ЭКГ для %22чайников%22

34. Вопросы 1.Какой диагноз наиболее вероятен?

2.Каким должен быть следующий диагностический тест? 3.Какие изменения выявлены на ЭКГ?

4.Какое лечение оптимально для этого пациента и нуждается ли он в установке кардиостимулятора?

34.Ответы

1.Наиболее вероятный диагноз - ОКС.

2.Обследование - ЭКГ в течение 10 мин после госпитализации.

3.На ЭКГ - синусовый ритм с изменениями сегмента ST и/или Т-зубца, позволяющими предположить повреждение миокарда нижней стенки, и полная а-в блокада. В связи с тем что Q-зубцы еще не появились в нижних отведениях, ЭКГ должна быть расценена как миокардиальное повреждение, а не инфаркт.

4.Необходимо как можно раньше назначить реперфузионную терапию до появления результатов биохимических маркеров сердечной мышцы. Желательно направлять таких пациентов для проведения первичной ангиопластики. Если такой возможности нет и вероятное время транспортировки больного в стационар составляет больше 60 мин, должны быть назначены фибринолитики.

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика должна проводиться пациентам при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST не позднее 12 ч после появления симптомов ИМ.

Установка временного кардиостимулятора должна быть рассмотрена у этого пациента с полной AV-блокадой и гипотензией. Если проведение AV-узла восстановится после разрешения ишемии, пациенту может не потребоваться установка постоянного кардиостимулятора.

35. Вопросы 1.Какой наиболее вероятный диагноз?

2.Каким должен быть следующий диагностический тест? 3.Какие изменения выявлены на ЭКГ?

4.Каково оптимальное лечение для этого пациента?

35. Ответы

1.Наиболее вероятный клинический диагноз - аортальный стеноз.

2.Необходимо провести ЭхоКГ.

3. На ЭКГ регистрируются синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка и вторичные изменения сегмента ST и зубца Т как признак гипертрофии ЛЖ.

•ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка включают:

•- R в aVL > 9 мм (для женщин) и >11 мм (для мужчин);

•- R в aVL + S в V3 > 20 мм (для женщин) и > 25 мм (для мужчин).

•Критерии Соколова - Лайона (Sokolow-Lyon):

•• S в VI + R в V5 или в V6 (наибольший зубец R) > 35 мм.

•Критерии Ромхилт - Эстес (Romhilt - Estes):

•Изменения вольтажа комплекса QRS, признаки дилатации левого предсердия и нарушений реполяризации. Сочетание признаков дилатации левого предсердия и нарушение реполяризации (> 5 пунктов) свидетельствует о гипертрофии ЛЖ, даже если критерии вольтажа не встречаются.

•Критерии Корнелла (Cornell):

•У мужчин: S в V3 + R в aVL > 28 мм;

•У женщин: S в V3 + R в aVL > 20 мм.

•По данным ЭхоКГ, площадь отверстия АК = 0,8 см2, что подтверждает тяжелый аортальный стеноз у этого больного. Учитывая наличие яркой клинической симптоматики аортальной стеноза - показано хирургическое лечение.

38. Вопросы

1.Какие изменения выявлены на ЭКГ?

2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?

38.Ответы

•На ЭКГ - синусовый ритм, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

•Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса называется двухпучковой блокадой. При асимптоматичной двухпучковой блокаде кардиостимуляция не показана, потому что вероятность прогрессирования к блокаде более тяжелой степени крайне мала.

42. Вопросы 1.Какие изменения Вы обнаружили на ЭКГ?

2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?

42.Ответы

1. На ЭКГ - синусовый ритм, желудочковая тахикардия и атриовентрикулярная диссоциация. ЖТ определяется как

три или более желудочковых комплексов последовательно с частотой сердечных сокращений более 100 в мин. Ритм может быть регулярным или нерегулярным. ЭКГ-критерии ЖТ:

•атриовентрикулярная диссоциация;

•направление электрической оси сердца между -90 градусов и + или -180 градусов;

•положительные комплексы QRS в отведениях V1-V6;

•продолжительность комплекса QRS > 140 мсек с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и > 160 мсек с признаками блокады левой ножки пучка Гиса;

•сочетание признаков блокады левой ножки пучка Гиса и отклонения электрической оси сердца вправо;

•монофазный или бифазный комплекс QRS с признаками блокады правой ножки пучка Гиса и расширенным или удлиненным зубцом S в VI с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса;

•сливные комплексы. Сливные комплексы показывают распространение возбуждения по желудочкам из 2 фокусов, при этом один фокус располагается в желудочке. При распространении синхронно двух импульсов в желудочках каждый импульс активирует часть желудочка, поэтому результирующий комплекс QRS имеет конфигурацию между комплексом QRS эктопического импульса и комплексом QRS из синусового узла;

•• захваченные импульсы. Захваченный импульс – это мгновенная активация желудочков из синусового узла при появлении AV-диссоциации. При появлении ЖТ более медленные импульсы из синусового узла не могут быть проведены антероградно в желудочки. Волна возбуждения из синусового узла может случайно достигнуть AVузел. При условии, что рефрактерный период не удлинен, в этом случае возможно проникновение волны возбуждения по желудочкам и захват желудочков, что приводит к захваченному импульсу;

•• захваченный импульс напоминает комплекс QRS нормального синусового узла, перед которым регистрируется зубец Р. Появление сливных комплексов и захваченных импульсов поддерживает ЖТ, хотя эти изменения встречаются не очень часто.

2. Тактика лечения ЖТ зависит от изменения ГД. ЖТ с потерей сознания, гипотензией, отеком легких - и требует немедленной кардиоверсии. Обычно восстановление синусового ритма достигается энергией разряда 200 - 360 Дж монофазным импульсом или эквивалентной бифазной дозой энергии.

•При стабильном состоянии возможно в/в введение антиаритмических препаратов. При лечении больных со сниженной инотропной функцией миокарда назначение амиодарона или лидокаина предпочтительнее других антиаритмиков, т.к. эти препараты не усиливают СН. Если медикаментозная терапия неэффективна, показана синхронизирующая кардиоверсия.

Случай 43

Мужчина, 70 лет, поступил в отделение неотложной терапии с жалобами на сердцебиение и одышку, которые появились два дня назад. Из анамнеза: страдает АГ и ХОБЛ. Физикально: тахипноэ и затруднение дыхания нет. t°тела в пределах нормы, ЧСС - 118 уд/мин, частота дыхания - 26 в мин, АД - 167/84 мм рт. ст. При аускультации сердца - систолический шум Grade I/VI. При аускультации легких обнаружены влажные хрипы в нижних долях с обоих сторон.

• ЭКГ в 12 отведениях представлено

43. Вопросы 1.Какие изменения обнаружены на ЭКГ?

2.Какое оптимальное лечение для этого пациента?

•43. Ответы

На ЭКГ - мультифокальная предсердная тахикардия, блокада передней ветви

левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса. МПТ диагностируется по ЭКГ при наличии 3 или более различных форм зубца Р;

•изменчивых интервалах Р-Р, PR, R-R;

•частоте сокращений предсердий - 100-180 уд/мин;

•отсутствии задержки проводимости (регистрируется узкий комплекс QRS).

•МПТ наиболее часто встречается у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии.

•МПТ обычно возникает при появлении гипоксемии и включает все типы дыхательной недостаточности, ХОБЛ, пневмонию, ЗСН, рак легкого и ТЭЛА.

•Лечение: устранение причины МПТ. Улучшение оксигенации, назначение в/в магнезии, отмена эуфиллина могут быть достаточны для остановки МПТ. Возможно назначение препаратов, уменьшающих ЧСС, например, блокаторов кальциевых