3.3 Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства

1) Сенсорные нарушения кожно-кинестетической системы.

Кожно-кинестетический анализатор, как и зрительный, организован по соматотопическому принципу. Это означает, что сигналы от разных участков кожи, а также от разных по расположению комплексов мышц, суставов и сухожилий проецируются в различные нервные образования, расположенные на разных уровнях кожно-кинестетической системы.

Этот принцип четко представлен в области таламуса. Поражение этой зоны мозга известно в неврологии под названием таламического синдрома, или синдрома Дежерина (в честь английского невропатолога Д. Дежерина, впервые его описавшего). При поражении первичных зон теменной коры возникает явление анестезии - снижение или потеря чувствительности на всей контралатеральной половине тела или в его отдельных участках (так называемые "чувствительные скотомы").

2) Гностические нарушения кожно-кинестетической системы.

Гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2 и частично 5, 7 (верхняя теменная область) и третичных (39 и 40) полей теменной коры (нижняя теменная область). Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций или тактильными агнозиями. 2 основных синдрома поражения теменной области мозга: нижнетеменной (астериогноз или тактильная предметная агнозия) и верхнетеменной. Нижнетеменной синдром 1) тактильная предметная агнозия, или астереогнозис, — невозможность опознания больным на ощупь знакомых мелких предметов типа ключа или карандаша левой рукой (поражение правого полушария) или правой рукой (поражение левого полушария); 2) тактильная агнозия текстуры объекта — невозможность опознания на ощупь материала объекта (шероховатости или гладкости) противоположной очагу поражения рукой; 3) пальцевая агнозия (синдром Грештмана) — не узнает пальцы своей руки (контралатеральной очагу поражения) с закрытыми глазами при прикосновении к ним; 4) тактильная алексия — не опознает знаки, «написанные» на коже контралатеральных конечностей. Верхнетеменной синдром — проявляется симптомами соматоагнозии, т.е. нарушениями "схемы тела". При этом больной затрудняется в опознании частей правой или левой половины тела ("гемисоматоагнозия"), их расположения по отношению друг к другу, а также у него возникают ложные соматические образы ("соматопарагнозия") в виде "чужой" руки, удвоения конечностей или их увеличения или уменьшения. При правостороннем поражении теменной области коры собственные дефекты часто больными не воспринимаются, они их не замечают (симптом анозогнозии).

Тактильная агнозия выступает в двух основных видах:

1. Нарушение узнавания материала объекта и его текстуры (качества поверхности).

2. Нарушение узнавания формы объектов.

Это расстройство обусловлено, по мнению большинства ав­торов, поражением нижней теменной дольки (в области надкраевой извилины).

Больные с нарушением узнавания материала и текстуры объ­ектов не дифференцируют сигналы, поступающие на кожные рецепторы. Так, они не опознают ощупываемый предмет, не мо­гут подобрать идентичный ему. Например, карандаш принимают за нож или расческу, ключ за монету, не могут сказать, из чего они сделаны (из дерева, металла, пластмассы и пр.).

Астереогноз проявляется в трудностях опознания предметов, при восприятии которых необходимо учитывать параметры, от которых зависит их объем. Деятельность узнавания предметов стереогностически (вслепую) нравится детям, которые достают предметы из «волшебного мешочка» и с закрытыми глазами «от­гадывают» их.

В литературе описан также симптом тактильного невнимания, или иначе тактильного угасания. Так, если больному предъявить два предмета в обе руки, то им опознается только тот, который находится в здоровой руке, т.е. на стороне одноименной очагу поражения (при поражении левого полуша­рия — это левая рука, при поражении правого — правая). Если предмет из здоровой руки забрать, то больной начинает узнавать и тот предмет, который находится в «больной» руке, т.е. на про­тивоположной очагу стороне поражения. Аналогичным образом опознаются и уколы, нанесенные одно­временно на правую и левую половину тела.

Выделяют также тактильную асимболию*, при которой спо­собность опознавать предмет на ощупь остается, но его словесное обозначение (название) не всплывает в памяти. По мнению М. Тонконогого, точнее это расстройство можно обозначить тактильную амнестическую афазию.

Н екоторые авторы указывают на существование тактильной агнозии, при которой затруднено опознание букв и цифр, «написанных» на коже. Такую аграфию иногда называют «чистой».

Если нарисовать на каком-нибудь участке кожи кружок или какую-либо другую фигурку, то с он помощью тактильного гнозиса распознается. Дети в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте любят играть в подобные игры, как бы «от­тачивая» эту способность.

При очагах поражения в области таламуса наблюдаются протопатические эффекты, т.е. неприятное чувство, усиливающее болевые ощущения, например, от укола. Иногда в этих случаях кажется, что наносится не один укол, а много в разных частях те­ла. О существовании протопатического эффекта полезно знать взрослым, в том числе и родителям ребенка, которые часто не ве­рят тем паническим страхам, которые у него вызывают уколы или визит к зубному врачу.

Нарушения движений и действий при локальных поражениях мозга.

1) Нарушения произвольных движений и действий.

Произвольные движения и действия рассматриваются как совокупность и представляют собой сложную иерархическую систему, включающую в свой состав афферентную и эфферентную часть. Нейрофизиологически движения и действия рассматриваются как процессы, протекающие во времени и представляющие собой цепь сменяющих друг друга импульсов.

Апраксии - утеря способности производить целенаправленные предметные действия при отсутствии параличей и парезов и сохранности способности к элементарным движениям. 1. Кинестетическая апраксия. Симптом - распад топологического синтеза, нарушение кинестетических схем движений, лежащих в основе построения двигательного акта. Рука-лопата. Невозможно распознавания позы пальцев руки. Локализация: постцентральные отделы коры, вторичные зоны теменной области. 2. Пространственная апраксия. Нарушение бытовых действий, включающих в свой состав пространственные компоненты. На фоне часто возникает аграфия. Локализация: постцентральные отделы коры, вторичные зоны теменной области. 3. Кинетическая апраксия - иннервируется одна группа мышц 1я фаза двигательной цепочки выполняется много раз. Локализация: премоторная область мозга. По полушариям : то же. 4.Префронтальная (регуляторная)апраксия

- нарушение контроля, программирования и регуляции сложных форм деятельности.

Симптом - системные персеверации. Нарушения в отношении целых систем движений.

2) Нарушения движений при поражении уровней пирамидной системы.

Пирамидная система: начало берет в моторной зоне коры с 4 по 8 поля. На уровне продолговатого мозга часть волокон (85%) переходит на противоположную сторону. Остальные идут в составе проводящих путей на этой же стороне. Таким образом, нейроны мышц, иннервирующих туловище и верхнюю треть лица, получают информацию из обоих полушарий, а нейроны, иннервирующие конечности и нижние две трети лица, получают иннервацию из контрлатерального полушария. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля), расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т. е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления парезов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры. Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией.

Апраксия — это неспособность к произвольной практической предметной деятельности, упроченной ранее. Непроизвольное действие, недоступное к выполнению по заданию, может быть легко выполнено. Поскольку параличи или парезы у больных с апраксией отсутствуют, несостоятельность в произвольной де­ятельности может быть обусловлена лишь нарушением в управ­лении ею со стороны центральных механизмов мозга.