1.5. Виды и способы постановки металлоконструкции

Существуют две основные разновидности остеосинтеза:

- погружной (накостный, внутрикостный, чрескостный);

- наружный (внеочаговый).

Внутрикостный остеосинтез. По-другому он называется интрамедуллярным. Для того чтобы зафиксировать правильное положение костных отломков при косых, поперечных и похожих на них повреждений в верхней средней костной трети, применяются традиционные стержни. Периферический отломок должен быть не менее 15 см в длину. При таких условиях можно достичь надежной фиксации отломков.

Вводить гвоздь можно закрытым и открытым путем. В первом случае в периферический и центральный отломки гвоздь вводится через разрез, который делается над главным вертелом. Это выполняется на ортопедическом столе, а процесс контролируется электронно-оптическим преобразователем. Такой метод малотравматичен, потому что не обнажается место перелома [4].

Во втором случае, когда гвоздь вводится открытым путем, место перелома обнажается. Сам гвоздь вводится ретроградным или прямым путем. Если используется прямое введение гвоздя, то с помощью перфоратора проникают в мозговую полость отломка проксимального типа, для этого устройством работают возле вертельной ямки. После этого вводится штифт в центральный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивается в отломок периферического типа.

Если используется ретроградный путь, штифт сначала продвигают в мозговую полость отломка центрального типа до тех пор, пока не будет достигнуто соприкосновение с кожей. Затем, после разреза тканей над штифтовым концом, его доводят до конца отломка с помощью ударов молотка. После сопоставления костных отломков штифт забивается в отломок периферического типа [7].

Интрамедуллярный остеосинтез стал применяться чаще, так как расширились показания к его применению. Это стало возможным благодаря использованию блокируемых стержней, которые закрепляются в отломках винтами поперечного типа. Это помогает достигать надежной фиксации костных отломков в том случае, если перелом вышел дальше обычной средней трети кости в дистальном и проксимальном направлении. Блокируемые стержни можно использовать при оскольчатых и сложных переломах .

Статический блокированный остеосинтез (Приложение 22)

Блокированный остеосинтез позволяет достичь динамического и статического блокирования. Статический тип выполняется с помощью введения винтов через сквозное отверстие в отделах дистального и проксимального типа. В этом случае не допускается телескопического или ротационного смещения костных отломков, а также получается предотвратить укорочение конечности [9].

Динамическое блокирование обеспечивается путем введения винтов дистально или проксимально от линии травмы. В этом случае получается нейтрализовать ротационный силы, однако, может произойти телескопическое смещение, если произошел оскольчатый перелом. Именно поэтому нагружать конечность в раннем послеоперационном периоде нельзя.

Внешний остеосинтез. При внешнем остеосинтезе бедра чаще возникают специфические осложнения, такие, как развитие контрактур, появления дополнительных фиксационных точек и повреждение сосудисто-нервных пучков спицами. Этот метод используется только по показаниям. Имеются в виду повреждения, при которых проведение внутреннего остеосинтеза чревато тяжелыми осложнениями. Их риск велик при сочетанных, осложненных открытых, огнестрельных, многооскольчатых, закрытых оскольчатых и сегментарных переломах. Такие травмы являются показанием к проведению внешнего остеосинтеза.

Если такая операция выполняется стержневыми или компрессионно-дистракционными аппаратами, это сильно расширяет ее возможности при огнестрельных переломах. В этом случае обеспечивается открытая или закрытая репозиция костных отломков. Получается не только достичь их прочной фиксации, но и сохранить доступ к ране и снизить риск развития раневых инфекционных осложнений в месте повреждения. Сегодня для того чтобы уменьшить недостатки операции ведутся разработки по созданию новых устройств и приемов операции [5].

Сегодня интрамедуллярный остеосинтез пользуется значительным успехом, поэтому методика проведения этого типа операции постоянно совершенствуется зарубежными и отечественными исследователями. Используется и разрабатывается много конструкций внутрикостных фиксаторов: полые, монолитные, прямоугольные, со сложным профилем сечения и другие стержни (Приложение 23).

Наиболее распространенными стали стержни с блокирующими винтами, которые обеспечивают динамический и статический остеосинтез. Они препятствуют осевой ротации отломков кости. Чрескостная блокировка имеет недостатки, связанные с трудностью ее выполнения, сложностями при проведении винтов через отверстия и лучевой нагрузкой хирургической бригады. Для устранения этих недостатков были сделаны некоторые изменения в конструкциях этих стержней. Теперь блокировка обломка дистального типа достигается раздвижной цангой. Однако это не позволило избавиться от всех недостатков, поэтому широкую популярность такие стержни не приобрели.

Фиксатор Рубленика позволяет упростить проведение винтов (Приложение 24).

Существует много типов стержней, которые используются конкретно для лечения бедренных переломов. Не обо всех из них можно найти сведения об их использовании. Есть модели, в которых используются пластичные гибкие материалы, чтобы улучшить контакт со стенками костно-мозговой полости, компрессирующие временные устройства и так далее.

Интересным вариантом для создания прочной фиксации являются фиксаторы И.М. Рубленика. Они позволяют упростить проведение винтов. Конечно, как и у любой другой конструкции, у них есть свои недостатки. Это связано в основном со способом проведения этих полимерных и металлополимерных стержней. Дело в том, что после остеосинтеза с использованием этих материалов не восстанавливается первичная анатомия кости. Винты, которые блокируют в металлополимерном варианте, проводятся лишь в одной плоскости, что не дает возможности достичь прочных консольных защемлений стержня. Из-за этого наблюдается нестабильность отломков в какой-то степени [7].

В 1979 году В.В.Ключевский впервые обратил внимание на то, что есть проблема с восстановлением анатомии бедра после перелома. Он применял титановые плоские стержни в сагиттальной плоскости, а вводил их по две или по три штуки. Изогнутые стержни, которые были разработаны за рубежом, не могут точно восстановить первоначальную анатомию кости. Вариантов искажения кости бедра больше, чем существующих в наборе стержней. Кроме того, у них нет приспособлений для того чтобы создать осевую компрессию и устранить ротационные смещения.

Все эти варианты нуждаются во временной или обязательной гипсовой иммобилизации, которая ухудшает процесс лечения и отрицательно действует на коленный сустав. Несмотря на большое разнообразие фиксаторов, которые используются при остеосинтезе бедра, неудовлетворительные результаты все-таки есть, как и при выполнении других операций.

Некоторые специалисты считают, что причиной неудовлетворительных результатов является недостаточная фиксация фрагментов кости. Почти во всех случаях остеосинтеза интрамедуллярными прямыми фиксаторами в определенной степени нарушается анатомическая ось.

В 1989 году А.И. Блискуновым был разработан еще один интрамедуллярный фиксатор (Приложение 25). Это монолитный стержень, который имеет отверстия в проксимальном и дистальном отделе, что позволяет достичь блокировки костных отломков. Также в проксимальном отделе есть продольный пас для компрессии и компримирующий винт, хранящийся в конструкции до костного сращения перелома и ложного сустава. В отношении этого фиксатора отработана техника, с помощью которой можно сохранить первичную анатомию бедра [5].

Послеоперационный период [2-8]. После операции важно пройти курс реабилитации. После проведения остеосинтеза очень важно придерживаться всех назначений врача. При необходимости он может назначить лечебную физкультуру, массаж, трудотерапию и физиотерапию. Эти действия направлены на быстрое восстановление здоровья пациента, функции кости и ее анатомического строения.

Цель реабилитации – адаптировать больного к выполнению прежних обязанностей. Если позволяет работа, его можно вернуть службу на прежнем месте, однако, условия труда должны измениться.

Физическая нагрузка должна быть понижена, но она может быть близка к прежнему типу работы. Если невозможно реализовать эти моменты, следует выполнить переквалификацию больного в другую специальность.

Реабилитационные меры должны начаться как можно раньше, так как это важная часть лечебного процесса. Все назначения врача нужно выполнять непрерывно и комплексно. Конечно, к каждому больному есть свой подход, учитывающий его особенности, однако, пациенту очень важно участвовать и в коллективных лечебных мероприятиях.

Если врач говорит о необходимости выполнения остеосинтеза бедра, важно последовать его совету. Эта операция поможет быстрее встать на ноги и вернуться к прежнему образу жизни. Переломы бедра практически всегда считаются сложной травмой, поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы снизить тяжесть повреждения и риск возникновения осложнений.