85). Ведение гравидограммы.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности. Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие. 

86). Группа риска при беременности

Понятие «группа риска» в медицине необходимо для того, чтобы свести до минимума возможность развития осложнений во время беременности, которые впоследствии могут привести к преждевременным родам, врожденным патологиям или смерти плода. Оно существует для определения беременности, требующей особого наблюдения специалистов, но вовсе не означает, что у будущей матери будут проблемы со здоровьем.

Факторы определяющие группу риска при беременности

Возраст беременной

Это один из важнейших факторов, который во многом определяет общий ход вынашивания плода. Если будущая роженица моложе 18 лет или старше 38, она попадает в группу риска и нуждается в особом наблюдении.

Предыдущие беременности

Рождение 4-го или 5-ого ребенка может сопровождаться ягодичным предлежанием плода, потерей большого количества крови и другими отклонениями. Связано это в первую очередь с тем, что матка с каждой новой беременностью теряет сократительную способность и общий тонус. Вторая причина – мать троих детей считает себя, как правило, опытной роженицей, поэтому пренебрегает наблюдением специалистов и меньше времени тратит на личную гигиену мочеполовых органов.

Многоплодная беременность

Если будущая мать ожидает появления близнецов (особенно если их больше двух), она обязательно должна находиться под особым наблюдением, включающим более частые ультразвуковые исследования и консультации врачей практически каждую неделю беременности. Следует также обратиться в специализированный родильный дом и провести роды именно там.

Такие меры необходимы, потому что многоплодная беременность в 40 % случаях заканчивается преждевременными родами, а в первом триместре повышается риск самопроизвольного выкидыша. Помимо этого будущая мать часто страдает от токсикоза, отечности и скачущего артериального давления.

Предыдущая беременность, проходящая с осложнениями

Специалист, наблюдающий беременную женщину, должен знать обо всех отклонениях, которые имели место в предыдущей беременности. К ним может относиться кровотечение, врожденные патологии у ребенка, ЗВР, осложнения во время родовой деятельности, смерть плода и т.д. Причины их появления могут сказаться и на нынешней беременности, поэтому врач назначит будущей матери некоторые дополнительные процедуры и консультации, чтобы предотвратить появление каких-либо повторных патологий.

Болезни будущей матери

В группу риска включают женщин, страдающих следующими заболеваниями:

анемия;

алкоголизм;

повышенное артериальное давление;

краснуха;

сахарный диабет;

герпес;

инфекции мочеполовой системы;

вирусный гепатит;

несовместимые резус-факторы.

Курение также может послужить поводом для определения в группу риска. Наличие хотя бы одной из вышеперечисленных болезней повышает риск возникновения гипоксии плода, недостатка питания, отклонений внутриутробного развития, преждевременны родам или выкидышу. Особое наблюдение врача обязательно на протяжении всего вынашивания ребенка.

Особенности физиологии матери

Осложнения во время беременности и родов могут возникнуть в результате обладания будущей матерью некоторыми физиологическими особенностями. К ним относится ожирение, проблемы с маткой (ее ретроверсия, маленький размер или обнаружение кисты) и аномалия таза (узость, которая присуща женщинам низкого роста; врожденная патология; деформация после несчастного случая). Все эти показатели учитываются специалистами, на их основании заранее создается план родоразрешения.

Материальное положение беременной

Низкий социальный статус в сочетании с низкими доходами в 60% случаев влечет за собой преждевременные роды. Происходит это в результате того, что будущая мать в силу затруднительного материального положения вынуждена продолжать работать вплоть до самих родов, несмотря на запрещающие медицинские показания. Женщины в группе риска

Женщины, находящие в группе риска, требуют строгого наблюдения. Они должны посещать специалистов как минимум два раза в месяц, а иногда и каждую неделю.

87). Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушенной циклической продукции половых стероидных гормонов с момента первой менструации(12) до 18 лет.

Эпидемиология

Частота АМК ПП в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста колеблется от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу составляют маточные кровотечения пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлены АМК ПП. Наиболее часто АМК возникают у девочек-подростков в течение первых трех лет после менархе.

Наиболее тяжелые осложнения АМК ПП - синдром острой кровопотери, который, однако, редко приводит к летальным исходам у соматически здоровых девочек, а также анемический синдром, выраженность которого определяется интенсивностью АМК ПП и его длительностью. Летальность у девочек-подростков с АМК ПП чаще всего обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания нативной крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

МКБ-10:

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде, в том числе: обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения

N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.

Критерии маточных кровотечений пубертатного периода.

Продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 сут на фоне укорочения (менее 21–24 сут) или удлинения (более 35 сут) менструального цикла.

Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями.

Наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений.

Отсутствие структурной патологии эндометрия.

Подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (концентрация прогестерона в венозной крови на 21–25-й день менструального цикла составляет менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Лечение

Общими целями лекарственного лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома.

Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

Антианемическая терапия.

89). Экстрагенитальная патология (ЭГП) – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности.

Анемия беременных

Потребность в алиментарном железе во время беременности составляет 800 мг. Из них 300 мг идет к плоду, а 500 мг на построение эритроцитов.

Анемия беременных часто железодифицитная. Диагноз ставится при Hb 100 г/л, при Hb 110-115 г/л необходимо проводить лечение. Анализ крови проводится 2 раза за беременность, в цивилизованных странах в 28 недель беременности определяется сывороточное железо. Этиология ЖДА:

1. Дефицит Fe в диете.

2. Потери во время менструации тканевого железа, хотя Hb может быть нормальным.

3. ИГИ менее 3 лет.

4. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия)

5. Снижение Hb наблюдается в норме за счет разведения крови (увеличение ОЦК при беременности)

При приобретенной анемии страдает в основном мать, т.к. плод захватывает железо из крови матери. Если сывороточное железо в норме, необходимо заподозрить дефицит фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия) наблюдается у женщин со сниженным потреблением животных белков, мало свежих овощей в рационе. Лечение – диета, 1 мг фолиевой кислоты, железа сульфат усваивается только 200 мг в сутки. Препараты железа назначают до 600 мг в сутки (не более), т.е. по 300 мг 2 раза в день до еды, если есть боли в желудке, то во время еды или после еды. Парентерально можно назначать во время беременности только в/мышечно – феррумлек, т.к. в/венное введение F++ может оказывать повреждающее действие на плод. Если анемия не поддается лечению, показана стернальная пункция для получения костного мозга. При анемии Hb - 60 г/л показана гемотрансфузия.

Заболевания почек и беременность Заболевания почек и беременность оказывают взаимно негативное влияние на течение друг друга. Наиболее часто сочетаются с беременностью (в порядке убывания) хронические пиелонефриты, острый гестационный пиелонефрит, хронические гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, аномалии развития почек. Хронический пиелонефрит характеризуется наличием хронического персистирующего воспалительного процесса (субфебрилитет, повышение СОЭ, дизурические расстройства, лейкоцитурия), поражением чашечно-лоханочного аппарата (склероз, деформация) и интерстициальной ткани почек, а также тубулярного аппарата (формирующаяся гипоизостенурия с удельным весом мочи не выше 1015). Заболевание коварно тем, что длительное время протекает скрыто, обостряясь в период беременности (критические сроки — 10—12 и 24—26 недель). К концу II—началу III триместра может развиться скрытая почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина ниже 80 мкл/л — гестоз или прием лекарственных препаратов, ниже 60 мкл/л — скрытая почечная недостаточность). После родов заболевание стремительно прогрессирует, приводя к быстрому развитию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни таких женщин ограничена несколькими годами. Острые вирусные гепатиты. В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует. Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный. Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае — дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно. Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы. Вирусные инфекции в период беременности Банальные ОРВИ обычно не оказывают на течение беременности отрицательного влияния. Особое значение для здоровья будущего ребенка имеют грипп и аденовирусная инфекция. Грипп в тяжелой форме в I и II триместрах является показанием к прерыванию, так как обладает тератогенным влиянием на плод. Аденовирусная инфекция характеризуется длительной волнообразной лихорадкой и лимфоаденопатией, может протекать в форме кератоконъюнктивита, пневмонии и пр. Беременность следует прерывать только при развитии осложнений. Противовирусные препараты используются только местно. Для лечения осложнений применяют антибиотики, чаще всего пенициллинового ряда. Коревая краснуха крайне неблагоприятно сказывается на состоянии плода. Вирус проникает через плаценту, оказывая до 16 недель тератогенный и эмбриотоксический эффект. Врожденные пороки развития могут возникнуть даже у тех детей, чьи матери не болели, а только были в контакте с больным краснухой. В период беременности течение коревой краснухи отличается длительной лихорадкой, значительным увеличением лимфоузлов, суставным синдромом, тромбоцитопенией, гепатомегалией. В I триместре коревая краснуха является абсолютным показанием к прерыванию беременности. В настоящее время вакцинация от коревой краснухи включена в национальный календарь прививок, однако большинство женщин фертильного возраста и девушек-подростков остались непривитыми. Семейный врач должен проводить разъяснительную работу среди своих пациенток и их матерей и вакцинировать их от коревой краснухи до наступления беременности. Вирус простого герпеса (ВПГ) проникает через плаценту и вызывает системные поражения (сердце, ЦНС, печень) у плода. Родившийся ребенок может иметь микроцефалию, кальцинаты в мозге, отставание в умственном развитии. Особенно опасен для плода I триместр, а также интранатальный период. При развитии у беременной генерализованной формы герпетической инфекции в I триместре беременность следует прерывать. В III триместре показано экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечения, но заболевание все равно развивается у 5—50 % новорожденных.