ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы произошла поистине научно-техническая революция в медицине вообще и в нейрохирургии в частности. Широкое внедрение в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗ сканирование позволило коренным образом изменить диагностические возможности при заболеваниях и травмах центральной нервной системы. Появление волоконной оптики, операционных микроскопов потребовало разработки и внедрения в практику микрохирургической техники, позволившие проводить нейрохирургические вмешательства на более высоком уровне. Наряду с этими нововведениями сохранились принципы организации работы, философия специальности, в основе которых лежат прочные знания, соединенные с милосердием.

В материалах, представленных широкому кругу специалистов, в том числе медицинских сестер, использованы данные отечественных и зарубежных стационаров, личный опыт авторов на протяжении многих десятков лет.

Кроме того, в силу специфики профессии к оказанию помощи пациентам нейрохирургического профиля довольно часто привлекаются ортопеды и хирурги. Знания в этой области врачей смежных специальностей являются основой высокоспециализированной помощи, спасения и сохранения жизни и здоровья населения нашей страны.

Большая часть монографии справедливо посвящена деятельности постовых, процедурных, операционных сестер, выполняющих основную работу по уходу за пациентами с тяжелейшими нозологическими формами.

Огромная востребованность базовых навыков по нейрохирургии явилась основанием к изданию настоящего пособия.

Авторы с большой признательностью примут все советы и замечания по существу данной работы.

При написании этой книги использовались рекомендации А.Л. Поленова, В.М.Угрюмова, И.С. Баскина, Л.В. Абракова, а также данные французских специалистов (Кловиса Венсана, де Мартеля, де Пажа) изложенных в сборнике работ под редакцией С.С. Юдина «Заметки по военно-полевой хирургии».

1. ОСНОВНЫЕ АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

1.1. ЧЕРЕП

Череп условно подразделяется на лицевой и мозговой отделы, а также - на свод и основание. В практике нейрохирургии важное значение имеет его мозговой отдел и прежде всего внутренняя поверхность - основание черепа, на котором расположены жизненно важные образования головного мозга. Внутренняя поверхность основания черепа состоит из передней, средней и задней черепных ямок. Передняя черепная ямка образуется глазничной частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и малыми крыльями клиновидной. Здесь расположены обонятельные луковицы, тракты и лобные доли головного мозга. В средней черепной ямке находится турецкое седло, боковые ее стенки образованы большими крыльями клиновидной кости и передней поверхностью пирамидок височных костей. В ней расположены височные доли головного мозга, гипофиз, супраклиноидные отделы внутренних сонных артерий и зрительные нервы. Кроме того, здесь в полость глазницы проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, а также первая ветвь тройничного нерва. В средней ямке черепа расположено множество венозных синусов. На передней поверхности пирамиды височной кости располагается гассеров узел тройничного нерва. Здесь находится бифуркация внутренней сонной артерии на среднюю и переднюю мозговые артерии. Задняя черепная ямка образована затылочной костью, задними частями клиновидной, каменистой частью височной и нижнезадннм углом теменной кости. В ней помещаются мозжечок, мост мозга и продолговатый мозг, а также артериальные и венозные сосуды.

Сложное строение внутреннего основания черепа с неровностями, массой отверстий сказывается на определенной закономерности хода линий переломов основания черепа при его травме. В задней ямке черепа находится большое затылочное отверстие, за которым начинается спинной мозг. Свод черепа образован лобной костью, двумя теменными, чешуйчатыми частями височных костей и частично затылочной. Все кости черепа прочно сращены между собою зубчатыми швами, которые имеют специальные названия: венечный, или коронарный шов; стреловидный, или сагиттальный, шов; лямбдовидный шов.

Наружная пластинка черепных костей покрыта надкостницей, отличается прочностью, достаточной толщиной и эластичностью. Внутренняя же пластинка кости вследствие хрупкости называется стекловидной. Между наружной и внутренней пластинками находится диплоэтическое вещество, в котором проходят сосуды, питающие кость.

Лицевой отдел черепа имеет нижнюю и верхнюю челюсти, скуловые кости, небные и подъязычную кости. Объединенные хрящами и связочным аппаратом, они составляют начальные отделы пищеварительного и дыхательного трактов, а также жевательного аппарата.

1.2. ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Расположенный в полости черепа головной мозг имеет три оболочки. Самая наружная из них называется твердой оболочкой головного мозга; в ней между наружным и внутренним ее листками находятся сосуды и нервы. Эта оболочка отличается большой прочностью, между ее листками заключены венозные синусы (верхний продольный, поперечный, сигмовидный, затылочный, пещеристый), средняя оболочечная артерия и множество нервных окончаний. За ней следует паутинная оболомка, также покрывающая весь головной мозг и образующая множество полостей, особенно в базальных отделах, которые именуются цистернами (перекреста, межножковая, мозжечково-мозговая, латеральной ямки большого мозга). Они заполнены спинномозговой жидкостью. Под паутинной оболочкой расположена мягкая оболочка головного мозга, непосредственно покрывающая вещество последнего и содержащая мощную сосудистую сеть. Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками называется иодпаутипным, или субарахноидальным, и заполнено спинномозговой жидкостью на всем протяжении. Все указанные оболочки таким же образом укрывают и спинной мозг, спускаясь вниз в полость позвоночного канала.

Головной мозг состоит из двух полушарий, мозжечка и мозгового ствола. Эти образования связаны между собою в единое функциональное целое системой проводящих путей, мозолистым телом, передней и задней спайками головного мозга. Поверхность полушарий головного мозга представлена корой большого мозга, которая имеет борозды и извилины, содержащие 11-14 млрд, нервных клеток на площади около 2300 см². Кора большого мозга осуществляет анализ и синтез всех внешних и внутренних сигналов, имеет специфические поля (группы нервных клеток), последние являются сложными нейродинамическими системами с присущими им специфическими функциями (речь, слух, зрение, двигательные и чувствительные процессы).

Каждое полушарие подразделяется на четыре доли: лобную, височную, теменную, затылочную. Выделяют также переднюю и заднюю центральные извилины. Первая из них ведает осуществлением комплекса всех движений в противоположной половине тела и конечностях; вторая осуществляет чувствительные процессы. Эти извилины разделяет центральная (роландова) борозда. Височная же доля отделяется от теменной и лобной глубокой латеральной (сильвиевой) бороздой. В этой борозде проходят мощные артериальные и венозные сосуды. В задних отделах левой лобной доли (в нижней ее извилине). У Правшей имеется речевой центр Брока, поражение которого обычно приводит к нарушению моторной речи. Такие больные не могут говорить, повторять слова или читать вслух при полном понимании устной речи и возможности понимать написанное.

Разрушение передней центральной извилины вызывает появление параличей и парезов отдельных групп мышц туловища или мышц конечностей на противоположной стороне. При этом повышается мышечный тонус и возникают патологические стопные рефлексы Гордона, Оппенгейма, Бабинского, Пуссеппа, Шефера и Россолимо. Эти парезы и параличи называются спастическими, или центральными. Они сопровождаются утратой поверхностных брюшных, кремастерного и подошвенного рефлексов на стороне парализованной конечности.

У части больных в первые дни при кровоизлиянии или ушибе области передней центральной извилины Ш фоне утраты всех движений другие признаки спастического паралича могут полностью отсутствовать и наблюдаться даже снижение мышечного тонуса, свойственного для периферического (вялого) паралича.

Поражение теменной доли протекает с нарушениями осязательной, болевой, температурной, суставно-мышечной чувствительности, а также чувства положения, пространства, места и формы. Эти нарушения имеют массу самых необычных сочетаний и проявлений. Например, у больного с поражением теменной доли может возникнуть ложное ощущение того, что его парализованная рука или нога лежат вдали от него, или он не осознает наличие паралича в конечностях. При локализации патологического процесса в угловой извилине левого полушария (у правшей) возникают расстройство процесса чтения, восприятия рукописных и печатных букв, слов и нарушение счета. Поражение надкраевой извилины приводит к нарушению сложных и целенаправленных действий, что в неврологии называется апраксией. В случае развития опухоли или абсцесса верхней теменной дольки левого полушария у больного утрачивается способность определить на ощупь какой-либо предмет (ранее хорошо знакомый). Это нарушение называется «астереогноз».

Симптомы поражения лобной доли, кроме нарушения речи, включают в себя фокальные и генерализованные эпилептические припадки, расстройства в эмоционально-волевой сфере с нарушением критики к тяжести своего состояния, расторможенностью или, наоборот, резким снижением всех влечений и всякого интереса к жизни (аспонтанностью). Такие больные проводят время в одиночестве, их ничто не интересует. Наоборот, у части из них отмечается повышенная психомоторная активность с тенденцией к плоским шуткам, эйфории, расторможенности и нелепым поступкам (больной может помочиться в палате, украсть пищу у соседа и пр.).

Височная доля головного мозга имеет чрезвычайно важные функциональные особенности, так как в зоне наружной поверхности задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей расположен центр восприятия устной речи (сенсорный центр речи). При локализации патологических процессов в этой области возникает «словесная глухота» при полной сохранности слуха. Такой больной не понимает вопросов, инструкций; обращенную к нему речь он не может осмыслить и относится к ней так, как будто с ним говорят на чужом языке. Речь такого больного отличается набором слов, лишенных логической связи, всякого смысла.

У больных с поражением задних отделов двух верхних височных извилин левого полушария развивается своеобразное нарушение речи, при котором забываются слова, названия различных предметов при понимании их назначения. Локализация патологических процессов в височной доле может сопровождаться обонятельными, вкусовыми, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Эти галлюцинации могут выступать как самостоятельными пароксизмами, так и в качестве ауры различных судорожных и бессудорожных припадков, характерных для височной эпилепсии различной этиологии (вследствие родовой черепно-мозговой травмы, сосудистой аномалий, различных воспалительных процессов). Поражение височной доли может обусловить психомоторные припадки различной сложности и длительности; кроме того, серийность в течение больших судорожных припадков, эпилептические статусы, а также некоторые нарушения сознания типа сумеречного помрачения. В структуре психопатологических феноменов, характерных для заболеваний височной локализации, могут наблюдаться сложные психосенсорные пароксизмы типа состояний «уже виденного и пережитого» и «никогда не виденного», сложные сноподобные состояния, во время которых все окружающее воспринимается больными как во сне. Могут наблюдаться также состояния нереальности внешнего мира, его блеклости, чуждости, когда предметы теряют ясность своих очертаний и все окружающее воспринимается нереальным.

В задних отделах каждого полушария располагаются затылочные доли, являющиеся зрительным анализатором. При этом в каждую затылочную долю зрительная информация поступает с противоположных половин полей зрения обоих глаз. В связи с этим при заболевании левой затылочной доли нарушаются правые половины полей зрения (выпадают) по типу правосторонней гемианопсии. При наличии патологического процесса в обеих затылочных долях возникает зрительная агнозия с нарушением узнавания и возможности различать предметы, вещи по их виду. Зрительная агнозия в клинике встречается редко и чаще имеет временный, преходящий, частичный характер.

Более всего подвержены заболеваниям зрительные нервы, их перекрест (хиазма) и другие отделы зрительного тракта, что проявляется выпадениями имей зрения и нарушением остроты зрения разной выраженности. Заболевания этого отдела по своей сложности для диагностики и частоте привели к формированию новой специальности - нейроофтальмологии.

Мозжечок состоит из двух полушарий и среднего отдела - червя. Являясь органом координации движений, он связан с различными функциональными звеньями нервной системы через три пары мозжечковых ножек. По этим ножкам мозжечок получает импульсы из спинного и продолговатого мозга, коры больших полушарий и посылает импульсы на нейроны передних рогов спинного мозга. Вся автоматическая деятельность мозжечка по осуществлению содружественных и синхронных действий и движений называется координацией, а нарушение координации принято обозначать как атаксию. При заболевании правого полушария мозжечка возникает атаксия с падением вправо, снижением мышечного тонуса в правых конечностях и нарушением функции письма (у правшей). При этом отмечается своеобразное дрожание в конечностях (ин- тенционный тремор) при движении с нарушением содружественного сокращения различных мышц. Локализация патологического процесса в области червя мозжечка приводит к нарушению равновесия всего тела больного. Ствол головного мозга является областью всевозможных проводящих осуществляющих связь со спинным моз

гом, мозжечком в том и другом направлениях и корой головного мозга. В нем раишшжешя; жизненно важные образования, называемые ядрами нервов, иннервирующих мышцы глазных яблок, языка, глотки, гортани, лица, органов слуха. Эти ядра управляют функцией взора), глотания, речи, реакцией зрачков, слуха и другими сложными сочетанными актами, связанными с движением. При поражении мозгового ствола возникают грубые двигательные и чувствительные расстройства, описанные во многих неврологических руководствах в виде особых синдромов. В сдавливающей продолговатый мозг, возникают расстройство глотания, поперхивание при приеме пищи, изменяется речь с ее замедлением. У таких больных могут быть боли в области шеи, вынужденное положение головы, выраженные утренние головные боли и рвота. Эти больные нуждаются в срочной консультации нейрохирурга и госпитализации в нейрохирургические стационары для оперативного вмешательства.

В мозговом стволе сосредоточены центры термогуляции, сосудодвигательные и центры, регулирующие обменные процессы, дыхание, сердечную деятельность, слюноотделение и кровообращение. Сосудистая система головного мозга пред ставлена артериальным и венозным руслами. Лртерпалыкн кровоснабжение осуществляется четырьмя крупными артери ями: двумя внутренними сонными н двумя позвоночными Каждая внутренняя сонная артерия в полости черепа разделяется на ряд более мелких артерии, главными из которьп являются передняя и средняя мозговые артерии. Позвоноч ные же артерии на основании мозга сливаются в основнук артерию, разделяющуюся на две задние мозговые артерии каждая из которых соединяется с ветвями внутренней сошки' артерии путем задних соединительных артерий. Все это обра зует артериальный (виллизиев) многоугольник, расположен ный на основании головного мозга. Венозная система мозг; имеет сложную сеть внутримозговых вен и венозных синуш твердой мозговой оболочки, по которым оттекает кровь и мозга. Эти синусы, являясь мощными венозными сосудами нередко травмируются, особенно верхний продольный и по перечный, в случае проникающих ранений и вдавленных переломов костей свода черепа.

3. СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг является прямым продолжением продолговатого мозга со всеми его оболочками и проводящими путями. Длина его составляет 40-45 см, а верхняя граница начинается с уровня большого затылочного отверстия и верхнего края шейного позвонка. Он является важнейшим сосредоточением всех проводящих путей (двигательных, чувствительных висцеральных), соединяющих конечности и все органы с не рвными механизмами головного мозга. На всем протяжения спинной мозг находится в костном канале, называемом позвоночным, так как его образуют специальные отверстия в по звонках. Всего имеется 32-34 позвонка (7 шейных, 12 груд ных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых и 4-5 копчиковых), которые образуют позвоночный столб (позвоночник) - опорный механизм скелета и тела. На позвоночнике различают четыре физиологических изгиба: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Ширина позвоночного канала различна; ей соответствуют анатомические особенности спинного мозга. Например, имеется шейное расширение этого канала, которомусоответствует шейное утолщение спинного мозга, а поясничному расширению позвоночного канала - поясничное утолщение.

Позвонки состоят из тела, дуг, суставных, а также поперечных и остистых отростков, которые за счет связок соединены в единое целое. Пространство между телами позвонков выполнено эластичными межпозвонковыми хрящами, придающими гибкость и упругость при движении позвоночника (сгибание и разгибание). Эти хрящи принято называть дисками. Последние могут разрываться и выпадать в полость позвоночного канала, сдавливая спинной мозг или его корешки, вызывая тем самым боли, двигательные и чувствительные расстройства. Между внутренней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой находятся рыхлая жировая клетчатка и венозные сосуды.

В функционально-топографическом отношении спинной мозг разделяется на 31 сегмент, которым соответствуют определенные нервные корешки, иннервирующие группы мышц и кожные покровы. Эти зоны иннервации условно называются дерматомами. Шейный отдел спинного мозга имеет 8 сегментов, грудной отдел - 12, поясничный и крестцовый отделы - по 5 сегментов. Выделяют также один копчиковый сегмент. В эти сегменты соответственно входит 31 пара чувствительных корешков и выходит 31 пара двигательных. Эти корешки формируют систему периферических нервов, в которых вместе идут как двигательные, так и чувствительные корешки. В центре спинного мозга имеется центральный канал, который проходит по всей его длине и вверху открывается в полость IV желудочка. В спинном мозге (как и в головном) различают серое и белое вещество. Участки серого вещества заполнены нервными клетками (нейроны), которые формируют так называемые передние и задние рога. Передние рога и их нейроны дают начало передним двигательным порциям нервных корешков. В задние рога входят задние чувствительные порции нервных корешков. Серое вещество находится в окружении белого вещества, которое представлено в основном важными проводящими путями. Например, от спинальных ганглиев через задние канатики спинного мозга до одноименных ядер продолговатого мозга проходят восходящие пучки (Голля и Бурдаха, проводящие глубокое суставно-мышечное чувство и другие виды чувствительности).

Заболевание, связанное с поражением передних рогов и корешков, приводит к параличу определенных мышц вялого типа. В случае поражения половины спинного мозга в его поперечнике возникает спастический паралич на противоположной стороне тела с повышением рефлексов и мышечного тонуса. Такая картина наблюдается при опухолях спинного мозга со сдавленнием вещества мозга в поперечном направлении. При этом возникает снижение силы в конечности, которое переходит сначала в парез, а затем и паралич с появлением патдаетйчшшх стопных рефлексов (Гордона, Оппенгейма, Бабинского, Пусеппа и др.). Эти параличи бывают только односторонними. Если же опухоль или травма приводят к полному нарушению проводимости или перерыву спинного мозга, - возникает паралич обеих ног (поражение в грудном отделе). При аналогичном поражении спинного мозга в шейном отделе развивается парез или паралич рук и ног с обеих сторон с нарушениями всех видов чувствительности. У таких больных возникает неуправляемое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря с длительными задержками мочеиспускания, а также дефекации. Если же поражается шейное или поясничное утолщение спинного мозга, тогда возникает вялый парез (паралич) рук или ног или вялый парез рук и спастический паралич ног (при локализации патологического процессе в области шейного утолщения спинного мозга) с нарушением функции тазовых органов. В подобных случаях быстро развиваются пролежни на кожных покровах в области крестца, ягодиц и пяточных бугровСпинной мозг имеет аналогичные головному мозгу оболочки и также окружен со всех сторон циркулирующей в подпаутинном пространстве спинномозговой жидкостью (ликвор). Ликворные пространства головного и спинного мозга представляют единую замкнутую функциональную систему, в которую в течение суток в среднем поступает около 500 мл ликвора. Ликвор продуцируется сосудистым сплетением желудочков головного мозга. Считают, что подпаутинное пространство спинного мозга является местом резорбции ликвора. Повреждения же позвоночника и спинного мозга встречаются в 3-5%. Врожденные пороки развития центральной нервной системы (грыжи спинного и головного мозга, краниостенозы, водянка мозга) являются следствием нарушения эмбрионального развития и также относятся к нейрохирургическому профилю заболеваний. Головной и спинной мозг герметично и со всех сторон окружен спинномозговой жидкостью, что создает для них хорошую дополнительную механическую защиту от вредного воздействия толчков и ударов. Вместе с тем спинномозговая жидкость компенсирует различные изменения и колебания объема мозга, поддерживает осмотическое равновесие в тканях мозга и принимает участие в регуляции питания структур спинного и головного мозга. Она играет важную роль в создании защитных механизмов (гематоэнцефалический барьер) в борьбе с нейроинфекцией. Вот почему так важно исследование ликвора с диагностической целью. При этом путем поясничного прокола (чаще всего) удается не только взять ликвор для анализа но и определить его исходное давление, которое может иметь большое значение как для постановки диагноза, так и для лечения больного. В положении лежа на боку при люмбальной пункции давление ликвора составляет 100-140 мм вод. ст. В норме ликвор абсолютно прозрачен, а при патологии (например, при менингите или опухоли спинного мозга) он становится мутным, цвет его может быть от розового (кровоизлияние) до насыщенно желтого. Есть термин «ксантохромный ликвор», характеризующий желтоватый или зеленоватый цвет ликвора, свойственный больным туберкулезным менингитом, опухолями спинного мозга, а также больным с субарахноидальными кровоизлияниями. Содержание белка в ликворе от 0,2 до 0,3 г/л (%). Его содержание определяется специальными химическими реакциями. Наиболее употребляемыми реакциями являются: Ионнс-Лпельта, Нанди, Вейхбродта. В нормальном ликворе в небольшом количестве определяются форменные элементы: от 0-3 до 5-6 лимфоцитов в 1 мкл; при наличии более 10 в 1 мкл проведение некоторых контрастных исследований (пневмоэнцефалография) является противопоказанным. Количество форменных элементов (цитоз) в ликворе возрастает при воспалительных заболеваниях и может достигать сотен и тысяч. Подсчет форменных элементов проводится в камере Фукса-Розенталя, в которой объем жидкости над сеткой (состоящей из 256 малых квадратов в 16 больших) составляет 3,2 мкл. Поэтому общее количество форменных элементов делится на 3, что дает их приблизительное число в 1 мкл. Обычно их число пишется дробно: например, ⁵/₃ и т. д.

Бактериоскопический и бактериологический анализы могут выявить менингококки, туберкулезные палочки (у соответствующих больных). В ряде случаев у больных нейрови- русными заболеваниями из ликвора могут быть выделены вирусы путем заражения экспериментальных животных или роста на тканевых культурах. Значительно чаще исследуют ликвор на наличие антител (иммуноглобулинов) к вирусам герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, краснухи и др.

Важное значение имеют иммунные реакции в диагностике сифилиса нервной системы (реакции Вассермана, Кана, Мейника и др.). Постановка этих реакций может внести полную ясность в дифференциальную диагностику и лечение в каждом конкретном случае.

Известное значение имеет определение в ликворе сахара и хлоридов. Например, при бактериальных (гнойных) менингитах значительно снижается уровень сахара, иногда вовсе исчезает. Наоборот, при эпидемическом энцефалите

количество сахара может увеличиваться. В тяжелых и неясных случаях все эти исследования ликвора играют важную роль и могут способствовать ускорению постановки диагноза и лечения. Грубым нарушением физиологического равновесия головного мозга являются признаки повышения внутричерепного давления (опухоли, кровоизлияния, абсцессы, энцефалиты), проявляющиеся головными болями, рвотой и застойными сосками зрительных нервов. Появление застойных сосков зрительных нервов - объективный симптом повышения внутричерепного давления (гипертензия). В отличие от нормы сосок зрительного нерва при застое увеличен по площади и в объеме. При этом он выступает в стекловидное тело, имеет серовато-розовый цвет, его артерии сужены, вены резко расширены и извиты. Всегда имеется отек окружающих сосок тканей. На далеко зашедших этапах застоя на сосках зрительных нервов возникают кровоизлияния.

Обычно следствием этого застоя являются снижение остроты зрения и вторичная атрофия зрительных нервов.

В ответ на повышение внутричерепного давления, как правило, реагируют и костные структуры свода и внутреннего основания черепа. У таких больных расширяются венозные стоки в костях свода (костные эмиссарии), истончаются кости, усиливается картина «сосудистого рисунка» на обзорных рентгенограммах черепа, возникают истончение и остеопороз вплоть до полного разрушения спинкн турецкого седла. У детей раннего возраста могут возникать расхождения черепных швов и усиливаться «пальцевые вдавления», особенно рельефно выступающие на профильных краниограммах.

Все эти анатомо-физиологические нарушения являются диагностическими признаками. Вот почему в нейрохирургическом стационаре больной подвергается комплексному обследованию в зависимости от профиля данного стационара (нейротравматология, иейроонкология и т.д.).

3. Периферическая нервная система

Важным отделом нервной системы является периферическая нервная система. Она включает в себя корешки и ганглии черепных нервов, задние и передние корешки спинного мозга межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы и их сплетения, черепные нервы. Спинномозговые нервы формируются следующим образом: задние и передние корешки, сливаясь, образуют корешковый нерв (до ганглия), а по выходе из ганглия формируется спинальный нерв или канатик, который, выходя из межпозвоночного канала, вновь делится на задние и передние ветви. Эти ветви соответственно иннервируют кожу, мышцы и другие структуры задних и передних отделов туловища. Кроме того, передние ветви образуют межреберно-плечевые нервы, а также пучки шейного, плечевого, пояснично-крестцового и крестцового сплетений. Эти сплетения дают начало образованию множества мощных периферических нервных стволов для иннервации шеи, верхних и нижних конечностей, половых органов и др. Эти нервные стволы принято называть периферическими нервами. Они состоят из двигательных, чувствительных и вазомоторно-секреторно-трофических волокон. Одним из важнейших нервов шейного сплетения является диафрагмальный, который иннервирует мышцу диафрагмы, плевру, перикард, а также брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы. Повреждения или заболевания диафрагмального нерва приводят к параличу диафрагмы, одышке, затруднению кашлевых толчков. При раздражении этого нерва могут наблюдаться икота, одышка и боли с радиацией в надплечье, плечевой сустав и грудную клетку.

Плечевое сплетение дает все периферические нервы, иннервирующие мышцы плечевого пояса и руки. Наиболее важными из них являются: подмышечный, мышечно-кожный, лучевой, локтевой и срединный. Повреждения этих нервов протекают с полным параличом определенных групп мышц и нарушением всех видов чувствительности в зоне иннервации данного нерва. Например, поражение подмышечного нерва приводит к утрате функции дельтовидной мышцы, что проявляется невозможностью поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушением чувствительности на коже наружной области плеча. В целом же периферические нервы плечевого сплетения иннервируют мышцы плеча, предплечья и кисти, которые осуществляют все тонкие и сложные движения рукой. Пояснично-крестцовое сплетение дает начало бедренному нерву, запирательному, латеральному кожному нерву бедра, бедренно-половому и др. При повреждении бедренного нерва выше паховой связки у больного утрачиваются разгибание голени, коленный рефлекс, атрофируется четырехглавая мышца, утрачивается также функция сгибания бедра и приподнимания туловища в лежачем положении. При этом нарушается чувствительность на передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Походка такого больного затруднена. Из крестцового сплетения выходят седалищный нерв, малоберцовый, большеберцовый, верхний ягодичный, нижний ягодичный, задний кожный нерв бедра и др. При высоком поражении седалищного нерва у больного развивается полный паралич всех мышц стопы и ее пальцев, утрачивается рефлекс с пяточного сухожилия и развивается анестезия почти всей поверхности голени, за исключением ее внутренней поверхности. Как правило, при этом возникают трофические язвы на стопе, чаще в области пяточного бугра.

Все повреждения периферических нервов (чаще травматического происхождения) сопровождаются утратой рефлексов, атонией и атрофией мышц в зоне иннервации данного нерва (вялый паралич), что является отличительными признаками от центрального спастического паралича, возникающего при поражении головного или спинного мозга (кроме его шейного и поясничного утолщений).