76). Ведение послеродового периода.

Наблюдение за женщиной после неосложненных родов рекомендуется начинать в течение 3х суток после выписки из роддома (акуш/мед.сестрой), второй патронаж на 10 сутки после выписки и затем на 30 (самостоятельно). Необходимость посещения ЖК в эти сроки следует разъяснить женщине еще до наступления родов.

При первом посещении родильницей ЖК врач акушер-гинеколог знакомится с данными стационара (обменная карта, справка) о течении и исходе родов, выявляет жалобы, характер лактации и обращает особое внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий. Вагинальное исследование (с весьма тщательным соблюдением правил асептики и антисептики) производится по показаниям. Родильницам должна быть разъяснена возможность наступления новой беременности в период кормления ребенка и рекомендованы сроки обращения в консультацию для подбора противозачаточных средств.

Патронажу подлежат родильницы: не явившиеся в женскую консультацию (кабинет) через 7-10 дней после выписки из акушерского стационара; по указанию акушерского стационара (телефонное или письменное извещение); при осложненном течении послеродового периода; не явившиеся повторно в установленный срок в женскую консультацию (кабинет).

Послеродовой отпуск работающим женщинам оформляет врач акушер-гинеколог женской консультации (кабинета) или родовспомогательного учреждения в установленном порядке.

Сведения о родах, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (форма N 111/у). В карту вкладывается вся медицинская документация родильницы: "Обменно-уведомительная карта" (форма N 113/у), сведения стационара для ЖК, результаты лабораторных исследований, заключения консультантов и другие.

Все "Индивидуальные карты беременных и родильниц" (форма N 111/у) до конца послеродового периода хранятся в специальной ячейке картотеки.

Все родильницы в послеродовом периоде в течение месяца после выписки из родильного дома должны пройти флюорографическое обследование органов грудной клетки.

Диспансеризация гинекологических больных.

Диспансеризация — активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения, включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению, диспансерному наблюдению, оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим больным, направление для оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи.

Выявление гинекологических заболеваний осуществляется при приеме женщин, обратившихся в акушерско-гинекологическое отделение (кабинет), в том числе и по поводу беременности, осмотре женщин в смотровых кабинетах организаций ПМСП, проведении профилактических осмотров женщин.

На каждую женщину, впервые обратившуюся в акушерско-гинекологическое отделение (кабинет), заводится медицинская карта амбулаторного пациента по форме № 025/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907.

При выяснении анамнеза следует обращать внимание на наследственность, перенесенные заболевания и операции (в том числе и гинекологические), на особенности менструальной функции, половой жизни, здоровье супруга, течение и исход беременностей, применение методов контрацепции, условия труда и быта, развитие настоящего заболевания. Женщин репродуктивного возраста врач акушер - гинеколог информирует о методах контрацепции, помогает выбрать индивидуальный метод с учетом состояния здоровья женщины.

При обращении женщина осматривается врачом акушером-гинекологом с обязательным цитологическим и б/с исследованием мазков - по показаниям, обследованием крови на RW. Осмотр и пальпация молочных желез проводится у всех пациенток.

В случае выявления гинекологического заболевания на профилактическом осмотре женщине назначается лечение по месту жительства.

При установлении окончательного диагноза решается вопрос о лечении и диспансерном наблюдении за больной, согласно клинических протоколов диагностики и лечения. На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/у.

Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района обслуживания. В случае выбытия диспансерной больной с территории медицинской организации ей рекомендуется наблюдение по месту жительства.

В структуре акушерско-гинекологического отделения предусматривается малая операционная и комната отдыха для временного пребывания больных после амбулаторных операций.

Малые гинекологические операции и манипуляции проводятся при отсутствии противопоказаний амбулаторно: биопсия шейки матки, аспирация (шприцем) содержимого полости матки для цитологического исследования, диатермокоагуляция/эксцизия шейки матки, крио- и лазеротерапия, вакуум-аспирация (безопасный аборт), медикаментозный аборт, введение и удаление ВМС. Малые гинекологические операции регистрируются в журнале записи амбулаторных операций по форме 069/у.

Больной, которой показано стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию, плановым больным направление выдается через Портал бюро госпитализации. Сведения из выписки медицинской карты стационарного больного переносятся в медицинскую карту амбулаторного пациента (форма № 025/у). Выписка остается у больной.

77). Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности до 37 недель, считая от первого дня последней менструации.

Недонашивание - самопр. прерывание в сроке от 22-37 недель.

Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом.

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель (154-258 дней).

Привычное невынашивание – в случаях прерывания бер-ти 2 раза подряд и более.

Факторы риска: 1. Преждевременные роды в анамнезе и др.ослож.пред.бер.. 2. Курение.3. Низкое социально-экономическое положение. 4. Инфекционные заболевания 5. Преждевременное излитие околоплодных вод 6.ИЦН 7. Аномалии развития матки.8. Вредные факторы внешней среды.9. Многоплодная беременность.10. Хром. аномалии.11. ЭГП. 12. Нейроэнд.патология, опухоли, изосерол.несовм., травмы и др.

Диагностические критерии:

1. Преждевременными родами считаются:

- роды в сроке от 22 полных до 37 полных недель.

2. Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

- разрыв околоплодного пузыря;- целый околоплодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;- целый околоплодный пузырь и сглаживание шейки более, чем на 80%;- целый околоплодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Клиника (анамнез, объект.данные)

Лаб.и инстр.исслед-ия (ОАК, ОАМ, коаг, б/с, б/л, УЗИ, ГСГ, горм.статус)

Осмотр смежных спец.(терапевт, эндокринолог)

Партограмма (при прежд.)

Лечение при угрозе:

-госпитализация;

-пост.режим;

-седат.препараты;

-Горм.терапия (утрожестан свечи-ПГ);

-Спазмолитикики (папаверин-в свечах);

-физио (гальван, иглореф.)

Тактика при прежд.родах: 

Открытие маточного зева (см)	Срок беременности (нед.)
	менее 34	34-37
менее 3 см	- профилактика РДС (ГКС) - токолиз(подавл.сокр.деят.матки) - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - перевод на 3 уровень до 32 недель включительно - перевод на 2 уровень свыше 32 недель	- токолиз* на время транспортировки - ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - перевод на 2 уровень
более 3 см	- ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - вызов неонатолога - роды	- ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - вызов неонатолога - роды

 

* В послеродовом периоде при отсутствии признаков инфицирования антибактериальная терапия не проводится.

Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности:

- в/м 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов). Применение глюкокортикоидов в 22-23 недели неэффективно. Повторные курсы лечения глюкокортикоидами не рекомендуются из-за недоказанной эффективности и безопасности для новорожденного.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

• проведение курса профилактики РДС;

• перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи (2 или 3).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 160 мг/день.

Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре: контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа. После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности. При непереносимости нифедипина возможно использование резервных (В-миметиков и антагонистов окситоцина). Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!

Особенности ведения преждевременных родов

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного. 2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.3. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты).4. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.5. Температура в родильном зале не менее 28°С.6. Избегать раннего пережатия пуповины до 30 секунд.

Показания к госпитализации: появление признаков преждевременных родов.

Перечень основных медикаментов: дексаметазон, нифедипин. окситоцин, эритромицин, ампициллин.

Перечень дополнительных медикаментов: бетаметазон, гинипрал, атосибан.

Индикаторы эффективности лечения:1) профилактика РДС;2) профилактика раннего неонатального сепсиса;3) перевод на соответствующий уровень.