59. Беременность и бронхиальная астма.

БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения».

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ПСВ или ОФВ1 Вариабельность ПСВ
Ступень I Интермиттирующая	Нет симптомов и норма≤ 2 в месяц< 1 в неделю		³ 80% <20%
Ступень II Легкая персистирующая	>1 в неделю, но < 1 в день Обострения могут нарушать активность	> 2 в месяц	³ 80% 20-30%
Ступень III Средней тяжести персистирующая	Ежедневно Обострения нарушают активность	> 1 в неделю	60-80% >30%
Ступень IV Тяжелая персистирующая	Постоянные Ограничение физической активности	Частые	£60% >30%

Тяжесть течения оценивают с учетом трех показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов (таблица 1), и объема получаемой больным фармакотерапии.

При постановке на учет по беременности женщина с астмой должна быть направлена:

- на проведение компьютерной спирографии

- на консультацию к врачу-пульмонологу

В дальнейшем беременной женщине должна ежемесячно проводиться пикфлоуметрия для определения пиковой скорости выдоха (ПСВ). При нормальной беременности и контролируемой астме величина ПСВ не меняется.

Частота посещения пульмонолога определяется специалистом, но не реже чем один раз в два месяца, при чем в 33-35 недель обязательно.

К немедикаментозным мероприятиям в первую очередь относится устранение факторов риска.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств в этот период всегда вызывает тревогу, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное влияние на плод, что может привести к увеличению перинатальной смертности, увеличению частоты преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела (GINA, 2003).

В связи с этим, применение лекарственных средств для достижения оптимального контроля БА в период беременности оправдано, даже если их безопасность во время беременности не бесспорна.

Лечение астмы у беременных проводиться согласно международным рекомендациям, согласно которым применяется ступенчатая терапия:

Легкая с прерывистым течением

При необходимости использование β2-адреномиметиков

Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов

Легкая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ИГКС (беклометазон или будесонид)

Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)

Среднетяжелая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы ИГКС в сочетании с β2 агонистами продленного действия

Альтернатива: средние дозы ИГКС; или низкие и средние дозы ИГКС плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).

Тяжелая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β2-агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

Ингаляционные кортикостероиды (ИК) снижают риск наступления приступов, частоту госпитализации и улучшают легочную функцию.

При ингаляционном применении адсорбируется лишь небольшая часть препаратов, и они не оказывают тератогенного эффекта. Кроме того, у женщин, принимавших ИКС, обострение астмы наступает в 4 раза реже, чем у не принимавших средств базисной терапии (4% и 17% соотвтетственно).

Беклометазон является наиболее часто используемым ИКС при бронхиальной астме во время беременности. Применение беклометазона и будесонида считается предпочтительным в связи с тем, что действие их наиболее полно изучено при беременности.

Ведение родов:

У женщин с бронхиальной астмой предпочтительны самостоятельные роды. При необходимости кесарева сечения применяется в основном перидуральная анестезия. Для стимуляции возможно применение окситоцина, но препараты простагландинов и эргометрина противопоказаны. Также противопоказан ряд препаратов, используемых в анестезии и для обезболивания (морфин, тиопентал и т.д.) из-за возможности угнетения дыхательного центра или способности вызывать высвобождение гистамина и провоцировать бронхоспазм.

60. Вагиниты (кольпиты) – группа заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами в слизистой оболочке влагалища, полиэтиологической природы. Проявлениями вагинитов служат серозные или гнойные выделения, зуд, боль, жжение, дискомфорт в области половых органов, усиливающиеся во время мочеиспускания. Основной причиной вагинитов является попадание и размножение во влагалище патогенной микрофлоры. Особенно опасны хламидийные, трихомонозные вагиниты, т. к. ведут к нарушению репродуктивной функции.

Наиболее частыми факторами, предрасполагающими к развитию вагинитов, являются:

подавление естественной микрофлоры влагалища

механическое травмирование половых органов

незащищенные половые связи и частая смена сексуальных партнеров

гормональные нарушения и изменения

Классификация вагинитов

Виды вагинитов различаются:

по характеру и давности воспаления – вагиниты острого, подострого, хронического течения;

по возрасту пациенток - вагиниты девочек, женщин детородного, постменструального периода;

по предшествующим факторам - послеабортные, послеродовые, послеоперационные, аллергические вагиниты;

по характеру экссудата - вагиниты серозные, серозно-гнойные, гангренозные и др.;

по характеру возбудителя - специфические и неспецифические вагиниты.

К специфическим вагинитам гинекология относит воспалительные процессы, вызываемые:

гонококком (гонорейный вагинит);

трихомонадой (трихомонадный вагинит);

бледной трепонемой (сифилитический вагинит)

хламидией (хламидийный вагинит);

микобактериями туберкулеза (туберкулезный вагинит);

микоплазмой, уреаплазмой (микоплазменный или уреаплазменный вагиниты).

Развитие неспецифических вагинитов вызывают условно-патогенные микроорганизмы, в норме составляющие часть естественной микрофлоры влагалища, но при определенных условиях становящиеся патогенными:

протей, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гарднерелла, синегнойная палочка (бактериальные вагиниты);

дрожжеподобные грибки рода кандида Candida, простейшие грибы Candida spp., Bacteroides spp., U. urealyticum, Corynebacterium spp. и др. (грибковые вагиниты); папилломавирус человека, вирус простого герпеса (вирусные вагиниты); смешанные вагиниты.

Вне зависимости от возбудителя, любые вагиниты необходимо лечить, даже в том случае, если их проявления незначительны. Переход в хроническое течение и восходящее распространение инфекции вызывают воспаления в яичниках, матке, маточных трубах и могут осложниться бесплодием.

Лечение вагинита

Для лечения бактериальных вагинитов часто назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, как внутрь, так и в виде вагинальных средств.

Тактика лечения: Установлено, что чаще всего кольпит вызывают грибковые возбудители, трихоманады, гарднереллы. В связи, с чем необходимо лечение препаратами широкого спектра (тинидазолы - метронидазол) в течение 5-7 дней. Эффективность лечения повышается при совместном лечении обоих половых партнеров. В I триместре беременности использование тинидазолов противопоказано в связи с наличием тератогенных эффектов. Во время беременности (после 12 недель) местные аппликации 2% крема с клиндамицином.

Перечень основных медикаментов: по назначению врача акушер-гинеколога

1. *Метронидазол 250 мг табл2. Клотримазол(вагинальные таблетки) 100 мг табл3. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клиндамицин 10 мг гель для наружного применения

Показания для госпитализации:

Неэффективность лечения в течение 7 дней

Важным моментом лечения вагинитов является повышение иммунитета и восстановление нормальной микрофлоры влагалища.