данные

Ф.И.О.: Пчёлкин Николай Артёмович

Дата рождения: 22.02.1949 год, 66 лет

Место жительства: г. Витебск, пр-т Строителей 22-1-213

Место работы,занимаемая должность: Пенсионер

Дата поступления в клинику: 10.11.2015 год

2. Жалобы больного

При поступлении в клинику пациент жаловался на высыпания в области волосистой части головы ,лица ,живота ,спины ,верхних и нижних конечностей , умеренный зуд высыпаний .

На момент курации пациент жалуется на высыпания в области волосистой части головы , лица , живота , спины ,верхних и нижних конечностей ,слабый зуд высыпаний .Шелушение кожи.

3. История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболевание началось 35 лет назад с появления папулы в области запястья ,папула сопровождалась умеренным зудом. Затем папулы стали появляться на локтевых и коленных суставах ,животе , волосистой части головы ,сопровождались умеренным зудом .Пациент возникновение папул не связывает ни с какими причинными и провоцирующими факторами .Обратился к врачу ,по поводу высыпаний ,после чего его положили в клинику ,провели обследование и установили диагноз псориаз.Лечение проводит 2 раза в год в стационаре ,дома лечение не проводит .Ремиссия сохраняется примерно 2 месяца после лечения .Обострения заболевания от сезона года не зависит.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, ангину. Вирусный гепатит, туберкулез, венерологические заболевания, травмы, операции, интоксикации отрицает.

Перинатальный период без особенностей, возрастные этапы развития соответствуют норме.

Заболевания в семье: У родного брата распространённый вульгарный псориаз . Туберкулез, сифилис, онкологические заболевания отрицает .

Среднее образование, женат, полная семья: жена, двое детей. Жилищные условия соответствуют норме.

Условия труда :пенсионер ,ранее работал водителем из профессиональных вредностей отмечает вибрацию .

Прием медикаментов при заболевании простудой.

Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты отсутствуют.

Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные возрастные периоды соответствуют норме.

Употребление алкоголя, наркотиков, отрицает. Курил в течении 20 лет по пачке в день ,4 года назад бросил курить .

5.Общее состояние (status praesens)

Головная боль, головокружение, озноб, слабость, лихорадка, утомляемость, снижение аппетита, недомогание отсутствуют.

Общие свойства кожного покрова:

Кожа вне очагов поражения нормального цвета.

Растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей в норме.

Потоотделение и салоотделение умеренное.

Мышечно-волосковый рефлекс отрицательный.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность кожи без изменений и особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка достаточно развита.

Подкожные лимфатические узлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны.

Красная кайма губ без изменений.

Слизистые оболочки конъюктивы глаз, век, губ, полости рта и носа, наружных половых органов, и кожи перианальной области светло-розового цвета, эрозии, папулы, вегетации, язвы, налеты, корки, отделяемое отсутствуют.

Ногтевые пластины поражены .Есть высыпания в области волосистой части головы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии не выявлено.

Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Тоны сердца ясные, АД 125/80 мм. Рт. ст., пульс- 70 уд/мин.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=13 в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.

Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений, миндалины не увеличены. Язык влажный, чистый, не обложен, розового цвета. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание регулярны.

Щитовидная железа: пальпаторно не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная, поверхность гладкая. Экзофтальм, тремор рук, пигментные пятна «кофе с молоком», пигментные невусы, стрии – отсутствуют.

Нервно-психический статус: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание, возбудимость, эмоциональность в норме. Память, сон хорошие. Горизонтальные рубцы на коже сгибательных поверхностей предплечий и запястий, следы внутривенных инъекций отсутствуют.