Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. успокоить ребенка и родителей для уменьшения эмоционального напряжения;

2. для уменьшения интоксикации назначить обильное питье, давать дробно небольшими порциями соки, морсы, минеральную воду, компоты, подслащенный чай;

3. для снятия спазма периферических сосудов и перевода «бледной лихорадки» в «розовую лихорадку»:

• ребенка согреть (тепло укрыть, к ногам грелку, теплое питье);

• сделать уксусное или полуспиртовое растирание до появления гиперемии кожи;

• ввести в/м спазмолитическое средство, например, раствор дротаверина (но-шпы) 0,1 – 0,2 мл/год;

1. для снижения температуры тела ввести парентерально (в/м) литическую смесь:

• 5% раствор метамизола натрия (анальгина) – 0,1 мл/год

• 1% раствор дифенгидрамина (димедрола) – 0,1 мл/год;

1. для снятия судорог и предупреждения повторных приступов в/в или в/м ввести 0,5% раствор диазепама (седуксена, реланиума, сибазона) 0,3 – 0,5 мг/кг массы тела или 0,05 – 0,1 мл/кг (но не более 2,0 мл)

2. во время судорог – следить за проходимостью дыхательных путей, предупреждать западение языка, предохранять от ушибов руки, ноги, голову ребенка, при необходимости – зафиксировать его

3. Судороги – спонтанно возникающие приступы неконтролируемых мышечных сокращений, обусловленных патологическими импульсами из ЦНС, которые сопровождаются зачастую угнетением или полным отсутствием сознания. Судороги могут быть генерализованные и парциальные (фокальные, очаговые) – судороги мышц лица или конечностей.

Различают:

• клонические судороги – быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий, но неравномерный промежуток времени;

• тонические – длительные мышечные сокращения, возникающие медленно и длящиеся продолжительное время;

• миоклонические судороги – быстрые ритмичные клонические сокращения группы мышц или отдельной мышцы.

Эквиваленты судорог у детей раннего возраста:

• апноэ;

• приступы кратковременной потери сознания и атонии;

• судорожная готовность без судорог;

• психомоторное возбуждение.

Информация, позволяющая заподозрить судорожный синдром:

1. внезапные приступы непроизвольных сокращений скелетных мышц, подергивание, автоматизмы непроизвольных движений, тремор;

2. гипертонус разгибателей;

3. вынужденное положение с запрокидыванием головы,

4. нарушение сознания.

Билет 19 Задача 1

К фельдшеру ФАП обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд/мин. АД 160/90 мм рт. ст.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите аритмии, требующие неотложной терапии.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: синдром аритмии (приступ пароксизмальной тахикардии).

Обоснование:

• внезапно начавшийся приступ сердцебиения, сопровождающийся слабостью, потливостью

• анамнез – раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась

• кожные покровы бледные, влажные;

• тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд/минуту

2. Назовите аритмии, требующие неотложной помощи.

Аритмии, требующие неотложной терапии:

• пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная и желудочковая);

• пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий;

• устойчивая желудочковая тахикардия;

• фибрилляция желудочков;

• желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии ИМ;

• брадиаритмии с синкопальными состояниями (приступами Морганьи-Адамса-Стокса, полной АV- блокадой).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. успокоить пациента;

2. провести вагусные пробы с целью повышение активности блуждающего нерва:

• задержка дыхания

• форсированный кашель

• резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)

• стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка

• проглатывание корки хлеба

• погружение лица в ледяную воду;

• надавливание на глазные яблоки

3. медикаментозное лечение после снятия ЭКГ и под контролем АД:

• верапамил 0,25% р-р -2 мл (2,5-5,0 мг) в/в болюсно за 2-4 минуты или прокаинамид (новокаинамид) 10%-10 мл развести в физиологическом растворе до 20 мл, в/в медленно в течение 20 минут (на догоспитальном этапе применяют только одно антиаритмическое средство) – с целью купирования приступа тахикардии;

4. госпитализация в ЦРБ при отсутствии эффекта.

Задача 2

В составе фельдшерской бригады скорой помощи Вы выехали на аварию с выбросом аммиака, которая произошла на молокозаводе райцентра. При вызове скорой помощи сообщили о двух пострадавших. При опросе пострадавшие жаловались на резь в глазах, головокружение, чувство саднения и жжения в горле, носоглотке, кашель, боль за грудиной.

Объективно: у пострадавшего Н. отмечается некоторое возбуждение, блефароспазм, шумный, трудный вдох, выраженная одышка 26 в минуту, АД 100/50 мм рт.ст., пульс слабый 120 уд/мин.

Пострадавший К. находится в удовлетворительном состоянии, отмечается сухой кашель, небольшая одышка, гиперемия конъюнктив и инъекция склер, сильное слезотечение, пульс нормального наполнения и частоты, АД 120/50 мм. рт. ст.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 2

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов:

пострадавший Н. - отравление аммиаком средней степени тяжести

пострадавший К. – отравление аммиаком легкой степени тяжести

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза – авария на агрегате с аммиаком, жалобы на резь в глазах, головокружение, чувство саднения и жжения в горле, носоглотке, кашель, боль за грудиной;

• объективного обследования - ларингоспазм, сильное слезотечение, блефароспазм, частый и слабый пульс, низкое АД, гиперемия кожи лица и шеи, напряжение мышц шеи при вдохе

2. Медицинская сортировка.

По принципу опасности для окружающих пострадавшие не нуждаются в специальной обработке, т.к. аммиак является нестойким веществом, испаряется быстро, в одежде и на коже долго не сохраняется, и причины для изоляции (инфекционная болезнь или агрессивное поведение) отсутствуют

По лечебному признаку пострадавший Н. нуждается в первоочередном оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе (в очаге) и в ЛПУ, т.к. имеются неотложные состояния: ларингоспазм и значительная гипотония. Помощь пораженному К., оказывается во вторую очередь, исходя из степени тяжести отравления и отсутствия явных нарушений жизненно важных функций

По эвакуационному признаку Н. нуждается в первоочередной эвакуации санитарным транспортом, лежа в ЦРБ. Пострадавший К. эвакуируется во вторую очередь, транспортом общего назначения (возможно самостоя-тельно) по месту жительства для амбулаторно-поликлинического лечения.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи.

1. Общие лечебные мероприятия:

   • промыть глаза, нос, рот водой или 5% раствором лимонной кислоты, или 2% р-ром борной кислоты для нейтрализации образовавшейся гидроокиси аммония;

   • закапать в глаза 2% р-р новокаина для снятия болей

   • заложить за веки 10% сульфациловую мазь для профилактики инфекции

   • ингаляция увлажненного кислорода для уменьшения гипоксии тканей

2. Мероприятия для пострадавшего Н.:

• ввести в/в 10 мл 2.4% р-ра эуфиллина, разведенного 10-тью мл 0,9% р-ра хлорида натрия – снятие бронхоспазма;

• ввести п/к Н. 1 мл 0,1% р-р атропина и 2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида, тепло на область шеи – для снятия ларингоспазм;

• ввести пострадавшему Н. 1 мл 1% р-ра мезатона для нормализации АД;

• ввести 2 мл кордиамина и 1 мл 10% р-ра кофеина для стимуляции нервной системы, дыхания и сердечной деятельности;

• ввести в/в 600-800 мг преднизолона для профилактики токсического отека легких;

• дать таблетку (0,005) реланиума для уменьшения возбуждения;

• транспортировать пострадавшего Н. в ЦРБ.

Билет 20 Задача 1

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая В., 30 лет, с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью. Беременность многоплодная, протекала без осложнений. Соматически здорова. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Размеры таза 25-28-30-20 см.

Через 6 часов от момента поступления в родильное отделение произошли роды - родился 1 плод в переднем виде головного предлежания, женского пола с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, массой 2500г. После рождения первого плода при наружном акушерском обследовании: головка 2 плода определяется слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода - слева на уровне пупка ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Дать определение поперечного положения плода.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: второй период срочных родов двойней. Поперечное положение 2-го плода.

Диагноз поставлен на основании:

• у роженицы многоплодная беременность, II период срочных родов двойней, так как произошло рождение I плода в головном предлежании переднем виде, по данным наружного акушерского исследования;

• второй плод располагается поперечно, I позиция, так как головка располагается слева, сердцебиение II плода выслушивается слева на уровне пупка 140 ударов в минуту.

2. Поперечное положение плода – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. успокоить роженицу;

2. подготовить для дачи наркоза;

3. подготовить к влагалищному исследованию и провести влагалищное исследование с целью уточнения диагноза и проведения классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с экстракцией плода за тазовый конец.

Задача 2

В ФАП обратились четверо жителей села с жалобами на головную боль, тошноту, боли в животе, сильную слабость, быструю утомляемость, бессонницу. Один заболевший, кроме того, предъявляет жалобы на рвоту, снижение памяти, необъяснимый страх, слуховые и зрительные галлюцинации, склонность к обморокам. Со слов пациентов в течение двух дней они протравливали зерно в закрытом зернотоке. Сроки обработки были ограничены, поэтому домой на обед они не ходили, а обедали там же на складе, здесь же курили. Из средств защиты были только ватно-марлевые повязки и брезентовые рукавицы. Повязки быстро пропитывались пылью, промокали и их снимали. Душа на складе не было, а умывальником не пользовались, т.к. температура была отрицательная. После второго и последнего дня работы они помылись в бане. Закончили работу позавчера.

Объективно: общее состояние трех пациентов удовлетворительное, четвертый находится в угнетенном состоянии, на вопросы отвечает раздраженно, походка шаткая. При пальпация живота у всех отмечается болезненность в области желудка и толстого кишечника, более сильно выраженная у четвертого. Симптомы Щеткина-Блюмберга и другие, характерные для «острого живота» отсутствуют.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 2

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов: отравление ртутьорганическим веществом (гранозан) легкой степени у трех пострадавших и тяжелой степени у одного

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза – контакт с ядохимикатом без средств защиты и предъявляемые жалобы пострадавших (головная боль, тошнота, боли в животе, сильная слабость, быстрая утомляемость и слабость у всех пострадавших и, кроме того, угнетенное состояние с раздражительностью, нарушение памяти, походки, чувство страха, обмороки, галлюцинации, рвота у четвертого пострадавшего);

• объективного обследования - сильное слюнотечение, шаткая походка, болезненность при пальпации живота, темная кайма на деснах.

2. Медицинская сортировка.

По принципу опасности для окружающих пораженные выделены в группу не нуждающихся во временной изоляции и специальной обработке, т.к. одежда и кожа не содержат ядохимиката (после второго дня работы помылись в бане), а нервно-психическое состояние не подпадает под критерии для изоляции.

По лечебному принципу пострадавшие относятся: трое с легкими поражениями к группе, неотложная помощь которым может быть оказана во вторую очередь, а пострадавший с тяжелым поражением к группе с оказанием неотложной помощи в первую очередь.

При определении эвакуационного признака трое легко пострадавших подлежат оставлению на догоспитальном этапе – амбулаторное лечение (по выраженности симптомов отравления на данный момент), но учитывая, что

симптоматика отравления ртутьорганическими веществами развивается в течение нескольких дней или недель, они подлежат эвакуации во вторую очередь, сидя, приспособленным транспортом, в терапевтическое отделение ЦРБ. Пострадавший в тяжелом состоянии подлежит первоочередной

эвакуации санитарным транспортом, можно в положении сидя, в сопровождении медработника, вначале в терапевтическое отделение (палата интенсивной терапии) ЦРБ, а в дальнейшем – в специализированное (токсикологическое) ЛПУ.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. ввести в/в для тяжело-, а для легкопораженных в/м антидот унитиол 5-10 мл 5% водного р-ра (0,05 г, или 1 мл на 10 кг массы тела) – для инактивации токсического соединения;

2. ввести всем в/в по 100 мл 30% р-ра тиосульфата натрия для ускорения выведения ртути;

3. ввести п/к 1 мл 0,1% р-ра атропина для уменьшения саливации;

4. ввести в/м 100 мкг цианкоболамина (витамин В₁₂) как общеукрепляющее средство и для восстановления функций нервной системы;

5. отправить легко пострадавших, а тяжело пострадавшего сопроводить в ЦРБ.

Билет 21 Задача 1

Фельдшер вызван к пациентке В., 43 лет, которая жалуется на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают, имеется аллергия на клубнику, пенициллин. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья.

Объективно: состояние средней тяжести. Пациентка возбуждена, сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание громкое, со свистом и шумом, ЧДД -26 раз в минуту. При перкуссии отмечается коробочный звук. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите основные клинико-патогенетические варианты бронхиальной обструкции.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: бронхиальная астма (атопическая). Приступ удушья средней степени тяжести.

Обоснование:

• ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох;

• после приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты;

• анамнез – больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают, имеется аллергия на клубнику, пенициллин. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья

• состояние средней тяжести;

• пациентка возбуждена, положение ортопноэ;

• кожа с цианотичным оттенком;

• грудная клетка бочкообразная;

• отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры;

• дыхание громкое, со свистом и шумом, ЧДД - 26 раз в минуту;

• при перкуссии отмечается коробочный звук, на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы.

2. Назовите основные клинико-патогенетические варианты бронхиальной обструкции.

Основные клинико-патогенетические варианты бронхиальной обструкции:

• бронхоспазм - преобладание его выявляется с помощью бронхолитических тестов (спазм бронхов полностью снимается);

• воспалительная реакция - преобладание ее подтверждают: слабая реакция на тесты с бронхолитиками; характер мокроты – гнойная или слизисто – гнойная (в мокроте - нейтрофилы);

• гиперкриния и дискриния;

• гиперплазия (разрастание) слизистой бронхов.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. положение ортопноэ с опорой для рук;

2. для снятия бронхоспазма: сальбутамол или беродуал через небулайзер; преднизолон 20 - 30 мг внутрь; преднизолон 60 - 90 мг в/в; будесонид (пульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин.; Оценить через 20 минут!

3. в случае отсутствия эффекта повторить ингаляцию бронхолитика;

4. при отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию или дальнейшем ухудшении состояния на фоне начатого лечения госпитализация.

Задача 2

В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыхание частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая локальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отдается болью в месте травмы.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра в средней трети. Травматический шок II степени.

Диагноз поставлен на основании:

• данных анамнеза: пострадавший упал со строительной площадки;

• жалоб: при падении почувствовал не только резкую боль, но и ощущение хруста в ноге, что следует оценивать ка возможный перелом кости;

• объективного обследования: абсолютным симптомом перелома бедра является симптом осевой нагрузки, который объективно подтверждает факт перелома, остальные симптомы косвенные;

• травматический шок II степени выставлен на основании крайне тяжелого состояния пострадавшего, показателей АД 80/55 мм рт. ст., пульса частый 120 уд/мин, выраженной одышки. Шоковый индекс 1,5, что соответствует II степени шока.

2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести дополнительное исследование для выявления абсолютных симптомов перелома - патологической подвижности и крепитации костных отломков в месте перелома:

• патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сус­тава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности;

• крепитация костных отломков - характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков: проксимальную и дистальную части конечности фиксируют рукой, и лёгкими качательными движениями пытаются пошевелить обе части. Её можно ощутить также при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины;

Специально вызывать костную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также возможности повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. ввести наркотический анальгетик – промедол 2% - 1 мл;

2. провести транспортную иммобилизацию: наложить стандартные шины Крамера с иммобилизацией трех суставов по трем поверхностям нижней конечности;

3. начать противошоковую инфузионную терапию: начать переливать кристаллоидные базисные кровезаменители (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил), следом за ними противошоковые кровезаменители из группы гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал). По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами (преднизалон, допамин);

4. начать оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;

5. приложить холод на место перелома;

6. вызвать скорую помощь и транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая лечебные мероприятия по борьбе с травматическим шоком.

Билет 22 Задача 1

Вызов фельдшера скорой помощи на дом к пациенту 68 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Отмечает незначительные боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД - 36 в мин. Смешанная одышка. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс - 110 уд/мин. В легких спереди и сзади мелкопузырчатые влажные хрипы. На ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент ST выше изолинии.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите критерии купирования отека легких.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда. ОЛЖН (альвеолярный отек легких).

Обоснование:

• незначительные боли в сердце;

• внезапно возникшее затруднение дыхания;

• кашель с выделением розовой мокроты;

• анамнез – страдает ишемической болезнью сердца

• состояние тяжелое;

• акроцианоз, тахипноэ, смешанная одышка;

• АД - 140/90 мм рт. ст., тахикардия;

• в легких спереди и сзади мелкопузырчатые влажные хрипы;

• на ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент ST выше изолинии.

2. Назовите критерии купирования отека легких.

Критерии купирования отека легких:

• ЧДД - 22 - 26 в 1 мин.;

• нет пенистой мокроты и влажных хрипов на передней поверхности легких;

• уменьшение цианоза;

• отсутствие рецидива приступа при переводе пациента в горизонтальное положение;

• стабилизация гемодинамики.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. уложить с приподнятым головным концом;

2. ингаляция кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер со скоростью 4-6 л/минут (для уменьшения гипок­сии и пенообразования);

3. морфин 1% - 1мл + 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в дробно по 4 мл (для уменьшения притока венозной крови к сердцу и уменьшения возбудимости дыхательного центра);

4. фуросемид (лазикс) - 20 - 80мг в/в в течение 1-2 мин. (для снижения ОЦК);

5. нитроглицерин под язык (1 - 2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости назначение повторяют через 10 минут, систолическое АД поддерживать на уровне не менее 110 мм рт. ст.;

6. гепарин - 5000МЕв/в – для профилактики тромбов;

7. госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Задача 2

В гараже обнаружен мужчина, лежащий без сознания около автомашины с работающим двигателем.

При обследовании: лицо в розовых ярких пятнах, дыхание шумное, редкое, примерно 6 раз в минуту. Пульс на лучевой артерии не определяется. На сонной артерии пульс есть, но слабого наполнения, редкий. АД 40/0. Зрачки широкие без реакции на свет. Плавающие глазные яблоки.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте проведение ИВЛ и оксигенотерапии в данном случае.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: отравление угарным газом. Агональное состояние.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: обнаружен в гараже, лежащий без сознания около автомашины с работающим двигателем;

• объективного исследования: лицо в розовых ярких пятнах, дыхание шумное, редкое, 6 раз в минуту, пульс на лучевой артерии не определяется, на сонной артерии пульс есть, но слабого наполнения, редкий, АД 40/0, зрачки широкие без реакции на свет, плавающие глазные яблоки.

2. Обоснование проведения ивл и оксигенотерапии.

В данном случае отмечается отравление угарным газом  тяжелой степени. Характерно развитие дыхательной недостаточности - дыхание шумное, редкое, примерно 6 раз в минуту, сердечной недостаточности - пульс на лучевой артерии не определяется, на сонной артерии пульс есть, но слабого наполнения, редкий. АД 40/0 мм рт. ст., гиперемия кожных покровов открытых участков тела, судороги, отсутствие сознания. Поэтому показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Оксигенотерапия 100% кислородом – антидотная терапия.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. выключить двигатель, вынести пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией угарного газа на свежий воздух;

2. обеспечить проходимость дыхательных путей путём очищения полости рта, включая отсасывание содержимого, установить воздуховод;

3. антидотная терапия - оксигенотерапия, 100% кислород (10-15 л/мин., через плотно прилегающую к лицу маску), при возможности интубация и перевод на искусственную вентиляцию лёгких 100% кислородом;

4. катетеризация периферической вены, инфузионная терапия с целью коррекции гемодинамических расстройств и метаболического ацидоза, внутривенно капельно вводят: гидрокарбонат натрия (сода) 4% раствор 400 мл, гемодез 400 мл или полиионные растворы (квартосоль, хлосоль, ацесоль) 500 мл, растворы аскорбиновой кислоты (5%, 20 мл) и глюкозы (40%, 60 мл) внутривенно;

5. при остановке сердечной и дыхательной деятельности начать проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца;

6. госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (желательно в токсикологическое отделение).

Билет 23 Задача 1

Фельдшер «Скорой помощи» вызван на дом к больной 40 лет, которая жалуется на боль в правой половине грудной клетки, кашель с выделением «ржавой» мокроты, одышку в состоянии покоя, озноб, повышение температуры до 39⁰. Заболела остро два дня назад. После приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось, появилась резкая слабость, головокружение, потливость. В течение часа температура снизилась до нормы.

Объективно: температура 36,8⁰. Кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии справа ниже угла лопатки определяется притуплённо-тимпанический перкуторный звук, дыхание везикулярное, ослабленное, здесь же выслушивается крепитация. Пульс малого наполнения, 100 уд/мин. АД 85/60 мм рт.ст. ЧДД 32 в мин.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите клинические признаки коллапса.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Острая сосудистая недостаточность (коллапс).

Обоснование:

• боль в правой половине грудной клетки;

• кашель с выделением «ржавой» мокроты;

• одышка в состоянии покоя, озноб;

• анамнез – заболела остро два дня назад, после приема жаропонижающих таблеток состояние ухудшилось: появилась резкая слабость, головокружение, потливость, в течение часа температура снизилась до нормы;

• кожные покровы бледные, влажные, на губах герпетические высыпания;

• правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания;

• при перкуссии справа ниже угла лопатки определяется притуплённо-тимпанический перкуторный звук, дыхание везикулярное, ослабленное, здесь же выслушивается крепитация;

• пульс малого наполнения, тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ.

2. Назовите клинические признаки коллапса.

Клинические признаки коллапса:

• внезапно появляются общая слабость, головокружение, зябкость, озноб, жажда;

• температура тела снижена;

• черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые бледные с цианотичным оттенком, лоб, виски, иногда всё тело покрыто потом;

• дыхание поверхностное, учащённое, но больной не испытывает удушья и лежит с низко расположенной головой;

• пульс слабого наполнения, тахикардия, вены спавшиеся, АД понижено, тоны сердца глухие, иногда аритмичные;

• диурез снижен;

• сознание чаще сохранено, в тяжёлых случаях – помраченное, к окружающему пациент безучастен;

• реакция зрачков на свет вялая;

• тремор пальцев рук, иногда судороги.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. уложить с приподнятым ножным концом;

2. согреть (обложить грелками, укрыть тепло, напоить горячим кофе, чаем);

3. провести трансфузию кровезаменителей - реополиглюкин, гелофузин, солевые растворы – для восполнения ОЦК;

4. ввести в/в преднизолон 60 - 90 мг;

5. при неэффективности -допамин - 10 мл 4% р-ра (400 мг) + 250 мл физ. р-ра со скоростью 4 - 8 кап/мин, увеличивая каждые 2 – 5 мин. на 10 кап/мин. – для подъема АД;

6. ингаляция увлажненного кислорода - для уменьшения гипоксемии и гипоксии;

7. госпитализация в стационар, транспортировка на носилках.

Задача 2

Зимой на окраине поселка обнаружен лежащий в снегу мужчина. На оклик открывает глаза, с трудом отвечает на вопросы. С его слов машина, в которой он ехал, застряла на дороге недалеко от поселка. Он отправился за помощью и заблудился.

При обследовании: кожные покровы бледные, местами синюшные. Мужчину знобит, дыхание не нарушено. Давление 120/80 мм рт.ст. Пульс 60 ударов в минуту. На щеках, кистях обеих рук, стопах кожа бледная, онемевшая. Пострадавший не может сжать пальцы в кулак, самостоятельно идти.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите степени общего переохлаждения, клинические признаки. Назовите фактор, имеющий решающее значение при диагностике.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: общее переохлаждение, адинамическая стадия. Обморожение щек, кистей, стоп.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: зимой на окраине поселка обнаружен лежащий в снегу мужчина, на оклик открывает глаза, с трудом отвечает на вопросы, с его слов машина, в которой он ехал, застряла на дороге недалеко от поселка, он отправился за помощью и заблудился;

• жалоб: на озноб, затруднение речи, скованность движений;

• объективного исследования: кожные покровы бледные, местами синюшные, мужчину знобит, дыхание не нарушено, давление 120/80 мм рт.ст., пульс 60 ударов в минуту, на щеках, кистях обеих рук, стопах кожа бледная, онемевшая, пострадавший не может сжать пальцы в кулак, самостоятельно идти.

2. Степени общего переохлаждения, клинические признаки.

1-я стадия – адинамическая:

• пострадавший заторможен;

• речь затруднена, скандирована;

• отмечаются скованность движений, мышечная дрожь;

• сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.

2-я стадия – ступорозная:

• пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто неконтактен;

• бледность кожных покровов, "мраморный" рисунок кожи;

• выраженная скованность мускулатуры - характерна поза эмбриона;

• самостоятельные движения невозможны;

• урежение частоты сердечных сокращений;

• понижение артериального давления;

• дыхание редкое, поверхностное.

3-я стадия - судорожная или коматозная:

• отсутствие сознания;

• реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена;

• спастическое сокращение жевательной мускулатуры;

• судороги;

• урежение частоты сердечных сокращений;

• резкое падение артериального давления, часто давление невозможно определить;

• дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы дыхания (нерегулярное, прерывистое, с паузами).

Решающее значение в диагностике переохлаждений имеет измерение температуры тела в прямой кишке (ректальная температура).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. предотвратить дальнейшее переохлаждение – защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомобиль;

2. снять холодную одежду, одеть теплую, сухую, завернуть в специальное одеяло для пассивного согревания («космическое одеяло»), при отсутствии такового - обычное одеяло;

3. согреть своими руками (не растирая) щеки, кисти, стопы;

4. наложить теплоизолирующие повязки на поврежденные руки;

5. наложить горячие грелки на область крупных сосудов конечностей;

6. внутривенно 20 мл 40% глюкоза + 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, теплый раствор реополиглюкина, для восстановления периферического кровотока;

7. при выраженном болевом синдроме аналгетики;

8. при возможности горячий сладкий чай, кофе;

9. госпитализация в лечебное учреждение на носилках.

Билет 24 Задача 1

Утром фельдшера вызвали на дом. Со слов свидетельницы, она зашла к соседке и застала ее, а также ее мужа и взрослую дочь в полубессознательном состоянии. У всех на коже лица были ярко красные пятна. В доме ощущался слабый запах дыма, заслонка печи была закрыта. Она вместе с мужем перенесла пострадавших к себе домой, после чего лица их стали багрово-синими.

Объективно: пострадавшие с трудом двигаются, движения их скованные, неверные, все жалуются на головную боль, тошноту, светобоязнь. Пульс у всех слабый, частый (от 100 до 130 уд/мин.), АД (от 100/50 до 90/50 мм.рт.ст.). У всех нарушена ориентировка во времени и пространстве.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов:

тяжелые отравления окисью углерода

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза – запах дыма в доме, закрытая заслонка печи, цвет лиц во время их обнаружения и после удаления на свежий воздух, жалобы на головную боль, тошноту, светобоязнь;

• объективного обследования – характерный для этого отравления багрово-синий цвет лица (ранее бывший ярко красным), гиперемия слизистых зева и глаз, низкое АД, частый пульс, скованность движений, нарушения ориентировки во времени и пространстве.

2. Медицинская сортировка.

Пострадавшие не нуждаются в изоляции или специальной обработке, т.к. не представляют опасности для окружающих.

По лечебному признаку они относятся к пострадавшим, неотложная помощь которым должна оказываться в первую очередь.

По эвакуационному признаку все подлежат эвакуации в терапевтическое отделение ЦРБ в первую очередь, лежа машиной скорой помощи или приспособленным транспортом.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

1. ввести 40 мл 0,25% р-ра цитохрома в 5 мл 40% р-ра глюкозы для улучшения тканевого дыхания;

2. ввести 2 мл норадреналина гидротартрата с 500 мл 5% глюкозы в/в (капельно, под контролем АД) для нормализации АД;

3. для профилактики токсического отека легких и головного мозга стимуляция диуреза с помощью маннитола (0,5 гр/кг 15% р-ра, в/в медленно);

4. в/в ввести 400-800 мг преднизолона – для профилактики токсического отека легких;

5. для стимуляции деятельности нервной системы ввести п/к 1 мл 10% р-ра кофеина;

6. для стимуляции дыхания и сердечной деятельности ввести п/к 1 мл кордиамина;

7. в качестве общеукрепляющих средств ввести в/м по 1 мл витамины Е (в масле), В₁, В₆, С, РР _;

8. дать кислород (увлажненный парами этилового спирта) для уменьшения гипоксии тканей;

9. передать пострадавших прибывшей бригаде скорой помощи, а при отсутствии ее транспортировать пострадавшего в ЦРБ.

Задача 2

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 ул. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху.

При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о способах определения площади ожога и определите площадь поражения в данной ситуации.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: термический ожог 2-ой степени передних поверхностей обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: опрокинута кастрюля с кипятком на ноги;

• осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверностей обеих стоп обширные пузыри, содержимое пузырей прозрачное, что соответствует 2 степени термического ожога. В момент обследования показатели гемодинамики не указывают на развитие шока, однако нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

2. Площадь ожога может быть определена следующими способами:

• правило «девяток» - вся площадь тела разделена на участки, кратные «9%»:

• голова и шея – 9%

• каждая рука по 9%

• передняя поверхность туловища – 18%

• задняя поверхность туловища – 18%

• каждая нога по 18%

• наружные половые органы -1%;

• правило «ладони» - площадь ожога сравнива­ется с площадью ладони пострадавшего, рав­ной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладо­ни пострадавшего и им измерять площадь по­ражения;

• обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони»;

• площадь поражения в данной ситуации составляет суммарно 9% (4,5% площадь поражения каждой ноги).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. охлаждение обожженной поверхности: в данном случае имеются пузыри, поэтому охлаждать под струей воды не следует во избежание нарушения целостности стенки пузырей. Необходимо приложить на поврежденную поверхность пеленку или полотенце, смоченной холодной водой на 10 – 15 минут;

2. ввести обезболивающие средства – кеторол 30 мг;

3. наложить асептическую повязку с жидкими антисептиками (фурацилин, физраствор);

4. контролировать показатели гемодинамики до прибытия скорой помощи и во время транспортировки в ожоговый центр: по показаниям начать переливание кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей, введение сердечных гликозидов и дыхательных аналептиков;

5. при развитии шока подключить оксигенотерапию.

Билет 25 Задача 1

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 42 лет, не работающий, жалуется на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, сильные «боли в желудке», боль в глазах, светобоязнь, снижение остроты зрения, «двоение» видимых объектов.  6 часов назад больной выпил около 100 мл водки, купленной с рук. Через 2 часа появилась тошнота, рвота, боли в животе, ещё через час появились нарушения зрения. Ранее ничем не болел.

При обследовании: больной в сознании, но заторможен. Зрачки расширены, анизокории нет. Кожные покровы сухие, гиперемированные. Частота дыханий = 28 в 1 мин. В легких во всех отделах выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 108 в 1 мин. АД = 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Мочи не было.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите основные клинические симптомы характерные для отравления метанолом.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: острая интоксикация метанолом.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: 6 ч. назад больной выпил около 100 мл водки, купленной с рук, через 2 ч. появилась тошнота, рвота, боли в животе, ещё через час появились нарушения зрения;

• жалоб: слабость, головокружение, тошнота, рвота, сильные «боли в желудке», боль в глазах, светобоязнь, снижение остроты зрения, «двоение» видимых объектов;

• объективного исследования: больной в сознании, но заторможен; зрачки расширены, анизокории нет; кожные покровы сухие, гиперемированные; частота дыханий 28 в 1 мин, в легких во всех отделах выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, ритм правильный, 108 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст.; язык сухой, живот напряжен, болезненный при пальпации в эпигастрии, печень и селезенка не пальпируются; поколачивание в проекции почек безболезненно, мочи не было.

2. Основные клинические симптомы характерные для отравления метанолом.

Симптомы интоксикации обнаруживаются через 12-18 часов после принятия метилового спирта, появляется алкогольное оглушение, признаки поражения слизистой оболочки желудка – рвота и тошнота, возникают головокружение и боль, нарушение зрения, которое проявляется мерцанием, нистагмом, нечетким восприятием, через несколько дней может наступить необратимая слепота.

Со временем развивается метаболический ацидоз, сохраняющийся длительное время. Происходит нарастание гипотонии и тахикардии, а температура тела бывает пониженной и повышенной. Появляются расстройства дыхания и судороги.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамику: катетеризация периферической вены, инфузионная терапия - натрия гидрокарбонат 4%300(400) мл, ацесоль 400 мл, неогемодез 400 мл, при необходимости ИВЛ, оксигенотерапия;

2. антидотная терапия: введение этанола (доза насыщения на 80 кг массы тела из расчета 1 мл 96% раствора этанола на 1 кг массы тела) , 80 мл 96% этанола развести водой напополам, дать выпить или ввести через зонд, при невозможности назначения через рот, в/в капельно 20 мл 96% этанола + 400 мл 5% глюкозы;

3. госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (желательно в токсикологическое отделение).

Задача 2

Вызов бригады СНМП к пациентке Б., 32 лет. Повод к вызову: потеря сознания.

Анамнез: по приезде бригады скорой помощи выяснено, что пациентка на работе внезапно потеряла сознание, развились судороги в правых конечностях. Через 15 минут припадок повторился и характеризовался вторично генерализованными тонико-клоническими судорогами длительностью около 2 минут. В анамнезе у пациентки ревматизм с 5-ти летнего возраста, сочетанный митральный порок сердца, мерцательная аритмия.

При объективном обследовании: общее состояние крайне тяжелое, без сознания. Выраженный цианоз кожных покровов. ЧДД -40 в мин. Отмечается скопление секрета в верхних дыхательных путях. При аускультации в легких выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца трудно выслушать из-за хрипов в легких. Мерцательная аритмия, частота пульса до 130 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст.

В неврологическом статусе: плавающее движение глазных яблок, зрачки узкие, D меньше S, без реакции на свет. Корнеальные рефлексы не вызываются. Сглажена правая носогубная складка, симптом «паруса» справа. Правая стопа ротирована кнаружи. Поднятые правые конечности падают, как плети. Сухожильные рефлексы очень низкие, справа едва вызываются. Симптом Бабинского с двух сторон. На болевые раздражители правой половины тела и правых конечностей не реагирует. Менингеальных знаков нет.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику эпилептического и истерического припадков.

3. Оцените тяжесть состояния пациента, учитывая неврологическую динамику процесса. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: инфаркт мозга (эмболия) в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне ревматического порока сердца, мерцательной аритмии. Судорожный синдром. Отек легких. Отек мозга.

Диагноз поставлен на основании:

• данных анамнеза: внезапная потеря сознания, развитие судорог в правых конечностях; через 15 минут повторение припадка с генерализованными тонико-клоническими судорогами длительностью около 2 мин. В анамнезе у пациентки ревматизм с 5 лет, сочетанный митральный порок сердца, мерцательная аритмия.

• данных объективного обследования: общее состояние крайне тяжелое, без сознания, выраженный цианоз кожных покровов, тахипноэ (ЧДД – 40 в мин), скопление секрета в верхних дыхательных путях, при аускультации – в легких выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца трудно выслушать из-за хрипов в легких, мерцательная аритмия, частота пульса до 130 в мин, артериальная гипотензия – 90/60 мм рт.ст.

• данных неврологического обследования: плавающие движения глазных яблок, зрачки узкие, D < S, без реакции на свет, корнеальные рефлексы не вызываются. Сглажена правая носогубная складка, симптом «паруса» справа. Правая стопа ротирована кнаружи. Поднятые правые конечности падают, как плети. Сухожильные рефлексы очень низкие, справа едва вызываются. Симптом Бабинского с двух сторон. Чувствительность нарушена – на болевые раздражители правой половине тела и правых конечностей не реагирует. Внезапное возникновение одностороннего припадка было первым проявлением эмболии в мозг.

2. Дифференциальная диагностика эпилептического и истерического припадков.

Дифференциальная диагностика эпилептического и истерического припадков основывается: реакция зрачков на свет при истерическом припадке сохранена, так как больной находится в сознании, при эпилептическом припадке сознание утрачено и реакция зрачков на свет отсутствует.

При истерическом припадке нет чередования тонической и клонической фазы судорог. При эпилептическом припадке четкое чередование фаз приступа. Продолжительность истерического приступа зависит от наличия и реакции «зрителя».

При эпилептическом припадке продолжительность приступа 3-5 минут. Истерический припадок наступает в ситуациях, когда больной может упасть на ковер, на кровать, т. е. место падения выбирается. У больного эпилепсией множество следов от падений, ран, ожогов т.е. контролировать падение он не может.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;

2. ЭКГ;

3. Эхо - ЭС (для неврологических бригад);

4. глюкометрия;

5. термометрия;

6. катетеризация вены: цитиколин (цераксон – 4 мл) или этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол 5% - 5 мл)в/в;

7. ингаляции кислорода;

8. пульсоксиметрия;

9. при АД меньше 100 мм рт.ст. для коррекции АД: ГЭК 6% - 500 мл в/в капельно;

10. при отсутствии эффекта: норэпинефрин норадреналин агетан – 16 мг в разведении NaCl 0,9% 250мл 1-5 мкг/кг х мин или допамин 200 мг в разведении NaCl 0,9% - 250мл 10-20 мкг/кг х мин в/в капельно;

11. при судорогах: вальпроевая кислота (Конвулекс – 5 мл) или диазепам (реланиум- 2 мл) в/ври отеке головного мозга в целях снижения внутричерепной гипертензии придать больной положение с приподнятым на 30⁰ изголовьем;

12. при коме:

• маннитол (Маннит 15% - 40 мл) в/в капельно 30 капель в мин;

• семакс 1% - 3 мл по 3 капли интраназально в каждую ноздрю;

• санация верхних дыхательных путей;

• перед интубацией: атрипина сульфат сульфат 0,1% - 0,5 – 1 мл в/в;

• интубация трахеи или применение лагингеальной трубки;

• ИВЛ/ВВЛ;

13. госпитализация в стационар с ангионеврологическим (нейрореанимационным) отделением. Транспортировка на носилках.

Билет 26 Задача 1

У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте появилась бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. Была кратковременная потеря сознания.

При обследовании: АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин. В горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите особенности характерные для вазопрессорного обморока.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: вазодепрессорный обморок.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте была кратковременная потеря сознания;

• объективного исследования: бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков, горизонтальном положении у больного сознание быстро и полностью восстановилось, АД 80/60 ммрт.ст, пульс 60уд./мин.

2. Особенности характерные для вазопрессорного обморока.

Вазопрессорный обморок – возникает у молодых людей в определенных ситуациях – при боли, страхе, эмоциональном стрессе, виде крови, духоте, длительном стоянии. Бессознательное состояние наступает не сразу.

В продромальном периоде отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, расширение зрачков, потемнение в глазах, головокружение, повышенное потоотделение, бледность кожных покровов. Затем нарастает мышечная слабость, потеря равновесия и потеря сознания. В бессознательном состоянии пострадавший неподвижен. Снижение АД до 60мм.рт.ст., синусовая брадикардия, единичные экстрасистолы.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение;

2. освободить от стесняющей дыхание одежды грудь и шею пациента для облегчения дыхания;

3. обеспечить приток к пациенту свежего воздуха или вынести его из душного помещения на свежий воздух;

4. обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем, похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса, растереть руками тело, конечности пациента для рефлекторного изменения тонуса сосудов;

5. обложить грелками, дать выпить горячий чай;

6. осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД;

7. ввести 10% раствор кордиамина или 10% раствор кофеина п/к или в/м для нормализации тонуса сосудов (если обморок затягивается);

8. порекомендовать пациенту, избегать ситуации, в которых возникают обмороки.

Задача 2

На одном из предприятий произошла авария с выбросом хлора, есть пострадавшие. Вы в составе доврачебной бригады экстренной медицинской помощи прибыли в очаг поражения.

Троих пострадавших поместили в фойе административного корпуса. Один пострадавший полулежит на диване, двое других свободно двигаются. Все трое предъявляют жалобы на боль в верхних дыхательных путях, чувство тяжести и сдавления за грудиной, кашель, головную боль, слабость, слезотечение. Более тяжело пострадавший, кроме того, жалуется на постоянную боль за грудиной и боль в груди при кашле, резь в глазах, резкую слабость.

Объективно: у всех пострадавших отмечается инъекция склер, слезотечение, конъюнктивы, слизистые рта, глотки отечные, гиперемированы. Пульс у двоих немного учащен, АД в норме. У третьего пульс частый 100 уд/мин, слабый, АД 100/50 мм. рт. ст.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 2

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов:

Отравления хлором средней степени тяжести у одного пострадавшего и легкой у двоих

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза – поражения получены при аварии с выбросом хлора; предъявляемых жалоб на боль в горле, кашель, чувство сдавления за грудиной, слабость, головная боль, более тяжело пораженный дополнительно жалуется на постоянные боли за грудиной и боль в груди при кашле, резь в глазах и резкую слабость;

• объективного обследования - гиперемия и отечность слизистых, кашель, частый пульс и сниженное АД, одышка, охриплость голоса

2. Медицинская сортировка.

По принципу опасности для окружающих пострадавшие не нуждаются в специальной обработке или изоляции, т.к. хлор является нестойким веществом, в одежде и на коже долго не сохраняется, а психическое состояние нормальное.

По лечебному признаку пострадавший с более выраженными симптомами отравления относится к третьей группе (поражения средней степени тяжести с нарушениями жизненно важных функций без их прогрессирования), помощь которым оказывается во вторую очередь, но в данном случае – в первую.

Остальные пострадавшие относятся к четвертой группе (поражения легкой степени без очевидных признаков нарушения основных функций), медицинская помощь оказывается во всех случаях во вторую очередь или вообще м.б. отсрочена.

По эвакуационному признаку более тяжело пострадавший нуждается в первоочередной эвакуации санитарным транспортом, лежа в ближайшую терапевтическую больницу. Легко пострадавшие эвакуируются во вторую очередь, транспортом общего назначения по месту жительства для амбулаторно-поликлинического лечения.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи.

1. Общие лечебные мероприятия:

• промывание глаз, носа, рта 2% р-ром пищевой соды для смягчения раздражения и нейтрализации образовавшихся кислот

• ингаляция увлажненного кислорода для уменьшения гипоксии тканей

• ингаляции 2% р-ра гипосульфита натрия (антихлор) для нейтрализации кислых соединений хлора в бронхах

• закапать в глаза 2% р-р новокаина для снятия болей

• заложить за веки 10% сульфациловую мазь для профилактики инфекции

• ввести в/в 2 мл 50% р-ра анальгина для снятия головных болей

2. Мероприятия для пострадавшего со средней степенью тяжести:

• введение в/в 10 мл 2.4% р-ра эуфиллина, разведенного 10-тью мл 0,9% р-ра хлорида натрия – снятие бронхоспазма

• введение 1 мл 0,1% р-ра атропина и 2 мл 2% р-ра папаверина, тепло на область шеи для снятия ларингоспазма

• ввести 2 мл кордиамина и 1 мл 10% р-ра кофеина для стимуляции нервной системы, дыхания и сердечной деятельности

• ввести в/в, капельно 2 мл 10% р-ра сульфокамфокаина для нормализации гемодинамики

• ввести в/в 600-800 мг преднизолона для профилактики токсического отека легких

• дать 1 таб. (0,015) кодеина для снятия кашлевого рефлекса

3. Эвакуация пострадавшего в ближайшее ЛПУ в соответствии с указаниями территориального центра МК.

Билет 27 Задача 1

Вызов бригады «Скорой помощи» к ребенку 4-х лет по поводу высокой температуры тела.

Заболел остро. Повысилась температура до 38,8⁰ С, жаловался на головную боль, боли в области икроножных мышц. На 2-ой день болезни появилась заложенность носа, затруднение носового дыхания и скудные серозные выделения, жаловался на боли в горле при глотании.

При осмотре: температура 39,4⁰ С. Кожа сухая, розовая, горячая на ощупь, на коже лица и грудной клетки – единичные петехии. На щеках – яркий румянец. Ребенок вялый, капризный, отказывается от еды. Покашливает. В зеве умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Со стороны внутренних органов – над легкими жестковатое дыхание, тахикардия 110 уд. в 1 мин.

Ребенок посещает детский сад. В группе много случаев аналогичного заболевания.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Каким синдромом обусловлена тяжесть состояния?

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, аргументируйте ответ.

3. Охарактеризуйте 3 варианта температурной реакции: гипертермию, лихорадку и гипертермический синдром и виды лихорадок у детей.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: ОРВИ, возможно грипп.

Диагноз поставлен на основании:

• контакта с больными ОРВИ (в группе детского сада, которую посещает ребенок, много случаев аналогичного заболевания);

• острого начала заболевания;

• клинической картины: симптомы поражения верхних дыхательных путей (ринит + фарингит) на фоне ведущего клинического синдрома – инфекционного токсикоза (лихорадка, головная боль, боли в икроножных мышцах, геморрагическая (петехии) сыпь на коже).

Тяжесть состояния обусловлена инфекционным токсикозом, в частности – пиретической лихорадкой («розовый» тип).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. для восполнения потерь жидкости, которую теряет ребенок, уменьшения интоксикации назначить обильное питье: соки, морсы, минеральную воду, компоты, подслащенный чай;

2. для усиления теплоотдачи ребенка раскрыть, максимально раздеть;

3. применить физические методы охлаждения, например, положить холодный компресс на лоб (температура воды + 4,0 ⁰С) или сделать обтирание тела губкой, смоченной водой (Т воды 30-32 ⁰С), полуспиртовым раствором, уксусным раствором (9% столовый уксус + вода комнатной Т 1:1) в течение 3 – 5 мин., 4 – 5 раз;

4. довести жаропонижающую терапию – ввести энтерально парацетамол в разовой дозе 10 – 15 мг/кг (суточная доза не должна превышать 60 мг/кг в разовой дозе 10 – 15 мг/кг)

5. Если в течение 30-45 мин. после приема жаропонижающих средств температура тела не снижается или повышается, рекомендуется парентеральное (в/м) введение литической смеси:

• 50% раствор метамизола натрия (анальгина) – 0,1 мл/год жизни,

• 1% раствор дифенгидрамина (димедрола) – 0,1 мл/год жизни.

3. Выделяют 3 варианта температурной реакции:

• Гипертермия – повышение температуры тела, возникающее в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, вопреки попыткам регуляторных механизмов поддерживать нормальную температуру тела. Гипертермия наблюдается при так называемых «тепловых заболеваниях», например, тепловом ударе.

• Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции с повышением температуры тела, стимулирующая естественную реактивность организма.

• Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Условно выделяют 2 вида лихорадки у детей: «розовая лихорадка» (благоприятный вариант) и «бледная лихорадка» или гипертермический синдром (неблагоприятный вариант):

Задача 2

В родильное отделение ЦРБ поступила Т., 32 лет по поводу срочных родов, которые продолжаются 8 часов. Данная беременность 2-ая, роды 2-ые. Беременность протекала без осложнений. 2 часа назад излились околоплодные воды.

Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,8С, АД-120/70, 120/75 мм рт. ст., пульс - 86 в минуту, ритмичный. Схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. ОЖ –105 см, ВДМ – 39 см, размеры таза 25-28-33-20 см. Признак Вастена положительный. Отмечается болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное 150 ударов в минуту, приглушено.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. Мыс не достигается.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Тактика ведения родов.

2. Дать определение клинически узкого таза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: угроза разрыва матки.

Диагноз поставлен на основании:

• наличием бурной родовой деятельности, болезненности нижнего сегмента матки в паузу между схватками, стоянием контракционного кольца на уровне пупка, положительным признаком Вастена при излившихся водах и почти полном раскрытии маточного зева и крупном плоде;

• целью действий является сохранение жизни женщины, предупреждение разрыва матки.

1. Клинически узкий таз – это несоответствие размеров головки плода и размеров таза матери в родах.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. вызвать врача акушера, анестезиолога и операционную сестру для операции кесарево сечение;

2. как можно быстрее снять родовую деятельность (установить контакт с веной, вводить внутривенно токолитик, например, партусистен и спазмолитики);

3. проводить контроль состояния женщины, пульса, АД; матки, выделений, сердцебиения плода;

4. успокоить женщину, убедив ее в благополучном исходе;

5. готовить женщину к операции кесарево сечение.

Билет 28 Задача 1

В подъезде найден подросток 15-17 лет. Без сознания. Рядом одноразовый шприц со следами крови. Вены уплотнены, со следами инъекций. 

Объективно: кожные покровы бледные, гипотоник, зрачки точечные, на свет реагируют вяло. Легкие – дыхание поверхностное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца глухие. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 60 ударов в минуту. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите осложнения возникающие при употреблении наркотиков.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: наркомания. Передозировка наркотиков.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: найден в подъезде, рядом одноразовый шприц со следами крови;

• объективного исследования: вены уплотнены, со следами инъекций,  кожные покровы бледные, гипотоник, зрачки точечные, на свет реагируют вяло, в легких дыхание поверхностное, ЧДД 16 в мин, тоны сердца глухие, АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 60 в мин., абдоминальной патологии не выявлено. 

2. Осложнения, возникающие при употреблении наркотиков:

• острое отравление опиатными наркотиками в случае превышения привычной дозы (передозировка) - осложнение, которое может стать смертельным. Смерть наступает вследствие прямого угнетения  дыхательного центра продолговатого мозга наркотиками;

• токсическая энцефалопатия - нарушение работы головного мозга;

• токсическая гепатопатия - повреждение печени в результате злоупотребления наркотиками;

• нарушения обмена кальция;

• инфекционные осложнения к ним относятся: СПИД, гепатит, гнойные осложнения (абсцессы и флегмоны), сепсис.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

2. придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западания языка, асфиксии и аспирации рвотных масс;

3. восстановить проходимость дыхательных путей, ввести воздуховод, провести санацию ротовой полости;

4. ингаляция увлажненным кислородом для устранения гипоксии;

5. катетеризация периферической вены, ввести в/в струйно налоксон 2-4 мл;

6. с целью дезинтоксикации ввести в/в капельно: 5 % раствовр глюкозы 400,0 мл, реополиглюкин 200,0 мл;

7. контроль состояние пациента;

8. госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задача 2

Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сустава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.

Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону больного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли. Вы обслуживаете соревнования.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об абсолютных и относительных клинических признаках данной травмы.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: закрытый травматический вывих левого плеча.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: пострадавший получил травму во время спортивной борьбы

(возможен характерный механизм травмы);

• жалоб: острая боль в области левого плечевого сустава и надплечья (спортсмен стонет от боли), невозможность движений верхней конечностью;

• обследования: визуально выраженная деформация плечевого сустава, головка плечевой кости при пальпации находится в подмышечной впадине.

2. Абсолютных и относительных клинических признаки закрытого вывиха кости:

• абсолютные признаки: порочное положение конечности, выстояние суставной головки вне суставной впадины, симптом «ямы» или «западения» в области сустава, симптом «пружинящей фиксации»;

• относительные признаки: болевой синдром, отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движе­ний в суставе, вынужденное положение конечности, укорочение или удлинение конечности, отек тканей в области сустава и формирование гематом.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. ввести обезболивающий препарат – кеторол 30 мг – 1 мл для уменьшения болевого синдрома;

2. провести транспортную иммобилизацию стандартной шиной Крамера от кончиков пальцев до внутреннего края противоположной лопатки или наложить повязку Дезо с целью профилактики развития осложнений и травматического шока;

3. провести контроль гемодинамики с целью профилактики травматического шока;

4. транспортировать пострадавшего в отделение неотложной травматологии в положении сидя при отсутствии симптомов травматического шока.

Билет 29 Задача 1

Вызов бригады скорой помощи на железнодорожный вокзал. В кафе вокзала обнаружен неизвестный мужчина, на вид около 40 лет, в бессознательном состоянии. Известно, что в кафе он выпивал в компании двух молодых женщин.

Объективно: состояние тяжелое. Пострадавший резко заторможен, односложно и невнятно отвечает на вопросы. Зрачки симметрично сужены. Кожные покровы сухие, бледные, холодные. Частота дыханий 18 в 1 мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 48 ударов в 1 мин. АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите степени тяжести отравления при данной патологии.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: острое отравление клофелином.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: обнаружен в бессознательном состоянии в кафе железнодорожного вокзала, до этого выпивал в компании двух молодых женщин;

• объективного исследования: резко заторможен, односложно и невнятно отвечает на вопросы, зрачки симметрично сужены, кожные покровы сухие, бледные, холодные, частота дыханий 18 в 1 мин., в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритм правильный, 48 в 1 мин. АД 80/50 мм рт. ст., язык сухой, живот при пальпации мягкий, безболезненный;

• характерный анамнез соответствуют криминальному отравлению, клиника (гипотензия и брадикардия) указывает на вероятность отравления клофелином, применяемым в криминальных целях (для приведения жертвы в бессознательное состояние и ограбления).

2. Степени тяжести отравления клофелином:

• отравление легкой степени при приеме препарата внутрь развивается быстро. Отмечается головокружение, слабость, сонливость и сухость во рту. Зрачки сужаются (миоз), реакция их на свет сохранена. Кожные покровы бледные. АД (менее 100 мм рт. ст.) и час­тота сердечных сокращений (менее 60 в 1 мин);

• при отравлении средней степени тяжести сухость слизистых оболочек нарастает, температура тела снижается. Кожные покровы холодны­е на ощупь, отмечается транзиторный гипергидроз. Замедляется скорость физических и психических реакций, снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Контакт с такими пациентами затруднен, они одно­сложно отвечают на вопросы (что усложняет сбор анамнеза) и быстро истощаются. Постепенно развиваются расстройства сознания с углубляю­щейся дезориентировкой (тяжелое оглушение, сопор). Нарастают артериаль­ная гипотензия (АД менее 80 мм рт. ст.) и брадикардия (частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин);

• тяжелое отравление характеризуется развитием коматозного состоя­ния. Отмечаются выраженное снижение АД (коллапс) и брадикардия (ниже 40 в 1 мин). Регистрируют брадипное (в отдельных случаях — апное). При большой дозе и длительной экспозиции яда (более суток) выявляют мидриаз с нарушением реакции зрачков на свет, что связано с нарастающей гипоксией мозга. Сопор и кома могут возникать уже через 30-60 мин после приема препарата и при тяжелых отравлениях сохраняются до 1-1,5 сут. Смерть наступает в результате угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

2. придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западания языка, асфиксии и аспирации рвотных масс;

3. восстановить проходимость дыхательных путей, ввести воздуховод, провести санацию ротовой полости;

4. провести катетеризацию периферической вены, ввести в/в струйно налоксон 1-2 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы или церукал перорально 12 табл.(10-20 мг);

5. атропин 1 мг в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы;

6. преднизалон 30-60 мг до стабилизации АД;

7. в/в капельно: 0,9% раствовр натрия хлорида 400,0 мл, реополиглюкин 400,0 мл;

8. аскорбиновая кислота 5% 5-10 мл в/в струйно;

9. контроль состояния пациента;

10. госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задача 2

Фельдшера ФАПа вызвали к ребенку 8 лет. Состояние тяжелое, беспокоит одышка. Мальчик занимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о край кровати. Дыхание шумное, слышное на расстоянии, выдох резко затруднен и удлинен. Грудная клетка вздута. Частота дыхания – 32 раза в 1 мин., пульс – 120 уд./мин. При аускультации в легких на фоне жесткого дыхания выслушивается обилие сухих и влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон, сердечные тоны приглушены.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

3. Пикфлоуметрия – цель проведения, сущность методики, какие показатели определяют, оценка результатов.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, приступный период.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• для уменьшения эмоционального напряжения, усиливающего бронхоспазм, успокоить ребенка и родителей;

• для облегчения дыхания помочь ребенку занять правильное положение (ортопноэ) и отрегулировать правильное дыхание: сидя в позе «кучера» делается глубокий вдох, затем очень медленный выдох, через сомкнутые губы;

• для уменьшения гипоксии обеспечить доступ свежего воздуха,

• для разжижения и лучшего отхождения мокроты давать дробно по 5-10 мл каждые 10-15 минут теплое щелочное питье;

• с целью снятия бронхоспазма с помощью карманного ингалятора провести ингаляцию β2-адреномиметоком короткого действия: сальбутамол (вентолоин), фенотерол (беротек) – 1-2 дозы. Ингаляцию лучше проводить через спейсер.

• Для оценки промежуточного результата оценить состояние ребенка и провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлоуметра;

• если состояние нестабильное, симптомы прежние или нарастают, повторять ингаляции β2-адреномиметика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 минут в течение часа;

• при отсутствии эффекта провести ингаляцию через небулайзер будесонидом (пульмикортом) в дозе 0,25 – 0,5 мг, разбавив 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2,0 мл;

• при отсутствии эффекта ввести глюкокортикостероиды – преднизолон 1-3 мг /кг в/м;

• для уменьшения гипоксемии и гипоксии провести оксигенотерапию;

• для улучшения отхождения мокроты дать внутрь отхаркивающие, например, амброксол (лазалван)

• если нет эффекта – госпитализация.

3. Пикфлоуметрия: проводится для диагностики и мониторинга бронхиальной астмы в домашних и клинических условиях у детей старше 5-6 лет. С помощью пикфлоуметрии определяется:

• ПСВ (пиковая скорость выдоха) - л/мин. Ее показатели зависят от возраста, пола и роста ребенка и имеются в стандартных таблицах. Исследование проводится 2 раза в день, утором и вечером. Больной ведет дневник, где вычерчивает кривую пикфлоуметрии. В норме ПСВ должна быть не менее 80% от нормы;

• суточный разброс колебаний = индекс суточной вариабельности:

ПСВ max – ПСВ min

ПСВ max

Если 20% и менее – астма под контролем.

Если более 20% - лечение неадекватно, необходима консультация врача.

Для того, чтобы помочь ребенку и родителям контролировать течение заболевания, была разработана система цветовых зон:

1. «зеленая зона» - все показатели в норме, астма под контролем, физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни отсутствуют или минимальные. ПСВ более 80%. Суточный разброс менее 20%. Если такое состояние длится 3 месяца и более – решается вопрос об уменьшении объема терапии.

2. «желтая зона» - сигнал «Внимание!». Появляются симптомы астмы в виде кашля, одышки, свистящих хрипов, тяжести в груди (особенно ночью), снижается активность, нарушается сон. ПСВ 60 – 80%. Суточный разброс 20 – 30%. Требуется усиление базисной терапии.

3. «красная зона» - сигнал тревоги! Симптомы астмы отмечаются и при нагрузке, и в покое. ПСВ менее 60%. Суточный разброс более 30%. Необходимо срочное врачебное вмешательство, усиление лечебных мероприятий или даже оказание неотложной помощи.

Билет 30 Задача 1

Вы идете по улице и видите встревоженного мужчину, который завет на помощь прохожих. На вопрос: «Что случилось?» прохожий указывает на лежащего человека. Сезон – ранняя осень.

При обследовании: сознание отсутствует, видимых признаков дыхания нет, пульс на сонных артериях не определяется. Кожные покровы землисто-серые, холодные на ощупь. Определяется скованность в конечностях. Зрачки широкие с неровным контуром, на свет не реагируют.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите поздние признаки биологической смерти.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

2. Предварительный диагноз: биологическая смерть.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: пострадавший обнаружен прохожим, лежит без движения;

• объективного исследования: сознание отсутствует, видимых признаков дыхания нет, пульс на сонных артериях не определяется, кожные покровы землисто-серые, холодные на ощупь, определяется скованность в конечностях, зрачки широкие с неровным контуром, на свет не реагируют;

• для уточнения диагноза проверить наличие трупных пятен, наличие положительного симптома «кошачий глаз».

2. Поздние признаки биологической смерти:

• высыхание роговицы;

• феномен «кошачьего зрачка»;

• снижение температуры тела;

• трупные пятна;

• трупное окоченение

Определение признаков биологической смерти:

1. признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет;

2. большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад;

3. температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже;

4. трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах;

5. трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху - вниз», т.е. лицо – шея – верхние конечности – туловище- нижние конечности. Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти.

3. Оказание неотложной помощи в данном случае не показано. Задача 2

Вызов бригады СНМП к пациенту Д., 54 года. Повод к вызову: «парализовало».

По приезде бригады скорой помощи у родственников выяснено, что 2 часа назад у пациента внезапно появились нарушения речи, резкая головная боль и слабость в правых конечностях.

Анамнез: пациент 3 года назад перенес инфаркт миокарда, в течение последнего года беспокоили приступы стенокардии напряжения. Постоянно принимал аспирин по одной таблетке (100 мг) вечером, нитросорбид по несколько таблеток в день. В течение 8 лет страдал гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 200/110 мм рт.ст. Гипотензивные препараты принимал не регулярно.

При объективном обследовании: общее состояние пациента тяжелое, отмечается вялость, сонливость. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДТ – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой. Пульс – 75 уд/минуту, ритм правильный. АД – 180/100 мм рт.ст. Со стороны других органов без патологии.

Неврологический статус: менингеальных симптомов нет, речь отсутствует, обращенную речь понимает плохо, движение глазных яблок вправо ограничены, парез нижней части мимической мускулатуры справа, при высовывании девиация языка вправо, отсутствуют движения в правых конечностях, справа ослаблены все виды чувствительности, оживление сухожильных рефлексов справа, симптомы Бабинского справа.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Оцените тяжесть состояния пациента и степень утраты двигательной активности.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга).

Диагноз поставлен на основании:

• данных анамнеза: со слов родственников 2 часа назад внезапно появились нарушения речи, головная боль и слабость в правых конечностях. Пациент 3 года назад перенес инфаркт миокарда, в течение последнего года беспокоили приступы стенокардии напряжения. Постоянно принимает антиагреганты, нитраты. В течение 8 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 200/110 мм рт. ст; гипотензивные препараты принимал нерегулярно;

• данных объективного обследования: общее состояние пациента тяжелое, отмечается вялость, сонливость. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент второго тона над аортой. Пульс 75 уд/мин, ритм правильный. АД – 180/100 мм рт. ст.;

• данных неврологического обследования: менингеальных симптомов нет, речь отсутствует, обращенную речь понимает плохо, движения глазных яблок вправо ограничены, парез нижней части мимической мускулатуры справа, при высовывании девиация языка вправо, движения в правых конечностях отсутствуют, справа ослаблены все виды чувствительности, оживление сухожильных рефлексов справа, симптом Бабинского справа.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. ЭКГ (ЭКП);

2. ЭХО – ЭС (для неврологических бригад);

3. глюкометрия;

4. термометрия;

5. катетеризация вены;

6. медикаментозная терапия:

• цитиколин (Цераксон 4 мл)или этилметилгидроксипиридина сукциант (Мексидол 5% - 5мл) в/в в целях нейропротекции;

• магния сульфат 25% - 10 мл в разведении натрия хлорида 0,9 % - 250 мл в/В капельно 30-60 кап. в мин.

• глицин (0,1 г) 10 табл. под язык. При угрозе аспирации глицин не применять!

7. ингаляция кислорода;

8. пульсоксиметрия

Антигипертензивная терапия проводится только при САД выше 200 мм рт.ст.;

9. немедленная госпитализация в неврологический стационар;

10. транспортировка на носилках с несколько приподнятым головным концом.

Билет 31 Задача 1

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.

При обследовании: состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне - подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана Зх4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны ощущение, напоминающее " хруст снега".

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику закрытого и открытого пневмоторакса.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: проникающее ранение груди справа. Открытый пневмоторакс. ОДН II степени. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании:

• данных анамнеза: известно, что пострадавший получил осколочное ранение груди в результате разрушения металлического диска пилы;

• жалоб: нарастающее удушье с каждым вдохом;

• объективного обследования: на грудной клетке обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3х4 см, которая «дышит», данный симптом указывает на сообщение плевральной полости с внешней средой; при пальпации – «хруст снега» вблизи раны, это признак подкожной эмфиземы.

2. Дифференциальная диагностика закрытого и открытого пневмоторакса.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость однократно в момент ранения при открытом проникающем ранении груди или закрытой травме и дальнейшая связь плевральной полости с внешней средой прекращается. Тяжесть состояния и клиническая картина определяется объемом поступившего воздуха: боли в груди, кашель, одышка, развитие сердечно-легочной недостаточности.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воз­дух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными сло­вами, при открытом пневмотораксе не происходит накапли­вания воздуха в плевральной полости.

Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания, что приводит к нарастанию гипоксии и гиперкапнии с каждым вдохом.

Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — фло­тированию средостения.

Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флатацией средостения, перегибом крупных сосудов. Данный вид пневмоторакса сопровождается развитием легочно-сердечной недостаточности, плевропульмонального шока.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. для ликвидации открытого пневмоторакса накладывается окклюзионная повязка с помощью ИПП;

2. пострадавшему придают положение на спине с приподнятым изголовьем и подключают оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;

3. вводят ненаркотические анальгетики: кетанол 30 мг, баралгин, спазган, максиган;

4. проводят контроль показателей гемодинамики с целью профилактики плевропульмонального шока: по показаниям вводят внутривенно кристаллоидные и коллоидные кровезаменители, дыхательные аналептики (кордиамин), сердечные гликозиды (допамин, корглюкон, строфантин);

5. пострадавший подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение, во время транспортировки проводят оксигенотерапию и продолжают противошоковые мероприятия.

Задача 2

На приеме у фельдшера больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах. Анамнез: 25 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.

При обследовании: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения, АД 80/49 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите формы ортостатической гипотензии.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: ортостатический коллапс.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах, 25 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением;

• объективного исследования: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.

2. Формы ортастатческой гипотензии:

• Синдром Шая – Дрейджера – характерно снижение давления в сосудах при изменении положения тела вследствие недостатка в крови фактора, оказывающего спазмирующее действие на сосуды;

• идиопатическая ортостатическая гипотензия - гипотензия с неизвестной причиной возникновения;

• ортостатическая гипотензия, вызванная приемом лекарственных препаратов. Такими препаратами могут быть: диуретики, нитропрепараты;

• подострая гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме. Вызвать такое состояние могут: кровопотеря, понос и рвота избыточное потоотделение, сахарный диабет, поражение надпочечников;

• тяжелая острая гиповолемия – существенное уменьшение объема циркулирующей крови в организме, вследствие тех же причин, что и при подострой гиповолемии;

• неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы. Причиной могут быть заболевания: диабетическая невропатия, амилоидоз, спинная сухотка;

• инфаркт миокарда и ТЭЛА (легочная тромбоэмболия – закупоривание легочной артерии тромбом (сгустком крови), тяжелые нарушения ритма сердца). Вследствие этих состояний резко снижается общее давление крови, как следствие возможно развитие ортостатической гипотензии;

• ортостатическая гипотензия, вызванная длительным постельным режимом (снижается тонус и скорость реагирования сосудов).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. обеспечить полный покой, придать горизонтальное положение с несколько приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

2. для купирования гипоксии обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода;

3. для согревания больного укрыть одеялом, приложить грелки к конечностям, дать горячий чай;

4. при отсутствии эффекта внутривенно медленно 1 мл 1 % раствора мезатона или 50—150 мг преднизолона в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10—20 мл 40% раствора глюкозы;

5. транспортировка в лечебное учреждение, контроль состояния больного, АД, ЧДД, пульс.

Билет 32 Задача 1

Вечером к фельдшеру обратились два жителя села, отец и сын, с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту. Из расспроса выяснилось, что они красили в гараже автомобиль, а в качестве средств защиты использовали респираторы.

Объективно: общее состояние пациентов удовлетворительное, отмечается небольшое психомоторное возбуждение, при дыхании ощущается запах ацетона. Пульс у обоих учащен (80-90 уд/мин.), АД незначительно повышено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов:

отравление органическим растворителем (ацетоном) легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза – работа в замкнутом помещении с краской и предъявляемых жалоб на головную боль, головокружение, тошноту;

• объективного обследования - психомоторное возбуждение, запах ацетона при дыхании, учащенный пульс, повышенное АД, гиперемия и небольшая отечность слизистых глаз и ротоглотки, шаткость походки

2. Медицинская сортировка.

Пациенты не нуждаются в специальной обработке (ацетон относится к нестойким веществам и быстро испаряется с поверхности кожи и из одежды) или изоляции (поражающий фактор не бактериальный, а степень и характер возбуждения не носят агрессивный характер)

По лечебному признаку пострадавшие составляют IV группу - поражения легкой степени, со слабо выраженными, непрогрессирующими нарушениями основных функций с оказанием помощи во вторую очередь.

По эвакуационному признаку оба пострадавших подлежат оставлению на этом этапе (т.е. дома) для амбулаторного лечения до окончательного исхода.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

1. ввести 2 мл 5% р-ра реланиума в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в, медленно для снятия возбуждения;

2. в/в 5 мл аскорбиновой кислоты для нормализации обменных процессов;

3. оксигенотерапия для улучшения питания тканей;

4. наблюдение в течение 2-3 дней.

Задача 2

Пострадавший мужчина, 25 лет, доставлен в стационар с места автоаварии. Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота. При беседе пострадавший несколько заторможен.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажности. Пульс 68 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о группах клинических симптомов при черепно-мозговых травмах.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: пострадавший доставлен с места автоаварии;

• жалоб: головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота;

• обследования: пострадавший заторможен, зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены, т.е. отсутствует очаговая симптоматика.

2. Группы клинических симптомов при черепно-мозговых травмах:

• общемозговые связаны с отеком головного мозга: потеря сознания, нарушения сознания различной степени, головная боль, амнезия, головокружение, нарушение сна, общая слабость, тошнота, рвота;

• очаговые связаны с разрушением вещества головного мозга и проявляется выпадением функций соответствующей зоны: парезы и параличи (плегии) конечностей, нарушение чувствительности, глазодвигательные нарушения (анизокория, сходящее и расходящееся косоглазие, нистагм);

• менингиальные связаны с раздражением оболочек головного мозга излившейся кровью: светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем выпрямляет ногу в коленном суставе – оценка в градусах);

• стволовые связаны со сдавлением ствола головного мозга (продолговатый мозг) в большом затылочном отверстии (отек головного мозга): ослабевают или исчезают глазные рефлексы (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс), плавающие глазные яблоки, патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота) вплоть до апноэ, нарушение сердечной деятельности (бради- и тахикардия, аритмия, падение или повышение АД), повышение температуры тела до 40 гр. С, атония, арефлексия.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. провести транспортную иммобилизацию головы стандартной шиной Шанца;

2. расстегнуть всю стягивающую одежду, если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают;

3. при двигательном возбуждении ввести 2 - 4 мл 0,5% раствора реланиума (седуксена, сибазона) в/м;

4. приложить к голове холод;

5. транспортировать пострадавшего в нейрохирургический стационар, контролируя гемодинамику.

Билет 33

Задача 1

В школьной столовой у ученицы 6 класса во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Её беспокоит боль в области гортани.

При обследовании: пациентка растеряна, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха. Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите показания к проведению неотложной коникотомии.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснование каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: инородное тело верхних дыхательных путей. Частичная непроходимость дыхательных путей.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза: во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания;

• жалоб: беспокоит боль в области гортани, пациентка растеряна, говорит с трудом, испытывает страх;

• объективного исследования: сознание сохранено, лицо цианотично, осиплость голоса. периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха.

2. Показания к проведению неотложной коникотомии:

Показанием к проведению коникотомии на догоспитальном этапе является нарастающая обструкция верхних дыхательных путей, при невозможности восстановления их проходимости другими методами (прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, ларингоспазм, технически невыполнимая интубация трахеи). В данном случае коникотомия не показана, так как имеется частичная непроходимость дыхательных путей. Признаков выраженной дыхательной недостаточности и остановки дыхания нет.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. успокоить пациентку, осмотреть ротовую полость и попытаться удалить инородное тело с помощью пальцев;

2. при неэффективности придать пострадавшей дренажное положение с использованием вибрационного массажа грудной клетки, применить прием Геймлиха;

3. при неэффективности проведенных мероприятий и нарастании дыхательной недостаточности – коникотомия, с последующей срочной госпитализацией в ЛОР- отделение.

Задача 2

Вызов бригады «Скорой помощи» к ребенку 7-х месяцев по поводу повторной рвоты и частого жидкого стула.

Болен 2-ой день. Накануне появилась повторная рвота, повышение температуры тела до 38,2⁰ С, жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный.

На момент осмотра состояние средней тяжести, температура тела 38,0⁰ С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс – 140 уд. в мин. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. Мочится редко.

Масса тела 8200 г.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте ответ. Какой синдром определяет тяжесть состояния?

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

3. Клиника эксикоза у детей раннего возраста.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз – острая кишечная инфекция, возможно вирусная диарея. Кишечный токсикоз с эксикозом.

Диагноз поставлен на основании:

• острого начала заболевания;

• наличия симптомов интоксикации: лихорадка, вялость, бледность кожи, приглушенность тонов сердца, тахикардия;

• наличия симптомов эксикоза: сухость кожи и слизистых, снижение тургора, уменьшение диуреза на фоне повторной рвоты и диареи;

• выраженного гастроинтестинального синдрома: рвота, диарея, метеоризм

Учитывая, что поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита, ведущим симптомом является многократная рвота, характер стула – водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный, выраженный метеоризм, катаральные изменения в зеве можно заподозрить вирусную диарею (ротовирусную инфекцию).

Тяжесть состояния обусловлена кишечным токсикозом с эксикозом.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   1. начать проведение первого этапа оральной регидратации; в качестве питья использовать стандартный раствор регидрона (порошок растворяется в 1 литре кипяченой воды комнатной температуры); длительность первичной регидратации – 6 часов, расчет жидкости – 50-100 мл/кг, жидкость дается чайными ложками через равные промежутки времени.

Расчет:

50 х 8,2 = 410 (мл) – нужно выпоить за 6 часов,

410 : 6 = 70 (мл) – нужно выпоить за 1 час,

70 мл = 14 чайных ложек,

60 мин. : 14 = приблизительно 5 мин. – интервал отпаивания;

2. срочно госпитализировать в инфекционную больницу;

3. Клиника эксикоза у детей раннего возраста.

Эксикоз – обезвоживание. Потеря жидкости происходит в основном с

рвотой и жидким стулом. Различают 3 степени эксикоза.

Билет 34

Задача 1

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости.

Во время обследования больная потеряла сознание. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились. Кожные покровы бледные.

Задания:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите показания к проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: внезапная коронарная смерть. Инфаркт миокарда.

Диагноз поставлен на основании:

• анамнеза и жалоб: на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин., во время обследования больная потеряла сознание;

• объективного исследования: сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширенные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные;

• дополнительной диагностики - на ЭКГ- сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости.

2. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти, который поставлен на основании объективного исследования: сознание, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширенные, на свет не реагируют, кожные покровы бледные.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

2. восстановить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть, открыть рот, провести санацию ротовой полости; при возможности ввести воздуховод или ларингеальную маску, для дальнейшего поддержания проходимости дыхательных путей;

3. при фибрилляции желудочков прекардиальный удар, дефибрилляция 200 Дж, при отсутствии эффекта 300ДЖ, при отсутствии эффекта 360 Дж;

4. непрямой массаж сердца, частота компрессий 80-100 в минуту; при возможности использовать кардиопамп;

5. ИВЛ, методом изо рта в рот, изо рта в нос, или с помощью дыхательных аппаратов S образного воздуховода, мешка Амбу или дыхательной маски, оксигенотерапия;

6. катетеризация центральной или периферической вены;

7. лекарственные средства:

• адреналин 1 мг или эпинефрин 1мг в/в струйно каждые 3-5 минут;

• амиодарон (кордарон), при устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в 300мг (6мл 5% р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии, при отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150мг (3мл 5% р-ра);

• при отсутствии амиодарона -лидокаин ,вводят в/в быстро в дозе 1,5мг/кг (в среднем 120мг, т.е. 6мл 2% р-ра), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии, при необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют;

• магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, назначают магния сульфат в дозе 1-2г (4-8мл 25% р-ра) в/в

8. действовать по схеме – лекарство в/в – массаж сердца –ИВЛ; дефибрилляция (200 Дж, при отсутствии эффекта 300ДЖ, при отсутствии эффекта 360 Дж);

9. проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;

10. прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;

11. осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;

12. прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

Задача 2

Больная Н. 14 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез:в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Менструирует в течение полугода. Первые 4 месяца месячные были регулярные по 3-4 дня через 28 дней. Полову жизнь отрицает. Заболела 8 дней назад, когда после двухмесячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последние два дня кровотечение усилилось, появилась слабость, головокружение.

Объективно:общее состояние средней тяжести. АД 95/50 мм.рт. ст. Пульс 90 уд. в мин. Кожные покровы и слизистые бледные. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо.

Ректальное исследование:Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Обращает на себя внимание гипоплазия больших и малых половых губ. Анализ крови: гемоглобин 55 г/л.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Оцените состояние пациентки.

2. Дать определение дисфункциональных маточных кровотечений.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение периода полового созревания (ювенильное кровотечение). Постгеморрагическая анемия.

Диагноз поставлен на основании:

• гипоплазия половых губ;

• неразвитые молочные железы;

• кровотечение, появившееся после задержки очередной менструации, говорят о недостаточной гормональной функции репродуктивной системы девочки, т.е. дисфункции.

Состояние пациентки средней тяжести.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения - это заболевания, которые

не связаны с органическим поражением и системным заболеванием, а происходит нарушение выработки гормонов гипофиза и яичника, ритма и уровня их концентрации.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. гемостаз (остановка кровотечения);

2. лечение анемии;

3. предупреждение рецидива нарушения менструального цикла путём выявления и устранения причин развития патологического процесса.

Билет 35 Задача 1

Повторнородящая 35 лет с отягощенным акушерским анамнезом находится в родильном доме в течение 3 часов.

В анамнезе: 2 срочных родов. 1 м/аборт. С 33 недель беременности отёки и повышение АД до 140/90 мм pт. ст., протеинурия. Лечилась в отделении патологии беременности. 15 минут назад появились незначительные темно-кровянистые выделения из половых путей и боли внизу живота.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Пуль 88 уд/мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст.

Акушерский осмотр: матка овоидной формы, в гипертонусе, при пальпации отмечается локальная болезненность по передней стенке. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в м/таз, сердцебиение плода приглушено, 160 уд/мин. Воды целы. Выделения из половых путей темно-кровянистые, скудные. Произведено УЗИ - имеется ретроплацентарная гематома, занимающая около 15% площади плаценты.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Дать определение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи при кровотечении в третьем периоде родов с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преэклампсия средней степени, длительное течение. Гипоксия плода 1 степени. Отягощенный акушерский анамнез.

Диагноз поставлен на основании:

• беременность 38 недель - из условий задачи;

• гипоксия плода: приглушенное сердцебиение и тахикардия;

• преждевременная отслойка плаценты: данные УЗИ, темно-кровянистые выделение из половых путей, болезненность и гипертонус матки;

• все это на фоне длительно текущего гестоза.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – в норме плацента отслаивается в третьем периоде родов, если во время беременности или в первом и во втором периоде родов тогда выставляется данный диагноз.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. строгий постельный режим,

2. обследование,

3. контрольная пеленка,

4. экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения.

Задача 2

Вызов бригады «скорой помощи» к ребенку 3-х лет по поводу затруднения дыхания.

Заболел остро. На фоне повышения температуры тела до 38,0⁰ С и нарушения общего состояния (вялость, снижение аппетита) появились грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, при беспокойстве ребенка возникает затруднение дыхания. К вечеру состояние ухудшилось, усилился кашель, осиплость голоса, начал задыхаться. Была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,2⁰ С. Голос осипший, частый грубый «лающий кашель». Дыхание шумное, при беспокойстве отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧДД 32 в минуту. В зеве – легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Из носа серозное отделяемое. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.

Задания:

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

3. Наиболее характерное осложнение данного заболевания, его клинические проявления в зависимости от степени тяжести.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предварительный диагноз: ОРВИ (парагрипп), острый обструктивный ларингит (вирусный круп), стеноз II степени. Диагноз поставлен на основании:

   • острого начала заболевания;

   • появления с первого дня болезни катарального синдрома поражения в.д.п. в виде ринита (из носа умеренное серозное отделяемое), фарингита (легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки) и ведущего клинического синдрома – ларингита (грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, дыхание шумное, стенотическое дыхание).

   • наличие признаков ДН I – II степени свидетельствует о развитии стеноза II степени.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

   • с целью снятия эмоционального напряжения создать спокойную обстановку, попытаться успокоить ребенка, дать внутрь 1 ч.л. настоя валерианы или пустырника;

   • для уменьшения гипоксии и отека подсвязочного пространства обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнить его;

   • для облегчения дыхания расстегнуть стесняющую одежду, уложить ребенка с приподнятым головным концом, давать дробно по 5-10 мл каждые 10-15 минут теплое питье (например, минеральную воду без газа),

   • закапать в нос сосудосуживающие капли: (например, називин) – по 1-2 капли в оба носовых хода в положении с запрокинутой головой для уменьшения отека слизистой носоглотки;

   • Провести ингаляцию через небулайзер будесонидом (пульмикортом) в дозе 0,25 – 0,5 мг, разбавив 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2,0 мл (противовоспалительное действие, уменьшение выраженности отека слизистой, продукции слизи, образования мокроты);

   • ввести 2,5% раствор хлоропирамина (супрастина) в разовой дозе 0,2 мл / год жизни (противоаллергическая терапия);

   • ввести преднизолон в разовой дозе 1 мг /кг в/м – обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием,

   • для уменьшения гипоксии – оксигенотерапия

3. Наиболее характерное осложнение – острый обструктивный ларингит (острый стенозирующий ларингит = вирусный круп) – симптомокомплекс, сопровождающийся явлениями стеноза гортани с характерной триадой симптомов: «лающий» кашель; осиплость голоса; шумное стенотическое дыхание с затрудненным вдохом (инспираторный стридор). Выделяют 4 степени тяжести:

102