61). Показания к прерыванию беременности (из 626 приказа):

Данный вопрос может быть решен специально созываемой комиссией в индивидуальном порядке.

В состав комиссии входят врач акушер-гинеколог, врач специальности, к ведению которой относится болезнь беременной, а также руководитель отделения здравоохранения. Указанные специалисты изучают показания беременной, после чего заверяют своими подписями и печатями учреждения заключение с клиническим диагнозом. Документация передается на руки женщине, либо, при наличии венерических и психических болезней у беременной, в само акушерско-гинекологическое учреждение.

Женщине, желающей прервать беременность, по месту обращения заполняется медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма 025/у).

Врач акушер-гинеколог женской консультации или поликлиники определяет срок беременности и назначает необходимое

обследование:

1) при искусственном прерывании беременности до 20 дней задержки менструации - обследование на сифилис

ВИЧ, исследование мазка из влагалища (цервикального канала и уретры) на степень чистоты и флору;

2) при искусственном прерывании беременности свыше 20 дней задержки менструации и до 12 недель беременности - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, время свертываемости крови, RW, ВИЧ (после дотестового

консультирования), исследование мазка на степень чистоты и флору;

3) при искусственном прерывании беременности свыше 12 и до 21 недели беременности - развернутый анализ крови и время свертываемости, анализ крови на RW, ВИЧ, б/х анализ крови (билирубин, сахар/глюкоза, общий белок),

ЭКГ, на степень чистоты и флору, флюорография.

Всем беременным определяется группа и резус-принадлежность крови. УЗИ ОМТ по показаниям, в сроке свыше 12 недель - в обязательном порядке.

При отсутствии противопоказаний выдается направление на операцию искусственного прерывания беременности до 12 недель беременности, свыше 12 недель - направление и заключение врачебно-консультативной комиссии (далее - ВКК).

Медицинские показания к искусственному прерыванию беременности:

1. Инфекционные и паразитарные болезни:

1) туберкулез, все активные формы;

2) острый токсоплазмоз;

3) сифилис ранний с симптомами, сифилис нервной системы, поздний скрытый сифилис, сифилис резистентный к

противосифилитическому лечению;

4) синдром приобретенного иммунодефицита;

5) краснуха до 16 недель беременности;

6) корь в первые 3 месяца беременности;

7) первичная ЦМВ в ранние сроки беременности;

8) острая герпетическая инфекция (ВПГ-1 и 2 типов) в ранние сроки беременности;

9) ветряная оспа в первые 20 недель беременности;

10) парвовирусная В 19-инфекция с развитием тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода;

11) тяжелые формы хронического вирусного гепатита В и С и цирроз печени.

2. Новообразования: наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций.

3. Болезни эндокринной системы:

1) диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями;

2) токсический узловой зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями;

3) все виды гипотиреоза в стадии декомпенсации;

4) сахарный и несахарный диабеты в стадии декомпенсации или с тяжелыми осложнениями;

5) сахарный диабет в сочетании с туберкулезом активной формы;

6) гипо- и гиперпаратиреоз;

7) болезни надпочечников в стадии декомпенсации.

4. Болезни крови и кроветворных органов:

1) апластическая анемия;

2) часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.

5. Психические расстройства (алког-м, шизофр.,олигофр,эпилепсия и др.)

6. Болезни нервной системы и органов чувств:

1) воспалительные болезни центральной нервной системы;

2) цистицеркоз;

3) наследственные и дегенеративные болезни центральной нервной системы;

4) другие болезни центральной нервной системы;

5) рассеянный склероз;

6) отслойка сетчатки;

7) болезни радужной оболочки;

8) кератит;

9) неврит зрительного нерва.

7. Болезни системы кровообращения:

1) ОРЛ;

2) врожденные и приобретенные пороки сердца с выраженными признаками нарушения гемодинамики;

3) АГ, стадия II-III и злокачественное течение;

4) ИБС;

5) легочное сердце с нарушением кровообращения;

6) острые, подострые и хронические перикардиты;

7) острый и подострый эндокардит;

8) миокардиты;

9) кардиомиопатии;

10) нарушения сердечного ритма;

11) аневризма и расслоение аорты и др.

8. Болезни органов дыхания:

1) дыхательной недостаточностью II-III степени;

2) бронхиальная астма, тяжелая степень, гормонозависимая форма, стадия декомпенсации;

3) бронхоэктатическая болезнь в сочетании с легочно-сердечной недостаточностью;

4) болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов;

5) стеноз гортани, трахеи или бронхов.

9. Болезни органов пищеварения:

1) сужение и стеноз пищевода;

2) искусственный пищевод;

3) болезни пищевода - ГЭРБ, осложненная язвой, стриктурой, пищевод Баррета;

4) язвенная болезнь, осложненная кровотечением, стеноз после хирургического лечения и др.

10. Болезни мочеполовой сферы:

1) хронический пиелонефрит, осложненный артериальной гипертензией/азотемией;

2) пиелонефрит единственной почки;

3) гломерулонефрит;

4) диабетическая нефропатия IV и V стадии;

5) хроническая почечная недостаточность.

11. Диффузные заболевания соединительной ткани:

1) системная красная волчанка (СКВ)

2) системная склеродермия с нарушением функции пораженных органов;

3) дерматомиозит или полимиозит.

12. Генетические показания:

1) хромосомная патология плода;

2) множественные врожденные пороки развития плода;

3) наследственные моногенные заболевания с высоким генетическим риском для плода;

4) врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью и не корригируемые хирургическим путем;

5) ахондроплазия.

Примечание: при заболевании у беременной, не указанном в данном Приложении, представляющем угрозу жизни при

пролонгировании беременности или грозящем тяжелым ущербом здоровью женщины, вопрос прерывания беременности решается

консилиумом врачей в индивидуальном порядке.

Социальные показания

к искусственному прерыванию беременности

1. Смерть супруга во время данной беременности.

2. Пребывание женщины или ее супруга в местах лишения свободы.

3. Случаи, когда женщина и ее супруг признаны в установленном порядке безработными.

4. Женщина, не состоящая в браке.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Беременность после изнасилования.

7. Женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца.

8. Наличие в семье ребенка-инвалида.

9. Расторжение брака во время беременности.

10. Многодетность (число детей 4 и более).

11. Несовершеннолетний возраст.

62). Пиелонефрит - инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки.

Гестационный (впервые во время беременности)

Существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающие факторы: нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит. Возбудитель: кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, грибы, неклостридиальные анаэробы.

Возникает при: воспалительных процессах в ЖКТ, половых органах, наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и др.

Клиника: 22-28 нед беременности или на 2-5й д послеродового периода. В острый период жалобы на: внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

Диагностика. Клиническая картина, лаб исследования( анализ мочи: лейкоциты, бактерии, белок) бак исследование помогает установить вид возбудителя, чувствительность к антибиотикам. УЗИ для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

63). Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Синонимы: Лейомиома, фиброма, фибромиома.

КОД ПО МКБ-10

D25 Лейомиома матки.

D25.0 Подслизистая лейомиома матки.

D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.

D25.2 Субсерозная лейомиома матки.

D25.9 Лейомиома матки неуточнённая.

Профилактика: доказанное снижение риска развития ММ отмечено при длительном приёме КОКов, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Срининг - УЗИ ОМТ 1 раз в год, начиная с 25летнего возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ

По локализации выделяют следующие виды миомы:

-интрамуральная;

-субсерозная;

-субмукозная;

-педункулярная (на ножке);

-интралигаментарная;

-паразитирующая.

Клиническая классификация:

-клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;

-малые множественные миомы матки;

-миома матки средних размеров;

-множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

-миома матки больших размеров;

-субмукозная миома матки;

-миома матки на ножке;

-сложная миома матки.

Этиология: наследственность, горм.нарушения, мех.ф-р, нерег.половая жизнь.

Патогенез: можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов.

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту.

Клиника: у 50–60% больных ММ протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10–40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне ММ.

Диагностика: общий и гинекологический анамнез.

-Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.

-Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.

-УЗИ.

-контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.

-С внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение ММ важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии.

-ангиография. Однако с началом эндоваскулярных вмешательств на матке его использование является обязательным перед проведением ЭМА, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным ангиографии саркома матки имеет патологический дихотомический тип кровоснабжения. Достоверными признаками злокачественного перерождения при саркоме матки считаются: обширные зоны с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Разъединённые сосуды вызывают образование сосудистых озёр в некротической ткани и указывают на быстрорастущую, злокачественную опухоль, склонную к центральному некрозу.

-Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.

-Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА всё более широко применяют МРТ. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%. Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

Пример форм.диагноза:

Миома матки, соответствующая 10 неделям беременности, с субмукозным расположением узла. Меноррагия. Анемия.

Лечение. Цели: устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпит-ии. Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.

Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28–30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные КОКи или ВМС мирена).

Хир-ое лечение: - Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ММ свыше 14–16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку.

- Консервативно-пластическое: традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом, при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.

-Не следует производить лапароскопическую миомэктомию при больших размерах матки (более 12 нед беременности), наличии множественных интерстициальных миоматозных узлов, низком расположении (шеечноперешеечном) миоматозного узла, особенно по задней стенке, а также общем количестве миоматозных узлов свыше 4. Безальтернативным доступом у этих пациенток при выполнении миомэктомии является лапаротомия.

Наличие противопоказаний к выполнению миомэктомий при субмукозных и субсерозных миоматозных узлах ранее не оставляло выбора в тактике, и большинство пациенток подвергалось гистерэктомии. С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.

-Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Клиническая эффективность ЭМА для ММ различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3–4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови.

При больших и гигантских размерах ММ и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией. Эндоскопическая окклюзия маточных артерий также приводит к снижению объёма циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах.

-Временнорегрессионное: агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты ГнРГ (лейпрорелин, бусерелин, трипторелин, гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе — микро или низкодозированные КОКи с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (новинет, регулон, линдинет, мерсилон, логест, марвелон и др. по 1 таблетке на ночь с 5го по 25й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1го дня менструального цикла в течение 63–84 сут с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизинг-системы мирена, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов.

-Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).

Лечение миомы, включая физиотерапию и фитотерапию.

После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объёма. При лапароскопической гистерэктомии он составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии — от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии — до 14 дней, гистероскопической миомэктомии — от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии — от 14 до 24 дней. При ЭМА срок нетрудоспособности составляет 7–14 дней.

Дальнейшее ведение.

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности — через 12 мес.

Необходимо проведение планового УЗИ 1 раз в год, а у пациенток с выявленной ММ — 2 раза в год. Рекомендуют воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.