3.3. Документация операционного блока и функции старшей сестры

Старшая операционная сестра должна иметь свою медицинскую документацию: операционный журнал; журнал бактериологического контроля; инвентаризационный журнал; тетрадь выписки лекарственных веществ, растворов и препаратов (для аптеки); тетрадь учета стерилизации; бланки направления материала на гистологическое исследование; журнал учета 1 перевязочного материала; папка с документами по технике безопасности; папка с сертификатами качества вновь применяемых препаратов, средств и растворов в операционной и перевязочной. Круг обязанностей старшей операционной сестры достаточно широк. Следует особо отметить некоторые организационные и юридические обстоятельства, связанные с исполнением ее обязанностей. Старшая операционная сестра подчиняется непосредственно заведующему центральным операционным блоком и исполняет его распоряжения и указания. Только с разрешения заведующего и при ее личном согласии она может привлекаться к другим работам в стационаре. В остальном все ее рабочее время принадлежит операционному блоку. В ее обязанности входит: поддержание санитарно-гигиенического состояния операционно-перевязочного блока; контроль за работой сестер и санитарок, уборкой операционной; осуществление бактериологического контроля за стерильностью перевязочного материала, белья, шовного материала и их подготовкой к стерилизации; руководство стерилизацией инструментов и растворов; контроль за ведением документации операционного блока; организация точения режущих инструментов и ремонта всего инструментария; обеспечение операционного блока медикаментами, растворами и всем необходимым для проведения операций. В исполнении этих обязанностей ей должны помогать медицинские сестры данного операционного блока.

3.4. РАБОТА ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ

Площадь перевязочной должна организовываться из расчета 15-20 м² на 1 перевязочный стол. В среднем на 100 хирургических коек развертывается 4 перевязочных стола в двух перевязочных, одна из них является гнойной. Такая структура перевязочного блока, видимо, целесообразна и для нейрохирургических стационаров, занимающихся оказанием экстренной помощи. Если же стационар занимается только оказа нием плановой помощи, достаточно двух перевязочных столов, один из которых в гнойной перевязочной.

Естественное освещение перевязочной рассчитывается из отношения площади окон и поверхности пола как 1:4. Искусственное освещение должно быть мощностью не менее 500 Вт на 50 м³ помещения с освещенностью рабочего пола не менее 130 лк. Температура в перевязочной должна составлять 20-22°С, вентиляционная система - обеспечивать смену двух объемов воздуха перевязочной в течение 1 ч. Целесообразны также проветривание через оконные форточки или фрамуги и облучение перевязочной бактерицидной лампой из расчета 15 мин на 100 м³ помещения.

Оборудование перевязочной

1) Раковина с горячей и холодной водой

2) Эмалированная кастрюля для щеток

3) Перевязочный стол

4) Стол для инструментов и перевязочного материала

5) Маленький передвижной стол

6) Подставка с педалью для биксов

7) Биксы с материалом и бельем

8) Большой стерилизатор

9) Бактерицидная лампа

10) Лампа-рефлектор с аварийным освещением

11) Штативы для длительных вливаний

12) Штативы чистых пробирок для ликвора и крови

13) Набор для трахеостомии

14) Набор для вентрикулографии

15) Система для дренирования желудочков головного мозга

16) Системы для внутривенного переливания крови

17) Холодильник для хранения кровезаменителей и растворов

18) Кровоостанавливающие жгуты

19) Кружка Эсмарха с резиновыми трубками для промывания гнойных полостей

20) Винтовые стулья или табуреты

21) Шкаф инструментальный

22) Стол для размещения антисептиков

23) Фартуки из пластика

24) Бикс с масками

25) Ведро для грязного материала с педалью и крышкой

26) Вешалка для одежды больных на 4 крючка

27) Тумбочка с гигиеническим покрытием или стол для ведения документации.

В современной перевязочной должны быть центральная подводка кислорода, контур заземления, скрытая электропроводка и легкие ширмы для изоляции столов. Перевязочная сестра должна своевременно обновлять весь инструментарий и помнить, что пользоваться инструментами из операционной для работы в перевязочной недопустимо.

Для работы перевязочной, в которой в течение дня проводится около 15 перевязок, необходимо 250 м марли на месяц !

В перевязочном материале нейрохирургической перевязочной должны быть в наличии марлевые шарики (обычно треугольной формы в виде конуса), марлевые салфетки (размер 10x15 см, реже 30x20 см для спинальных больных) и ватники для укрытия раны. Кроме того, готовятся турунды из марлевых полосок шириной 2-3 см и длиной 30-40 см. Бинты получают готовыми из аптеки или специально готовят из марли. Все перевязочные материалы стерилизуются в автоклаве. Перевязочная сестра должна всегда иметь около 8-10 нестерильных, чистых простыней для перевязочного стола (для их смены в случае загрязнения). В один из биксов сестра закладывает для себя 1-2 халата и несколько пар перчаток. Для работы перевязочной используется шовный материал в виде нитей с атравматическими иглами 1/0 - 4/0 с фиксированным сроком годности.

Для введения внутривенно лекарственных препаратов и кровезаменителей используются стерильные одноразовые системы. Перевязочная сестра должна учитывать следующие положения (при отсутствии гнойной перевязочной):

1. установление очередности перевязок (сначала перевязываются тяжелые больные, потом ходячие и в последнюю очередь - гнойные);

2. персонал перевязочной работает в чистой внутрибольничной обуви, масках, халатах с короткими рукавами;

3. все обширные раны на покровах черепа и спине, вблизи подмышечных впадин и пахового сгиба, а также вблизи ягодичной и крестцовой областей подлежат облучению бактерицидной лампой;

4. прочно присохшие повязки и салфетки не следует удалять без предварительного их размягчения перекисью водорода, что снижает болевые ощущения больного;

5. у входа в перевязочную должен быть коврик, смоченный антисептическим раствором;

6. перед перевязкой больной снимает пижаму или халат; в конце рабочего дня, кроме обычной уборки, перевязочная облучается бактерицидной лампой из расчета 10-15 мин облучения на 100 м³ помещения.

Все операции на головном и спинном мозге при последующем несоблюдении правил перевязки могут закончиться развитием опасных осложнений типа менингоэнцефалита, миелита, остеомиелита костей черепа и позвоночника, сепсиса и менингита. Вот почему перевязки этих больных требуют особой аккуратности и тщательности соблюдения всех правил асептики и антисептики. Все послеоперационные больные должны перевязываться при личном участии лечащего или дежурного врача. Повязки выполняются в стерильных перчатках. После снятия повязки с головы под нее подкладывается большая стерильная пеленка или простыня (можно стерильную клеенку), один конец которой укрывает лицо больного. Операционный шов обрабатывается спиртом и спиртовым раствором йода или дезинфицирующи раствором АХД путем макающих прикосновений к ране с целью снижения болевой реакции. Если состояние больного отражает страх и сильное нервное напряжен*®, ему следует ввести аналгин с димедролом; если нет противопоказаний, можно сделать инъекцию аминазина (2,5% - 1-2 мл внутримышечно). 70° спиртом или АХД обрабатываются весь кожный лоскут и вся видимая часть кожи головы, отступя от операционного шва на 10-12 см. После этого производится обработка раны и прилежащих кожных покровов спиртовым раствором йода (3-5%) или АХД. Только после этого следует подтянуть имеющиеся в ране дренажи на 5-6 см и срезать их удлинившиеся выступающие концы. Никоим образом не вщрп закрывать шариком или тампоном область выхода дренажей из перчаточной резины или полутрубчатых из-под кожного лоскута и эпидурального пространства. Это может вызвать склеивание и смыкание краев раны за счет образующейся корочки между плотно прижатой марлей и раной кода, что прекратит отток отделяемого из раневого канала и нарушит функцию указанных дренажей. В итоге образуется скопление крови, ликвора или раневого экссудата под костным или кожным лоскутами, что может привести к осложнениям в послеоперационном периоде.

Если перевязка проводится на другой день после операции, когда у больного остры и свежи болевые ощущения, следует с большой осторожностью удалять промокшие кровью салфетки без смещения кожи вблизи раны, что усиливает боль. Удаляя и отделяя салфетки, нужно помнить о дренажах, которые находятся под одной из салфеток. Поэтому промокшие салфетки следует удалять послойно, а не единым конгломератом. Закончив туалет раны, необходимо пропальпировать кожный лоскут и исключить его флюктуацию, свидетельствующую о скоплении ликвора, крови или экссудата между костью и кожным лоскутом. В случае его флюктуации следует опорожнить скопление крови или другой жидкости путем осторожного разведения раны в области выхода дренажей и восходящего сдавливания кожного лоскута от его основания вверх. Если эта манипуляция не привела к эвакуации скопившейся жидкости, нужно воспользоваться желобоватым зондом или аспирировать ее путем прокола кожного лоскута толстой иглой в зоне наибольшей флюктуации. Реакция экссудации тканей раны особенно выражена после пластики костного дефекта черепа с помощью пластмасс. У этих больных возникает массивное скопление экссудативной жидкости под кожным лоскутом, удаление которой также следует делать ежедневно путем аспирации через иглу. При этом прокол кожного лоскута необходимо осуществлять под острым углом с тем, чтобы удлинить раневой канал прокола и затруднить в последующем выход через него экссудата. Как правило, такие пункции заканчиваются успешно, и по мере заживления раны процесс экссудации снижается и полностью исчезает. Этим больным показано наложение давящих повязок. Пока в ране остаются дренажи, повязка должна накладываться мягко, без усилий с тем, чтобы не нарушить функцию дренажей. Трубчатые дренажи с активным дренированием по Редону удаляются на вторые сутки. Срок дренирования послеоперационной раны не должен: превышать 48 ч (два дня) с момента операции. Необходимо помнить, что чем быстрее удаляются дренажи и закрывается рана тем больше оснований для ее первичного заживления. Лишь по строго обоснованным причинам дренаж можно оставить на третьи сутки.

Как правило, после перевязки черепно-мозговой раны послеоперационному больному хирург делает люмбальную пункцию с целью измерения давления ликвора, его эвакуации и исключения субарахноидального кровоизлияния. Если у больного была удалена опухоль или гематома и в клинике определяются признаки отека головного мозга, эвакуируют 20-25 мл ликвора с целью снижения внутричерепного давления. Сестра должна взять в стерильные пробирки две порции ликвора для анализа. Одна порция отправляется на определение содержания белка, хлоридов и сахара, а также подсчета форменных элементов ликвора и крови. Вторая порция направляется в баклабораторию для посева на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Объем ликвора для анализа составляет 3-5 мл. Этот парциальный забор ликвора на содержание в нем форменных элементов крови (эритроциты) может дать некоторое косвенное представление о состоянии мозговой раны и надежности гемостаза. При высоких показателях ликворного давления - более 200 мм вод. ст. - следует усилить дегидратационную терапию.

Перевязочная сестра обязана при перевязках таких больных всегда иметь наготове стерильный набор для люмбальной пункции и несколько антибиотиков широкого спектра действия. У ослабленных и тяжелых больных в послеоперационном периоде может развиться картина менингита. Для лечения и прерывания менингита больному эндолюмбально вводят 75 000-100 000 ЕД канамицина 1 раз в три дня до санации ликвора. Повторные перевязки чистых послеоперационных больных требуют тщательной визуальной оценки краев кожной раны. Появление синюшной окраски края раны свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне вследствие повреждения сосуда или его тромбирования, или, наконец, это может быть связано с чрезвычайным натяжением кожи. В таких случаях бывает целесообразным снять один из швов этой области, что может уменьшить натяжение и улучшить кровоснабжение. Здесь полезно также наложение спиртового компресса для вызывания активной гиперемии кожи и ее дубления с целью профилактики экскориации и последующего нагноения. Следует помнить, что все последующие перевязки (если рана не вызывает опасения) проводятся с целью туалета раны. Недопустимо долго сохранять струпы на ране, оставлять участки некроза в ожидании их отторжения. И струпы, и участки некроза нужно активно удалять с помощью ножниц, скальпеля. Под ними может гнездиться инфекция, проникая в подапоневротическую клетчатку и распространяясь на кости черепа. Поэтому своевременное удаление струпа с поверхности раны и иссечение участков некроза создают возможность адекватного лечения и профилактики нагноения раны.

Чистота кожных покровов вокруг раны является важнейшим условием ее первичного заживления, и эту чистоту следует поддерживать с особой тщательностью. Нельзя очищать волосистую часть головы ватными шариками они разволокняются, и вата прилипает к подрастающим волосам. Здесь следует пользоваться только марлевыми шариками и салфетками. В момент туалета окружающих кожных покровов рана основательно укрывается двумя марлевыми салфетками. Туалет целесообразнее проводить эфиром, спиртом или перекисью водорода. В редких случаях, когда возникает истечение ликвора из раны (ликворея), необходимы тщательное бритье кожи (вокруг всей раны и целесообразнее всей головы) и последующее наложение коллодийной наклейки из тонких слоев ваты. Эта наклейка стягивает и сближает края раны и тем самым закрывает дефект кожи на линии операционного шва. Ее наложению должна предшествовать люмбальная пункция с удалением около 40 мл ликвора. Такую наклейку надо делать, располагая опытом и навыками, а поэтому в перевязочную следует пригласить старшего по должности, который может предпочесть наложение кожных швов или иссечение краев раны с наложением глухого шва. Решение этого вопроса достаточно серьезно и всегда должно обсуждаться с заведующим отделением.

Повторная перевязка может побудить хирурга к широкому иссечению во всю толщу кожного слоя имеющегося краевого некроза. К этому перевязочная сестра также должна быть готова. Тут следует подать новокаин (0,5% раствор) для местной анестезии, несколько кровоостанавливающих зажимов, скальпель, иглодержатель и приготовить шовный материал. Хирургический и анатомический пинцеты всегда должны быть наготове. Наложение глухого шва всегда является более перспективным и чаще обеспечивает первичное заживление раны. Об этом следует помнить во всех случаях ревизии раны, иссечения ее краев или укрытия ликворных свищей. Кожные швы может снимать сестра в присутствии врача. Для этой процедуры необходимы пинцет анатомический, ножницы, марлевые шарики и салфетка. Для снятия шва необходимо подтянуть один из концов нити до появления из кожи 2-3 мм подкожной части шелковой нити белого цвета, которая в этом месте пересекается ножницами. Затем нить легко извлекается. Каждую снятую нить кладут на развернутую салфетку. В конце тщательно проверяют, все ли швы сняты, так как в отросших волосах головы некоторые из них нетрудно просмотреть и ост вить не снятым какой-то шов. Практикой доказано, что щ благоприятном заживлении послеоперационной раны на г лове кожные швы могут быть сняты через один спустя 4-5 дней после операции, а остальные - через 7-8. После же операции на позвоночнике и спинном мозге швы с кожной раны следует снимать не ранее, чем через 8-10 дней. У детей снял швов с кожной раны головы должно быть несколько отсрочено - через 8-9 и даже 10 сут. в связи с возможностью ликвореи. Однако при хорошем общем состоянии, отсутствие признаков повышения внутричерепного давления снял швов может быть начато через 5-6 дней после операции всех швов спустя 8 дней.

Следует с осторожностью пользоваться спиртовым раствором йода при обработке ран у детей в связи с возможностью ожогов кожи, идиосинкразии и других реакций, не свойственных взрослым. При удалении врожденных спинномозговых грыж пояснично-крестцового отдела близость заднего прохода и нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки являются реальной угрозой инфицирования послеоперационной раны. Надо учесть, что любая рана образует отделяемо» виде крови, сукровицы, ликвора или экссудата. Во избежание этого у детей следует самым тщательным образом произвести гемостаз (на всех этажах раны), ушивание кожной раны, жировой клетчатки. В нейрохирургическом стационаре всегда имеются крайне тяжелые больные после операции. Так, больным целесообразнее производить перевязки непосредственно в послеоперационной палате (при ее наличии). В этом случае сестра должна за 20 мин до перевязки включить бактерицидную лампу на расстоянии 2-3 м от койки больного.

Длительность облучения - не менее 10-15 мин. Глаза больного должны быть укрыты светонепроницаемой тканью, а сестра надевает защитные очки. Только после этого в палате можно сделать перевязку тяжелому больному. В таких случаях перевязочная сестра накрывает маленький передвижной столик. В перевязочный комплект должны войти: большие почкообразные лотки - 2; малые почкообразные лотки - 1; мензурки (для йода, спирта и новокаина) - 3; стерильные пробирки для ликвора 2; пинцеты (хирургический и анатомический) - 2; стерильная простыня (можно клеенку или пеленку) под голову больного - 1; шприцы объемом 2 и 5 мл - 2; иглы для люмбальной пункции, марлевые шарики - не менее 40; несколько салфеток; полотенце - 1; пеленка для люмбальной пункции - 1; несколько кровоостанавливающих зажимов; высокая банка с антисептиком и корнцангом.

Все это должно быть удобно расположено для пользования.

В одном лотке должны находиться иглы для люмбальной пункции, шприцы, мензурка для новокаина, 5-6 шариков и две салфетки - для проведения люмбальной пункции. В другом лотке находятся салфетки и шарики для перевязки. Маленький лоток служит для возможного сбора отделяемого раны или является резервной емкостью (его можно заполнить шариками в зависимости от стиля работы сестры и хирурга) для шовного материала, игл, которые могут потребоваться по ходу перевязки.

Все столы, накрываемые для перевязок, проведения исследований, сопряженных с соблюдением асептики, следует предварительно укрывать стерильной медицинской клеенкой. Над ней помещается стерильная простыня, на которую раскладываются инструменты и перевязочный материал. Эта мера предосторожности на случай возможного промокания, что естественно, может снизить степень стерильности. Клеенка же надежно защищает от этого как инструменты, так и перевязочный материал. При наличии хорошо оснащенного послеоперационного блока, где соблюдаются все санитарно-гигиенические требования, а число больных в палате не более 2-4, тяжелым послеоперационным больным в первые дни после операции можно делать перевязки на месте. По мере компенсации состояния больного его следует брать в перевязочную. Это исключает его травмирование, облегчает уход и полностью изолирует от контакта с другими и гнойными больными.

Больные с гранулирующими и гнойными ранами, как правило, перевязываются во вторую очередь. Если рана имеет скудное гнойное отделяемое и уже гранулирует, такому больному целесообразно припудривание раны протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин) в количестве нескольких единиц (3-5 ЕД). Конечно, если рана обширная, такому больному может потребоваться значительно больше трипсина (10-15 ЕД) для ее обработки. Эти ферменты обладают свойством очищать рану от гноя, сгустков фибрина, некротических масс. Они же, видимо, блокируют генерализацию инфекции и стимулируют рост грануляций. Даже при наличии дефекта кожи в области краев раны применение минимальных доз трипсина или хемотрипсина способствует не только очищению раны, но и быстрому ее закрытию, даже если она проникает до наружной пластинки черепной кости. Эта обработка раны может проводиться ежедневно или через день. Порошкообразный трипсин санирует зону раны, блокирует скопление гноя и некротических масс. Рана укрывается сверху стерильной салфеткой, что дает возможность свободного впитывания секрета раны со всей ее поверхности. До полного закрытия раны необходимо брить волосы вокруг нее и на пограничных участках кожи головы во избежание дополнительного инфицирования раны. Лечение гнойных свищей и гранулирующих ран всегда сопровождается бактериологическим контролем путем посева отделяемого для выявления характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, что способствует своевременному назначению соответствующего антибиотика местно и парэнтерально. Для наложения повязки на рану головы кроме салфеток и ватника используются широкие бин ты (не менее 14 см). Повязка фиксируется круговыми турами бинта вокруг головы в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Вертикальные туры бинта охватывают область подбородка ниже него на 2-3 поперечных пальца (см. рис. 10). На стыке лобной и височной областей, а также в заушной области сестра прошивает углы повязки нитью 10 избежание ее смещения. При ушивании небольших кожных ран на лице и лобной области их можно не укрывать повязкой, если на то нет особых соображений.

Рис. 10. Прикроватная тумбочка у послеоперационного больного с предметами ухода (поильник, мензурка, вентилятор)

• у больного наложена типичная повязка

4. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Среди широкого арсенала диагностических исследований, проводимых в нейрохирургических стационарах, до 90-х годов XX столетия важное место занимала спинномозговая пункция. Однако с широким внедрением в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии ее значение уменьшилось и соответственно сузился круг показаний для этого исследования. Люмбальная пункция, поясничный прокол, проводилась, с одной стороны, с целью выявления проходимости подпаутинного пространства спинного мозга, определения ликворного давления, изучения клеточного состава ликвора и количества белка. Нередко спинномозговая пункция ! предпринимается для исследования уровня сахара или хлоридов или только клеточных элементов и белка. С другой стороны, спинномозговая пункция используется с лечебной целью для введения антибиотиков, различных препаратов или удаления ликвора при менингите и субарахноидальном кровоизлиянии. Медицинская сестра предупреждается врачом заранее о планируемой спинномозговой пункции больном. Она должна принять участие в психологической подготовке больного к этой процедуре, объяснить ему безопасность этого исследования, его необходимость для постановки диагноза ш более эффективного лечения. Вечером накануне диагностической спинномозговой пункции больной должен принять ванну или помыться под душем, а утром воздержаться от завтра Вечером и утром больному измеряется температура тела, в случае ее повышения необходимо обязательно доложить на утренней конференции. Наличие гнойничковых заболеваний, ангины, гриппа, острых простудных заболеваний и месячных у женщин должно быть противопоказанием для плановой диагностической спинномозговой пункции. Лишь при срочной необходимости этого исследования врач может пренебречь вышеуказанными обстоятельствами. Спинномозговая пункция должна проводиться в чистой перевязочной на столе в положении больного лежа на боку. Если больной крайне взволнован, испытывает страх, нервничает, следует сделать инъекцию димедрола или аминазина. Аминазин более благотворно влияет в таких случаях, подавляя страх и тревогу больного. Палатная сестра приводит его в перевязочную, помогает раздеться и лечь на стол. Больной остается в трусах, ложится на бок, приводит бедра к животу, голову сгибает к груди. Сестра должна внимательно следить и помогать больному занять удобную и нужную позицию. До прихода врача больного укрывают чистой простыней. Сестра остается с больным (см. рис. 11). Одновременно перевязочная сестра накрывает маленький столик, на котором размещаются стерильное полотенце или пеленка, спирт, 3% спиртовой раствор йода, марлевые шарики, игла для люмбальной пункции, шприц объемом 2 мл, 0,5% раствор новокаина, манометр для измерения давления ликвора, градуированная мензурка и две пробирки для сбора ликвора. Игла для спинномозговой пункции должна иметь длину 9-10 см и диаметр 1-1,3 мм, быть хорошо отточенной со свободно вставляемым мандреном. Не следует пользоваться очень толстыми иглами во избежание большого отверстия в задней стенке дурального мешка, через которое будет истекать ликвор в эпидуральное пространство. Если больной без сознания, медицинская сестра путем подведения своих рук под затылок и колени больного сближает их, что способствует выгибанию поясничного отдела позвоночника. Хирург тщательно моет кожу поясничной области вначале спиртовым раствором йода, затем спиртом, чтобы не осталось следов йода, так как йод, попадая с иглой при проведении пункции в субарахноидальное пространство, вызывает раздражение мозговых оболочек. Потом осушает кожные покровы, после чего делает анестезию кожи между остистыми отростками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков, в виде «лимонной корочки». «Лимонную корочку» желательно делать тонкой иглой, особенно у детей, так как это менее болезненно.; Более длинной иглой через «лимонную корочку» обезболивают подлежащие ткани по ходу будущего прокола. Далее через область «лимонной корочки» вводится игла для спинномозговой пункции, которая проходит подкожную клетчатку, связки и, прободая твердую мозговую оболочку, заходит в субарахноидальное пространство на уровне корешков конского хвоста спинного мозга. В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у пожилых и ослабленных лиц, с целью предупреждения осложнений. По извлечении мандрена хирург измеряет давление ликвора с помощью градуированной стеклянной трубки (длина ее 30-40 см, диаметр 1 мм).

Рис. 11. Положение больного Рис. 12. Момент измерения в момент люмбальной пункции давления ликвора с помощью стеклянного манометра

Давление ликвора измеряется в миллиметрах водяного столба, и высота уровня ликвора в манометре отражает гидростатическое давление спинномозговой жидкости в замкнутой полости дурального мешка. При отсутствии патологии давление ликвора в положении лежа составляет 100-140 мм вод. ст.

Если спинномозговая пункция предпринимается с целью диагностики заболевания спинного мозга, проводятся ликвородинамические пробы. Врач просит сестру произвести сгибание головы больного к груди на 10 секунд. Эта позиция головы при полной проходимости подпаутинного пространства спинного мозга дает быстрый подъем давления ликвора выше исходного. При возвращении головы больного в исходное положение давление ликвора опускается до начального. Это так называемая проба Пуссеппа. Затем запрокидывается голова больного назад в течение 10 секунд . Сестра выясняет у больного наличие каких-либо новых ощущений, болей и парестезии в ногах, органах малого таза. Далее хирург просит сестру сдавить вены шеи больного на 10 сек. При прямом положении головы сестра большими пальцами на уровне гортани (с боков от нее) сдавливает яремные вены шеи, что должно привести к быстрому подъему давления ликвора. По окончании сдавления вен шеи давление ликвора в нормальных условиях возвращается к исходному уровню — проба Квеккенштедта. При пробе Стуккея сестра надавливает кулаком в пупочной области, сдавливая при этом вены брюшной полости. Все показания ликворного давления во время проведения ликвородинамических проб врач, проводящий исследование, диктует сестре для записи. По этим данным строится график, по которому можно судить, на каком уровне имеется блок ликворных пространств. После проведения ликвородинамических проб делается забор ликвора для анализа. Его объем варьирует в зависимости от целей исследования (2-5 мл) и диагностических задач. Сразу же после забора ликвора врач может ввести с помощью шприца какой-либо раствор лекарства в подпаутинное пространство. Все лекарственные растворы вводятся медленно с предварительным их разведением ликвором за счет его засасывания поршнем шприца. Игла извлекается обязательно с мандреном. Сестра пишет этикетки на пробирки с ликвором с указанием фамилии, инициалов больного и цели направления ликвора на анализ (содержание белка, сахара, клеточный состав). Этикетки приклеиваются на верхнюю часть пробирки. Тут же ликвор доставляется в лабораторию. Недопустимо длительное хранение ликвора в перевязочной, это затрудняет его последующий анализ. Из перевязочной больного в положении на животе перевозят в палату. Сестра наблюдает, чтобы он в течение 2-3 ч лежал только на животе, после чего больной может избрать любую позу, а затем ходить. Осложнения после люмбальной пункции порою носят полиморфный характер: боли в месте прокола, корешковые боли с радиацией в ноги, промежность. У некоторых больных после спинномозговой пункции возникают головокружение, головная боль, тошнота, потливость, бледность кожных покровов, тахикардия. Задача сестры в этот момент - не просмотреть каких-либо серьезных осложнений и своевременно пригласить врача для оказания помощи. Медицинская сестра нейрохирургического стационара должна помнить, что у больных с опухолями спинного мозга после спинномозговой пункции может развиться смещение опухоли с ее ложа, что приводит к усилению пареза ног. При этом у больного могут возникнуть сильные боли в спине соответственно расположению опухоли. Задачами сестры являются тщательный расспрос больного и наблюдение за его состоянием. Вечером и на другой день утром целесообразно измерить больному температуру и артериальное давление крови, сосчитать пульс. Это необходимо потому, что при опухолях шейного и грудного отделов спинного мозга могут развиться нарушения сердечной деятельности. Таким образом, эта процедура (спинномозговая пункция) требует от сестры всесторонних знаний и умелого наблюдения с тем, чтобы своевременно разобраться в состоянии больного и доложить врачу. Следует помнить, что иногда после пункции возникает временная рефлекторная задержка мочеиспускания, которая снимается теплой грелкой на низ живота или введением атропина.

В целом же следует оптимистически относиться к этой процедуре и делать все возможное, чтобы больные были спокойны и верили в хороший исход.

Другими частыми исследованиями, проводимыми в нейрохирургическом стационаре были контрастные исследования. В качестве контрастного вещества использовался воздух или кислород, вводимые в субарахноидальные пространства спинного мозга, цистерны основания и желудочковую систему головного мозга. К ним относилась пневмоэнцефалография, заключающаяся во введении воздуха или кислорода в желудочки головного мозга и другие ликворные пространства путем поясничного прокола. Это исследование было дополнено другим, более уточненным, которое именуется пневмоцистернографией, позволяющей с помощью введенного воздуха исследовать базальные ликворные цистерны головного мозга для уточнения расположения опухолей и других патологических процессов. Применялось также такое исследование, как вентрикулография, заключающееся во введении воздуха или кислорода в желудочки головного мозга. Для исследования субарахноидальных пространств спинного мозга была разработана и довольно широко применялась пневмомиелография — введение воздуха или кислорода в субарахноидальные пространства. Однако в настоящее время эти инвазивные методы почти нигде не применяются и представляют в какой-то мере исторический интерес. Магнитно-резонансная и компьютерная томография, являясь неинвазивными методами, значительно превосходят в диагностическом плане данные исследования и вполне обоснованно заменили их.