Психиатрия / Lektsii_po_psikhiatrii / ЛЕК__12 Эпилепсии

ЛЕКЦИЯ № 12:ЭПИЛЕПСИИ

Эпилепсия-хроническое заболевание с судоржными и бессудорожными пароксизмами,изменением личности,слабоумиеми психозах на отдельных этапах болезни.(от греческого-внезапно падать)I.N.Iakson(1869)

Болезнь известна с древних времен.Судорожные и бессудорожные пароксизмы дифференцировал Джексон.

Распространенность-страдает около 40 млн.человек в мире.

Этиология - неясна,ведущая роль отводится наследственному фактору,но предполагаетя

Наследование не заболевания,а предрасположенности к нему.

Разные этиологические факторы и разные клинические проявления определяют разные варианты болезни.

В патогенезе участвуют 2 группы факторов:

1 собственно церебральные мозговые процессы

2 общесоматические изменения в организме.

Сведение о развитии эпилепсии объединяет гипотеза «цепного патогенеза эпилепсии».

В развитии эпилепсии учитывают:

1 наследственную судорожную предрасположенность

2 экзогенное повреждающее воздействие

3 внешний пусковой «провокационный» фактор

Общесоматические изменения не специфифичны:

1 р-во белково-азотистого,водно-солевого и углеводного обменов

2 изменение мозгового метаболизма в эпилелептич.очаге перед припадком- снижение серотонина,снижение ГАМК

3 различные нарушения функции коры надпочечников.

Нейрофизиология

на ЭЭГ отражается в виде острых волн «пик-волн» вслед за ними следует высокоампли-

тудная медленная волна.

Причины синхронных разрядов:повышение возбудимости нейронов или снижение тормозного постсинаптического контроля.

Повышение возбудимости обусловлено 2мя причинами:

1 увеличение проводимости мембранного нейрона,в следствии ее деполяризации,под влиянием токсических агентов при стрессе,цереброваскулярных нарушениях.

2 повышение возбудимости нейронов-накопление в межклеточном пространстве

Избыточного к-ва ионов К,в результате нарушение работы Na/K насоса как нейронов

так и глиальных клеток,тормозного контроля.

Патоморфология:

симптомы эпилепсии-морфологические изменеия,соответствующие тому заболеванию,

которое привело к эпилепсии-травматические,сосудистые,воспалительные и другие.

Существуют изменения в эпилептическом очаге,связанные с судорожным синдромом.

Изменения в эпилептическом очаге,связанные с судорожным синдромом:

1 гибель функционирующих клеток

2 замещение разрушенной глиоидной ткани

3 утолщение мягкой и твердой мозговых оболочек

4 фиброзные изменения сосудистой стенки,подлежащей очагу.

Клиника:

Международная классификация эпилепсии

2 принципа:

1 генерализованная,очаговая

2 симптоматическая(вследствие определенных болезней мозга) и идиопатическая

(неизвестна причина)

Клиника складывается из:

1 продромального расстройства

2 судорожные и бессудорожные пароксизмы

3 изменение личности

4 эпилептические психозы

1.продромальный пери од

За несколько лет до первых приступов,приступы головокружения,лриступы головных

болей,тошноты,нарушение сна в сочетании с вегетативными и идеаторными пароксизмами.Идеаторные пароксизмы-проявляется пристрастия замедление мышления.

11 судорожные формы пароксизмов

Аура

Тоническая фаза

Клоническая фаза

Ф. помрачения сознания

1.Большой судорожный припадок

Атипичные формы характерны для раннего детского возраста

Эпистатус-серия непроизвольно следующих друг за другом бол.эпилептических припадков.Эпистатус отличается тем,что при нем больной в промежутках в сознание не приходит.Длится от нескольких часов до суток.Центральное непирогенное повышение

температуры,учащение пульса,снижение АД,повышенная потливость.Возможен ле-

тальный исход,в связи с гипоксией ,отеком мозга.

2.Малые припадки-кратковременные пароксизмы изменения мышечного тонуса-

пропульсивные,ретропульсивные и импульсивные.

2.1Абсансы-состояние с внезапным краи\тковременным выключением сознания.

2.2Пропульсивные припадки-характеризуются направлением впаред движения,до 4 лет:

Кивки-серии кивательных движений головой;клевки-движение вперед и вниз;салям-

Припадки.

2.3 Ретропульсивные припадки:

Клонические-закатывание глаз,запрокидывание головы и рук назад.

Рудиментарные отличаются от клонических -легкое выпячивание глаз или судорог век.

2.4 Импульсивные (миоклонические)-внезапное движение мышц нижних конечностей :вниз разведение и сведение.Но после паления больные вскакивают.Встречается у лиц 14-18 лет.

Не бывает перехода одного припадка в другие.

3 Очаговые.

3.1 Адверсивный суд. припадок –начинается с тонической фазы в виде поворота

тела вдоль продольной оси.

3.2 Джексоновский припадок-тонические и клонические фазы ограничиваются

определенной группы мышц,только верхней и нижней конечности,мускулатуры лица.

3.3 Тонические постуральные судорожные припадки-опистотонус с задержкой дыхания, потерей сознания.

111 Бессудорожные пароксизмы

1 С помрачением сознания

Сумеречное расстройство сознания-кратковременное параллельно возникающее судорож-

ное состояние-амбулаторные автоматизмы в виде автономных действий при полном

Оральные автоматизмы-приступы глотания ,жевания ,облизывания.

Ротаторные автоматизмы-однообразные вращательные движения на одном мете.

Фуги-больные, находясь в помрачении сознания ,бросаются бежать.

Трнсы-длительные передвижения.

«Особые» или «сновидные» состояния с фантастическим грезоподобным бредом.

Фантастический бред сохраняется в памяти.

2 без помрачения сознания.

Разнообразные состояния,клиническая картина соответствует картине различных типов ауры.

Аффективные пароксизмы-приступы расстройства аффекта-растройства эмоций в виде

Дисфорий с тоскливо-злобным аффектом с агрессией.

Пароксизмальные депрессивные состояния,сопровождаются импульсивными влечениями:

непреодолимая тяга к алкогоголю-дипсомания,поджогам-пиромания,смене места пребывания-дромомания.

4 Изменение личности

1 Тугоподвижностьпсихических процессов ,склонность к «застреванию» на деталях,

обстоятельность,невозможность отличить главное от второстепенного,трудность перек-

лючения,

2 полярность аффекта в виде сочетании аффективной вязкости,склонностью застревать на отрицательных переживаниях с одной и эксплозивность с другой.

3 особенности аффективности в виде типичных изменений характера – злопамятность,мнительность,эгоизм,злобность,брутальность,подчеркнутый,педантизм к одежде,в своем доме,на рабочем месте.

4 инфантилизм-незрелость суждений,особое сверхценное отношение к родным,повышенная религиозность.

5 утрированная ханжеская слащавость,родчеркнутая подобострастность,ласковость в сочетании со злобностью.

6 истерические и астенические расстройства,истерические расстройства как в отдельных чертах,так и в эпилептических припадках,эпизодически возникающих наряду с типичными эпилептическими нарушениями.

Астенические расстройства у 1/3 больных.

7 Эпилептические слабоумие-вязкоаппатическое ,наряду с тугоподвижностью слабость,

Агрессивность,пониженная злобность,остается угодливость,льстивость,ханжество.

5 Эпилептические психозы(острые и хронические)

Острые психозы-транзитарные ,хронические долго длятся- до года и более,развиваются

не у всех 2-5%.Решающий фактор-продолжительность заболевания.Диагностика затруднительна,нет убедительных критериев,отграничивающих их отдругих психозов

1.острые психозы

1.1 острые психозы с помрачением сознания

-сумеречное помрачение сознания –продолжительность до нескольких суток .Могут

быть преприп-ми и постприп-ми.

-эпилептический анероид-встречается редко,имеет религиозное содержание,окружающее

Воспринимается как рай или ад.Больные считают себя богами и апостолами.

Моторные нарушения выражаются заторможенностью или речевым возбуждением ,

похожим на кататонию.

1.2 остр эпил психозы без помрачения сознания

1.2.1 острые пароноидыстрого соответствуют пароноидному состоянию т.е. вторичное

предчувствие в виде бреда преследования,галлюцинаций истинных-слуховых и зрительных.

Зрительные галлюцинации монохроматичны,носят устрашающий характер,больные могут спасаться бегством,могут защищатся нападая,агрессия ,злобность.

1.2.2 острые аффективные психозы представлены депрессией или маниакальными состояниями.

2 хронические психозы-«шизофреноподобные»,возникают через 15 лет после начала заболевания,с урежениями или полным прекращением припадков и нормализации ЭЭГ.

Хронические эпилептич психозы присоед-ся к шизофрен проц,а прекращение пароксизмов и нормализация ЭЭГ объясняется «антагонизмом» между эпилепсией

и шизофренией.

2.1 паронояльные психозы.

Бред обычного содержания –бредовые отношения,отравления,ущерба,связан с конкретными лицами,но никак не затрагивает родственников.Возможно развитие бреда

религиозного содержания.Отличие заключается в том ,что при паронояльной эпилепсии

психические больные откровенны.

2.2 паронояльн психозы

Вербальные галлюцинации носят антагонистический характер ,нередко императивные галлюцинации,у некоторых больных религиозный бред.

При хронических психозах возможны вербальные псевдогаллюцинации,явления псих.

автоматизма.

Дифференциальным признаком эпилептич.бредовых расстройств является их тесная связь

с биографией больных и окружающей действительностью и небольшая озабоченность

бреда и позволяет больным оставаться в реальном мире

2.3 парафренические психозы имеют особенность мегалалических бредовых идей религиозного содержания ,а также речевые расстройства,напоминающие шизофрению,

восторженное благодушное состояние.

2.4 кататонические психозы .

Субступор с негативизмом ,мутизм ,стереотипии.

Нередко проявляется пуэрильным дурашливым поведением с гримасничаньем,стереотипиями,эхолазиями,миморечью.

Затрудняет разграничение состояния эпилептической и шизофренальной природы.

Отдельные формы эпилепсии.

1 Диэнцефальная (вегетативная) эпилепсия

В структуре пароксизмов основное место занимают вегетативные расстройства.

Пароксизмам предшествует продром,характеризующийся изменением настроения

дисфорического плана,головными болями.Затем возникает ,страх,тревога.Пароксизм начинается в виде гиперемии,припадок цианоза,припадок слюнотечения,слезотечение,

припадок одышки,шум в ушах,адинамия,повышение АД.

Завершается пароксизм потливостью,задержкой мочили учащением мочеиспускания,

Частыми позывами на дефекацию,сонливостью,повышением аппетита,жаждой,

Пароксизмы могут сопровождаться помрачением или потерей сознания.

2 Рефлекторные эпилепсии

Пароксизмы могут возникать при звуках определенной милы,определенного тембра,

при свете определенной яркости,при определенном запахе,при погружении тела в воду

при охлаждении,нагревании,при еде,при акте дефекации.

3 Олигоэпилепсии

болезнь с редким припадком,в отдельные промежутки жизни,проходят без лечения.

4 Латентные

клинически ничем не проявляются,регистрируются на ЭЭГ,возникают после 30 лет,

редкие припадки,большие интервалы между припадками,отсутствие изменений личности.

5 Скрытая(психическая) эрилептия(термин ввел B.MOREL)

развивается в виде остро начинающегося и остро заканчивающегося психоза с помрачением сознания,резким двигательным возбуждением,

Именения личности разнообразны иногда глубокие,в других случаях не выражены,

Течение эпилепсии

1 нередко судорожные припадки могут сиениться безсудорожными

2 урежение припадков сопровождается появлением психозов

3 течение эпилепсии на разных этапах может видоизменяться

4 систематическое адекватное лечение приостанавливает болезненные процессы с полным восстановлением социальной адаптации больного.

Лечение:

Этиологического лечения нет.

Основа лечения антиконвульсанты.

Принципы лечения:

1 немедленное начало после 1-го приступа

2 вид препарата и дозы зависит от частоты приступов,тяжести,возраста,массы тела больного.

3 лечение среднетерапевтическими дозами,повышают до полного прекращения приступа.

4 комбинация препарата нежелательна,но допускается в случае разнородных припадков.

Лекарство принимают ежедневно,регулярно,должную дозу препарата снижают постепен-

но постепенно под контролем ЭЭГ.Лечение отменяется при отсутствии пароксизмов

в течение 5ти лет.

Хирургическое лечение при симптоматической эпилепсии,вызванной локальным

нарушением и при височной эпилепсии.

Терапия судорожных пароксизм

Барбитураты (возможна фенобарбитальная зависимость)

Карбамазепин(фенлипсин,тегритал)

Препараты,производные вальпроевой кислоты-конвулекс,депакин.

Ламиктал (ламотриджин)-эффективны против всех пароксизмов.

Лечение малых припадков

Триметин,суксилен,пиклолепсин.

Т.н. универсальный препарат-диакарб,дегидратированный препарат,обладает противоэпилептической активностью.

Диэнцефальные пароксизмы очень хорошо купируют бензодиазепиновые транквилизаторы.

Лечение эпистатуса:

Борьба с судорожным синдромом

Хлоралгидрат в клизме

в/в в/м гексинола

в/в седуксен

спинномозговая пункция до 20 мл.Коаниоцеребральная гипотермия

масочный азот с закисью азота

купируют метаболический ацидоз в/в гидрокарбоната натрия

гипотермия-используют литические смеси.

Лечение эпипсихозов

При сумеречном расстройстве сознания показано использование диазепама .

При лечении дисфорий применяется сочетание снейролептиками.Слабо выраженные дисфории хорошо снижается диазепамом.Конвулекс и депакин.

Витаминотерапия.

Важная роль в предотвращении рецидивов-оптимальный режим:благоприятная обстановка,правильное питание.

Диета с ограничением жидкости,соли,алкоголя и острых блюд.

Прогноз

Благоприятен,за исключением злокачественных вариантов с частыми припадками и быстро раз-

вивающимся слабоумием .