2.Изменения в организме женщины при беременности.

Психика при беременности:

Повышается раздражительность, появляется сонливость. Настроение становится переменчивым. Характерны капризы, изменения аппетита, сна. Могут быть мурашки по телу, судороги в икроножных мышцах, боли в пояснице.

Кожа при беременности:

Гиперпигментация. Она связана с повышенным выделением пигмента меланина, отвечающего за окраску кожных покровов. Пигмент откладывается в коже сосков, околососковых кружках, по средней линии живота (что идет от пупка книзу), на лице.

Характерны сосудистые реакции кожи: паукообразные расширения капилляров на лице, туловище, ногах. Появляются стрии (так называемые растяжки), они имеют вид красных полос на груди, боковых поверхностях живота и бедер. Увеличивается продолжительность стадий роста волос, что может привести к усиленному росту волос на ногах.

Молочные железы:

Готовятся к лактации. В них увеличивается количество железистых долек и их объем. Соски также увеличиваются, пигментируются. На околососковых кружках появляются выпячивания (монтгомеровы железы), становится хорошо виден сосудистый рисунок.

В первой половине беременности при выдавливании может выделяться молозиво из соска.

Сердечно-сосудистая система:

С 14 недель беременности в организме женщины формируется 3 круг кровообращения: маточно-плацентарный. В связи с этим увеличивается объем циркулирующей крови, происходит изменение работы сердца. Это обеспечивает достаточное кровообращение в маточно-плацентарном кровотоке, в организме создается резерв крови, что улучшает переносимость кровопотери в родах. 

Увеличение объема крови происходит, в основном, за счет ее разжижения, увеличения массы эритроцитов (красных клеток крови), поэтому может возникать физиологическая анемия: до 110 г/л (при нормальном содержании гемоглобина 120-140г/л). Снижение гемоглобина ниже 110 г/л свидетельствует о появлении истинной анемии, которая требует коррекции.

Под влиянием гормонов, вырабатываемых плацентой, угнетается работа гипофиза, уменьш.выработка прессоров, снижается диастолическое (нижнее) артериальное давление. Но к 30 неделе оно возвращается к норме.

Дыхательная система:

Потребность организма матери в кислороде увеличивается на 20%.

Под влиянием гормона беременности прогестерона появляется учащение и углубление дыхания.

В свою очередь, после 32 недель,  матка подпирает диафрагму, и диаметр грудной клетки увеличивается. Появляется своеобразная одышка.

По мере приближения родов дно матки начинает опускаться. За 1 неделю (примерно в 39 недель) становится легче дышать.

Неудобства, связанные с беременностью:

-учащенное мочеиспускание за счет того, что увеличенная матка давит на мочевой пузырь, на мочеточники (особенно в последние три месяца);

-повышенная утомляемость в первые три месяца. Чаще бывайте на свежем воздухе, не переутомляйтесь, больше фруктов, мяса и молочных продуктов, хороший сон;

-тошнота по утрам, которая обычно проходит после 12 недель беременности. Натощак съедайте соленый сухарик. Не употребляйте острую, жирную пищу. Питайтесь дробно и помалу;

-на пятом месяце беременности может появиться изжога. Не пейте кофе, газированную воду; не ложитесь сразу после еды; спите с подушкой под головой. Для облегчения симптомов можно принять молоко, кефир или йогурт;

-для борьбы с запорами ешьте больше зеленых овощей и хлеба с отрубями, салаты из свеклы, варите компоты из чернослива с курагой; пейте до 2 литров жидкости в сутки (при отсутствии ограничений со стороны врача); 

-может появиться отек лодыжек, ступней. Необходимо несколько раз в день принимать положение с поднятыми к верху ногами;

-в последние месяцы может появиться боль в пояснице. Нужно носить туфли без каблука, не поднимать тяжести, если все же Вы их поднимаете, то сгибайте ноги в коленях, а не спину. Каблуки также мешают правильному вставлению головки плода, что может вызвать осложнения в родах.

Тревожные сигналы, при которых стоит немедленно обратиться к врачу!

-кровянистые выделения из половых путей;

-выделение жидкости из влагалища;

-постоянная головная боль, ухудшение зрения с появлением мелькающих мушек перед глазами;

-внезапный отек кистей рук и лица;

-озноб с повышением температуры до 38 и более градусов;

-сильная боль, жжение во влагалище или увеличившиеся выделения;

-болезненное или учащенное мочеиспускание;

-боль внизу живота, которая не стихает, даже когда вы ложитесь или расслабляетесь;

-более 4-5 схваток в течение часа;

-при ушибе живота во время падения, автодорожной аварии или при ударе в живот;

-если ваш ребенок совершает менее десяти движений  за 12 часов после 6 месяцев беременности.

• Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки.

• Ежедневно в течение 5-7 дней вводят :

раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).

• Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл).

• При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др.

3. Бесплодие в браке продолжает оставаться серьезной причиной проблем в семье и является достаточно сложной проблемой для современных специалистов - акушеров-гинекологов. Рекомендуемый клинический алгоритм обследования и лечения супружеских пар, страдающих бесплодием, возможно, поможет практикующим врачам в решении данной проблемы.

Первый этап.

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, необходимо первоначально провести обследование супруга. Спермограмма в норме: V: не менее 2 мл, общее кол-во сперматозоидов в эякуляте не менее 20 млн, подвижность более 25 %, норм.формы-более 50%, агглют.отсутствует, вязкость в N, ph 7,2-7,8, лейк-не более 1,0 на 10⁶. К другим факторам, которые могут обусловливать бесплодие, относятся следующие:

1. Инфекции, проявляющиеся наличием лейкоцитов. Необходимо провести исследования на инфекции, передающиеся половым путем, и анализ бактериальной флоры спермы и мочи.

2. Отсутствие разжижения семенной жидкости.

Агглютинация сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.

Второй этап

На втором этапе необходимо провести оценку проходимости и функциональной активности маточных труб, как наиболее частой формы вторичного женского бесплодия.

Принято выделять две основные формы трубного бесплодия: органические поражения и функциональные нарушения маточных труб. Органические поражения сопровождаются непроходимостью маточных труб. Причинами анатомических нарушений могут быть:

1. Воспалительные заболевания половых органов специфической и неспецифической этиологии (инфекции, передающиеся половым путем, перитонит, аппендицит);

2. Перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.);

3. Послеродовые осложнения (травматические и инфекционные); эндометриоз и т.п.

Для оценки состояния маточных труб применяют бактериологическое исследование, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимопертубацию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.

С целью лечения наиболее перспективной является оперативная лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляция эндометриоидных гетеротопий и другие вмешательства.

Третий этап

На третьем этапе обследования необходимо определить функциональное состояние репродуктивной системы с оценкой сохранности овуляторной функции и стероидной активности желтого тела. Нарушения по типу хронической ановуляции или недостаточности желтого тела являются клиническими проявлениями эндокринного бесплодия. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Эндокринные формы женского бесплодия определяются прежде всего нарушениями овуляции, где принято различать следующие клинические формы:

1. Аменорея - первичная и вторичная.

2. Олигоменорея.

3. Синдром хронической ановуляции (при различных нейроэндокринных синдромах).

4. Недостаточность лютеиновой фазы.

5. Яичниковая и/или надпочечниковая гиперандрогения.

Больных с первичной аменореей следует рассматривать отдельно от остальных женщин, страдающих бесплодием. У большинства больных выявляется либо дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, чистые и смешанные формы), а также нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (пангипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Лоренса-Муна-Бидля, Ольфакто-генитальный сидром и т.д.).

Обычными причинами отсутствия овуляции у больных со вторичной аменореей или олигоменореей являются нарушения функции гипоталамуса: в связи с изменением массы тела (метаболический синдром, ожирение, нервная анорексия); прием медикаментозных препаратов (гормональные, транквилизаторы и т.п.) или расстройства психологического характера (семейные или служебные проблемы, путешествия, занятия спортом и т.д.).

Синдром хронической ановуляции - гетерогенная группа патологических состояний, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляция, являются синдром поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный синдром и другие синдромы.

Во всех случаях выявления эндокринных форм бесплодия должна проводиться гормональная коррекция препаратами прогестеронового ряда. Среди множества препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, предпочтение должно отдаваться натуральному прогестерону, который наиболее полно и физиологично воспроизводит все необходимые эффекты эндогенного прогестерона. Прогестерон незаменим в естественных процессах реализации фертильности и сохранения имплантированной беременности у женщины. Натуральный прогестерон Утрожестан в микронизированной форме для влагалищного и перорального применения наиболее оптимален для данной ситуации, так как идеально сочетает в себе фармакологические свойства натурального прогестерона, хорошей биодоступности и удобства применения.

Доза и продолжительность приема подбирается индивидуально в зависимости от формы и характера нарушений репродуктивной системы. Целесообразно назначать прогестерон в трех предшествующих фертильному циклах, продолжительностью 10-12 дней. Коррекция недостаточности функции желтого тела должна проводиться в обязательном порядке вне зависимости от типа нарушения и в соответствии с назначением препаратов, направленных на лечение основной причины эндокринного бесплодия.

Функциональная гиперпролактинемия приводит к нарушению овуляторного процесса (НЛФ, ановуляция), которая развивается в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и высвобождение гонадотропинов, а также стероидогенез в яичниках. При гиперпролактинемии рекомендуется назначение препаратов бромокриптина в дозе 2,5-7,5 мг/день на протяжении 4-6 месяцев.

Четвертый этап

На следующем этапе обследования целесообразно исключить эндометриоз, как вероятную причину бесплодия. Эндометриоз - доброкачественное заболевание, обычно развивающееся у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз представляет собой патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и стромы). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, маточные трубы, крестцово-маточные связки, ректосигмоидальный отдел толстой кишки.

У 30-40% женщин с эндометриозом диагностируется бесплодие. Эндометриоз как причина бесплодия обнаруживается с помощью лапароскопии в 15-20% случаев.

Причиной бесплодия при эндометриозе считают токсическое действие перитонеальной жидкости на гаметы и эмбрион, а также наличие спаечного процесса в малом тазу. В ряде случаев проведение только диагностической лапароскопии с туалетом брюшной полости приводило к наступлению беременности в последующем.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Следует учитывать:

-возраст больной, планы семьи по деторождению, личностные характеристики;

-локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

-сочетание с воспалительным процессом (рубцово-спаечные изменения), гиперпластическими процессами в эндометрии и деструктивными изменениями в яичниках.

Первостепенное значение для клинической практики имеет возможно более раннее выявление и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства. Одновременное использование современных технологий (криовоздействие, электрокоагуляция) существенно повышают эффект лечения. Хирургическое лечение с последующей гормонотерапией (агонисты гонадолиберина) повышают эффективность лечения на 50%.

Пятый этап

Шейка матки - первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и обнаруживаются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки.

Многие патологические изменения шейки матки или шеечной слизи могут приводить к нарушению фертильности:

1. Аномалии положения шейки матки.

2. Хронический эндоцервицит (инфицирование цитотоксичными Ureaplasma, некоторыми видами Gardnerella, Streptococcus и Staphylococcus).

3. Предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки (конизация, электро-криокоагуляция), приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи.

4. Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.

Определение характеристики качества цервикальной слизи проводится на основании определения рН (в норме рН=8,0): бактериального посева, проведения посткоитального теста. Посткоитальное исследование (проба Шуварского-Симса-Хунера) - определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после коитуса за 1-2 дня до предполагаемой овуляции после трехдневного полового воздержания. Положительным тест считается при наличии более 7 подвижных сперматозоидов в поле зрения (при 400-кратном увеличении).

Шестой этап

Иммунные формы бесплодия обусловлены образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Основными реакциями антиспермального иммунитета является образование антител в шейке матки, реже - в эндометрии и маточных трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета. В ней образуются иммуноглобулины класса А, кроме того, иммуноглобулины классов A, G, M абсорбируются из плазмы. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов меняется на протяжении менструального цикла, отмечено уменьшение в период овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующими, агглютинирующими, иммуномобилизирующими свойствами.

Наиболее часто для лечения этой формы бесплодия используется внутриматочное осеменение спермой супруга - эффективность метода составляет до 40%. Применяют также барьерный метод контрацепции на протяжении не менее 6 месяцев (презерватив) - эффективность составляет около 60%.

Седьмой этап

В случае отсутствия эффекта от проведенного обследования и лечения на протяжении одного года целесообразным является направление супружеской пары на консультирование к психологу или психотерапевту, в последующем - на проведение вспом.репрод.технологий (ВРТ) экстракорпорального оплодотворения.