2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести:

• симптом Ортнера – Грекова – усиление боли в правом подреберье при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге;

• симптом Мерфи – резкое усиление боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха;

• симптом Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками кивательной мышцы;

• симптом Щеткина – Блюмберга – резкое усиление боли при пальпации брюшной стенки и при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

2. по возможности положить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедлении развития воспалительного процесса);

3. вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

4. при резко выраженном болевом синдроме ввести спазмолитик (но-шпа, папаверин);

5. контролировать показатели гемодинамики до прибытия скорой помощи и в течение транспортировки с целью профилактики гиповолемического шока;

6. транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.

Билет 3 Задача 1

Ночью бригада «Скорой помощи» вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд/мин. АД - 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ данных за повторный инфаркт миокарда нет.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с синдромом бронхиальной обструкции.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап. Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Кардиальная астма (синдром ОЛЖН).

Обоснование:

• жалобы на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти;

• 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда;

• кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах;

• на ЭКГ данных за повторный инфаркт миокарда нет.

2. Дифференциальная диагностика с синдромом бронхиальной обструкции:

• в анамнезе болезни дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ);

• экспираторная одышка приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой;

• ортопноэ, тахипноэ, шумный свистящий выдох, кожа цианотичная, эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук, дыхание ослабленное, распространенные сухие хрипы.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. сидячее положение со спущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу, не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!);

2. ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин. (для уменьшения гипок­сии);

3. наркотические анальгетики (для уменьшения притока венозной крови к сердцу и уменьшения возбудимости дыхательного центра) - морфин 1% - 1мл + 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в дробно по 4 мл, в менее тяжелых ситуациях возможно в/м и п/к введение 1% морфина;

4. фуросемид (лазикс) - 20 - 80мг в/в в течение 1-2 мин. (для снижения ОЦК)

5. нитроглицерин под язык (1 - 2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости назначение повторяют через 10 минут.систолическое АД поддерживать на уровне не менее 110 мм рт. ст.;

6. госпитализация в отделение интенсивной терапии, транспортировка пациента в сидячем положении.