Диагностические критерии

У 11-43% детей, перенесших вирусное заболевание (грипп, парагрипп, корь и др.) вследствие аутоиммунного процесса формируется отек подсвязочного пространства, которое является узким местом гортани у детей. Быстрое увеличение отека в указанных местах обусловлено аэродинамическими особенностями, возникающие при увеличении инспираторних усилий и увеличении газотока через просвет гортани (закон Бернулли). Нарушение дыхания (ипспираторная одышка) обусловлено сопротивлением при вдохе (верхний обструктивно-констриктивный тип острой дыхательной недостаточности).

Стеноз подсвязочного пространства разделяют на I, II, II, IV степень. Степень стеноза устанавливается по совокупности клинических признаков, ведущими из которых являются характеристики параметров дыхания.

I степень стеноза характеризуется следующими признаками: сиплый голос, лающий кашель, незначительное удлинение вдоха, непостоянная инспираторна одышка при физической нагрузке и при плаче. Степень инспираторних усилий может быть разным. Цианоз отсутствует при дыхании комнатным воздухом, может появляться при физической нагрузке и при плаче. Показатели кислотно-щелочного состояния крови в пределах нормы.

II степень стеноза характеризуется беспокойством ребенка, постоянно пытается найти положение, при котором уменьшится сопротивление при вдохе. К признакам, которые характерны для первой степени стеноза присоединяется постоянное наличие инспираторнои одышки. Во время вдоха задействована дополнительная мускулатура, втягивание слабых мест грудной клетки (над- и подключичные области), межреберные промежутки, грудина приближается к позвоночнику. Степень проявления этих признаков может быть различной. Но постоянно имеющийся "симптом качели", который одинаково проявляется при каждом вдохе.

Места ретракций при крупе

В легких выслушивается жесткое дыхание (интерстициальный отек легких и большое количество хрипов, дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Появляется периферический спазм сосудов, который сопровождается тахикардией и гипертензией. цианоз при дыхании комнатным воздухом. По данным КОС определяется компенсированный метаболический ацидоз с дефицитом оснований. При контроле желудочно-кишечного содержимого определяется «кофейная гуща».

III степень стеноза К вышеперечисленным признакам добавляются нарушения сознания ребенка (ребенок реагирует только на сильный раздражающий фактор - тактильные, звуковые, световые раздражители. Появляется апноэ, как следствие истощения ребенка, поскольку преодоление сопротивления во время вдоха - это очень энергозатратный процесс. Уменьшается "симптом качели", но не исчезает. Больше он выражен во время первых вдохов после апноэ. Перед апноэ "симптом качели" максимально уменьшается и даже может появиться "ладьеподобний живот". Во время УЗИ можно определить смещение органов брюшной полости в сторону плевральной полости. При аускультации регистрируются хрипы крепитирующего характера, что свидетельствует об альвеолярном отеке легких. Сохраняется гипертензия, тахикардия, появляются экстрасистолы. Цианоз сохраняется даже при ингаляции кислорода. В крови регистрируется декомпенсированный смешанный ацидоз.

IV степень стеноза. Ребенок устает бороться с удушьем. Исчезают "симптом качели", шум во время вдоха. Состоит неверный вывод, что болезнь отступает, но сознание у ребенка отсутствует, цианоз сменяется бледностью. Могут возникать судороги, непроизвольная дефекация. Артериальное давление не определяется, появляется брадикардия.

 

Вирусный ларингит до и после лечения

Симптом «карандаша» при вирусном крупе

Дифференциальную диагностику крупа надо проводить с травматическим стенозом, рубцовым стенозом гортани и трахеи вследствие их химического и термического поражения, а также другими видами верхнего обструктивно-констриктивного типа острой дыхательной недостаточности.

Особенно необходима дифференциация с острым эпиглоттитом, так как он опасен быстрой обтурацией входа в гортань, пораженнием надгортанника с летальным исходом.

Дифференциально-диагностические отличия острого стеноза и эпиглоттита

Признаки	Острый эпиглоттит	Стеноз подсвязочного пространства
Кашель	Низкочастотный	Высокочастотный
Удушье	Приступы удушья (без предвестников)	Постепенный рост степени удушья
Интоксикация	Значительная	Не всегда
Гипертермия	Выше 39 ° С	Не всегда
Боль в горле	Невыносимая	Нету
Саливация	Ложная гиперсаливация	Отсутствует или незначительная
Поведение	Поза "просителя" статическая	Беспокойство
Реакция на пищу и воду	Отказ от еды и воды	Жажда, ребенок охотно пьет
Ингаляция кислорода	не уменьшает цианоз	Цианоз уменьшается

 

 Диагностические критерии аденовирусной инфекции

·         Спорадичная заболеваемость и эпидемические вспышки.

·         Зимняя сезонность, вероятные вспышки летом.

·         Инкубационный период 2-12 сут.

·         Острое начало.

·         Первое проявление – катар верхних дыхательных путей, интоксикационный синдром умеренно выражен.

·         Коьюнктивит.

·         Лимфопролиферативний синдром.

·         Интестинальний синдром.

·         Выделение вируса со смывов из носоглотки, фекалий, крови: ИФ, РСК, РГГА.

Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5—7 дней).

 

Коньюнктивит

 

Коньюнктивит

 

Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и керато-конъюнктивиты, аденовирусная пневмония.

Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы — диарею, острый неспецифический мезаденит и др.

Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей.

 

 

фарингоконъюнктивальная лихорадка

 

Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз организма не достигает той степени, которая свойственна гриппу.

Лихорадка в типичных случаях продолжительная, длится до 6—14 дней, иногда носит двухволновой характер.

При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением верхних дыхательных путей, температура сохраняется 2—3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.

Заложенность носа и насморк — ранние симптомы аденовирусного заболевания.

Часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита. Значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита.

Острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Характеризуется осиплостью голоса, появлением грубого «лающего» кашля, развитием стенотического дыхания.

Нередко возникает синдром ложного крупа, при котором (в отличие от дифтерийного) афонии не бывает.

Поражение дыхательных путей может сочетаться с воспалением конъюнктив.

Катаральные двусторонние конъюнктивиты возникают у 1/3 больных, однако начинаются нередко как односторонние.

Пленчатые конъюнктивиты встречаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Заболевание начинается остро и протекает тяжело. Температура тела достигает 39—40°С и сохраняется до 5—10 дней.

 

  

Катаральный конъюнктивит, пленчатый конъюнктивит

 

У многих больных умеренно увеличены периферические лимфатические узлы, особенно передне- и заднешейные, иногда — подмышечные и паховые. В периферической крови при неосложненных формах болезни — нормоцитоз, реже — лейкопения, СОЭ не увеличена.

В целом для аденовирусных заболеваний характерна небольшая интоксикация при сравнительно длительной невысокой лихорадке и резко выраженном катаральном синдроме.

Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания, сравнительно частым присоединением пневмонии. 

 

 Диагностические критерии РС-инфекции

·         Инкубационный период 3-7 сут.

·         Зимняя сезонность, острое начало.

·         Легкий ход у детей старшего века (по типу острого бронхита).

·         Развитие бронхиолита у грудных детей.

·         Развитие синдрома крупа.

·         Выделение вируса из смывов из носоглотки, ИФ, РСК, РГГА.

 

 Диагностические критерии риновирусной инфекции

·         Эпидемические вспышки (зимой, осенью).

·         Инкубационный период 1-5 сут.

·         Слабо или умеренно выраженный интоксикационный синдром.

·         Катар верхних дыхательных путей.

·         Из первой поры – развитие ринита со значительными выделениями.

·         Часто – присоединение бактерийной инфекции.

·         

·         Внешний вид больного риновирусной инфекцией

 Особенности ОРВИ у новорожденных и грудных детей:

·         Отказ от груди, потеря массы.

·         Растройства сна, беспокойство.

·         Постепенное начало, невыраженный интоксикационный синдром.

·         Риновирусная инфекция чаще сопровождается развитием трахеобронхита.

·         При РС-инфекции – чаще бронхиолит, интерстициальная пневмония.

·         При аденовирусной инфекции – часто интестинальный с-м, редко – увеличение лимфоузлов, коьюнктивит, чаще бронхит, интерстициальная пневмония.

·         Частые бактериальные осложнения.

·         Высокая летальность.

 

Диагностика.

Если диагностика возможна вовремя эпидемической вспышки (особенно в организованном коллективе), то распознавание спорадических случаев трудно из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими ОРЗ.

В расшифровке заболевания помогают характерные поражения глаз (фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты).

Для раннего лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном).

Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше. Дифференциальную диагностику надо проводить с гриппом, парагриппом и другими ОРЗ.

 

Дифференционная диагностика ОРВИ проводится с:

·         Риновирусная инфекция: аллергический ринит, постороннее тело пустоты носа.

·         РС-инфекция: коклюш, хламидиоз, микоплазменная инфекция.

·         Аденовирусная инфекция: инфекционный мононуклеоз, микоплазменная инфекция, корь.

·         Парагрипп: круп при дифтерии, кори.