Недостаточность трехстворчатого клапана:

Суть порока - нет полностью сомкнутого клапана. Во время систолы часть крови из правого желудочка забрасывается обратно в предсердие (регургитация), в это время появляется систолический шум над точкой проекции клапана. Часть крови из предсердия забрасывается в полую вену, появляется положительный венозный пульс, который проведен до пульсации шейных вен. Заброс крови в нижнюю полую вену приводит к увеличению печени и её пульсации. Уменьшается поступление крови в легочную артерию во время систолы правого желудочка, возникает перерапределение крови, увеличивается застой в большом круге, появляются отеки, нередко - асцит. Размеры правого желудочкка увеличены. Усиливается верхушечный толчок. Систолический шум может быть и у левого края грудины - можно спутать с митральным пороком (недостаточность) - здесь важна проба со вдохом.

Аортальный стеноз:

Этиология:

1. Ревматический эндокардит.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Врожденный аортальный стеноз.

Морфологически наблюдается сращение и уплотнение створок клапана и отложение на них солей кальция.

Гемодинамика: при сужение устья аорты нарушается движение крови из левого желудочка в аорту, что приводит к тому, что задерживается кровь в левом желудочке.

Этапы компенсации:

I. Гипертрофия и тоногенная дилатация левого желудочка.

II. Миогенная дилатация левого желудочка, и тоногенная дила тация и гипертрофия левого предсердия.

III. Миогенная дилатация левого предсердия, тоногенная дилатация и гипертрофия правого желудочка.

КЛИНИКА:

Жалобы ( могут длительно отсутствовать ):

1. Головокружения и кратковременная потеря сознания ( часто при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного объема и падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.

2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.

3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Объективно:

1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.

2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный вниз и влево.

- во II межреберье справа ощущается систолическое дрожание;

- пульс медленно нарастающий, малого наполнения, пульсовое давление снижено.

3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмечается увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.

4. При аускультации:

- ослабление I тона на верхушке;

- звук изгнания после I тона - "пистолетный выстрел", который выслушивает во II межреберье справа и над подключичной артерией.

- грубый систолический шум над аортой с проведением на область сонных артерий, в межлопаточную об-

ласть, в яремную ямку.

- ослабление или исчезновение II тона над аортой.

5. ЭКГ признаки аортального стеноза:

- гипертрофия левого желудочка, предсердия;

- аортальная конфигурация сердца.

Существует понятие субаортального стеноза, которое включает в себя сужение выходного отдела за счет локальной гипертрофии мышечного слоя, особенно межжелудочковой перегородки. При этом эпицентр систолического шума находится в точке Боткина, а "пистолетный выстрел" отсутствует.

При аортальном стенозе может развиваться относительная митральная недостаточность.

Дифференциальную диагностику проводят с:

1. Функциональными гемодинамическими шумами.

2. Со вторичными шумами, вызванными анемией, тиреотоксикозом.

ЛЕЧЕНИЕ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА:

1. Хирургическое:

- комиссуротомия,

- эндопротезирование клапана.

2. Если аортальный стеноз развился в результате атеросклероза, то проводят консервативное лечение таких больных.

3. При субаортальном стенозе проводят терапию, направленную на снижение тонуса микарда:

- блокаторы кальциевых каналов,

- хирургическое лечение в этом случае показано при нарастающих явлениях аортального стеноза на фоне проводимой консервативной терапии.

Осложнения:

Наиболее частым осложнением аортального стеноза является фибрилляция желудочков.