37) Первичное и вторичное консультирование по методам контрацепции.

Консультирование по вопросам планирования семьи должно быть частью каждой встречи с пациентом. Пациенты должны сами принять решение о том, какой метод контрацепции им больше всего подходит. Консультант должен помочь им в выборе метода контрацепции, в соответствии с потребностями, в соответствии с периодами жизни и состояния здоровья. Перед проведением консультирования по вопросам ПС целесообразно определить уровень осведомленности пациента о методах контрацепции, задавая вопросы типа: Какие методы контрацепции Вам известны? Какой метод Вы хотели бы использовать?

Выбор метода. Исходное (первичное) консультирование - описываются все методы контрацепции, и пациенту помогают выбрать тот, который наиболее ему / ей подходит.

Рассказать о каждом методе, начиная с методов приемлемых в соответствии с периодом жизни. Дать информацию о методе, который заинтересует женщину. Информация должна включать: - Механизм действия метода; - Эффективность метода; - Преимущества; - Недостатки; - Возможные побочные эффекты; - Медицинские противопоказания. • Поощрять пациентку, задавать вопросы. • Обсудить преимущества и недостатки различных методов в связи с обстоятельствами и потребностями пациентки (например, период жизни, способность не забывать, что таблетки необходимо принимать ежедневно, участие партнера, количество партнеров). • Предложить метод, который лучше подходит в соответствии периоду жизни женщины. Объяснить почему именно этот метод и убедиться, что клиентка поняла почему рекомендован этот метод. Если пациентка не хочет использовать предложенный метод, порекомендуйте другой метод и продолжайте до тех пор, пока она не остановится на конкретном методе. Если женщина не может определиться сразу, дайте ей время на размышления и назначьте дату повторного визита. • Не навязывайте женщине метод контрацепции против ее воли.

38) Миома матки и беременность, особенность ведения.

Миома матки – это доброкачественная опухоль матки, развивающаяся из мышечной ткани и имеющая различные размеры и локализацию.

Виды миомы матки

Интерстициальная миома. Опухоль находится в толще стенки матки;

Субмукозная миома. Узел выпячивает в полость матки и деформирует ее;

Субсерозная миома. Опухоль растет в сторону брюшной полости;

Шеечная миома (располагается в шейке или перешейке матки);

Межсвязочная миома. Узлы располагаются между широкими связками матки.

Причины возникновения

Наследственная предрасположенность;

Гормональные нарушения (изменения уровня эстрогенов и прогестерона в сторону уменьшения или увеличения);

Нерегулярная сексуальная жизнь, отсутствие оргазма;

Механические воздействия на стенки матки: искусственные прерывания беременности, диагностические выскабливания матки, тяжелые роды.

Планирование беременности при миоме матки.

Беременность при сопутствующей миоме матки возможна, однако все же проблемы с зачатием не исключены. Основными причинами возможного бесплодия являются гормональные нарушения, приводящие к отсутствию овуляции и большие размеры миоматозного узла или его неудачное расположение (происходит сдавление маточных труб).

Течение и ведение беременности при миоме матки.

Безусловно, при миоме матки беременность крайне редко протекает физиологически. Женщина должна находиться под постоянным контролем врача, регулярно проводятся дополнительные УЗИ для наблюдения за состоянием миоматозных узлов. Миома редко начинает увеличиваться в размерах при беременности, если рост все же происходит, то, как правило, он незначительный.

Наибольшую опасность представляет возможность дегенерации (разрушения) узлов, что приводит к их некрозу и кровотечениям.

Признаки дегенерации узлов:

Повышение температуры тела;

Боль внизу живота в области проекции узла;

Повышение тонуса матки;

Изменение общего анализа крови по воспалительному типу (увеличение числа лейкоцитов, подъем уровня СОЭ).

Как правило, в такой ситуации женщине предлагают госпитализацию в гинекологическое отделение, где проводят консервативное лечение:

Курс антибактериальной терапии для профилактики инфекционных осложнений;

Постельный режим;

Препараты для снятия тонуса матки (папаверин, дротаверин, но-шпа);

Антиагреганты (курантил, пентоксифиллин).

Важно в тяжелых случаях при сильной боли, выраженном кровотечении проводят экстренное оперативное лечение.

Осложнения беременности:

Преждевременное прерывание беременности в любом сроке;

Неправильные положения и предлежания плода;

Истмико-цервикальная недостаточность;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

Фетоплацентарная недостаточность при условии близкого расположения плаценты с миоматозным узлом;

Неправильные положения и предлежания плода;

Рождение маловесных детей;

Задержка внутриутробного развития плода;

Тяжелые формы гестоза;

Дефекты развития плода при давлении миоматозного узла (деформации черепа, кривошея).

Особенности родов при миоме:

Миома матки в большинстве случаев не является абсолютным показанием к оперативному родоразрешению, однако роды через естественные пути нередко протекают с рядом осложнений:

Затяжное течение родов;

Аномалии родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовой деятельности в первом и втором периодах родов);

Высокий риск преждевременной отслойки плаценты;

Приращение или плотное прикрепление плаценты.

По этой причине большинство акушеров-гинекологов заранее предлагают пациентке родоразрешение путем кесарева сечения. Кроме того, во время операции доктор может одновременно и удалить миоматозные узлы, что поможет избежать повторного оперативного вмешательства. В некоторых случаях удаление отдельных узлов невозможно, объем операции увеличивается до экстирпации (удаления) матки.

В отдельных ситуациях родоразрешение путем кесарева сечения является обязательным и проводится плановым путем:

Расположение миоматозных узлов в шейке матки или в нижних отделах матки (миома является препятствием для раскрытия шейки матки и рождения ребенка);

Большие размеры миомы;

Множественные миоматозные узлы;

Рубец на матке после оперативного лечения миомы;

Нарушение кровоснабжения и некроз миоматозных узлов;

Подозрение на малигнизацию (перерождение миомы в онкологическое заболевание);

Сочетание миомы с другими акушерскими показаниями.

Послеродовый период.

Миома матки может оказывать влияние на развитие различных осложнений в послеродовом периоде:

Гипотонические кровотечения из-за нарушения сократимости матки;

Неполная инволюция матки. После родов матка еще некоторое время остается увеличенной, постепенно возвращаясь к нормальным размерам. При миоме матки этот процесс нередко замедляется;

Высокий риск инфекционных осложнений.

Лечение миомы при беременности.

Безусловно, вылечить саму миому во время беременности консервативными методами невозможно, поэтому комплекс терапевтических мероприятий направлен только на сохранение беременности:

Снижение тонуса матки путем назначения спазмолитических препаратов (папаверин, но-шпа, дротаверин) и токолитиков (гинипрал);

Препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока (курантил, метионин, актовегин).

Хирургическое лечение проводится редко и только при наличии строгих показаний:

Выраженный болевой синдром из-за сдавления тазовых органов;

Огромные размеры миоматозных узлов, препятствующие сохранению беременности;

Нарушение кровообращения в узлах;

Атипичные расположения узлов (в шейке матки, в нижнем сегменте матки).

Оптимальным сроком для оперативного лечения является второй триместр (16-20 недель беременности).