Глава 22

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Психические нарушения встречаются при всех опухолях мозга, но далеко не всегда они достаточно четко и свое­временно оцениваются как проявление опухолевого процесса.

Функции головного мозга нарушаются в связи с воздей­ствием опухоли, сопровождающимся: 1) повышением внут­ричерепного давления; 2) (давлением и смещением отдель­ных участков мозга; 3) разрушением ткани мозга в месте развития опухоли; 4) расстройствами крово- и ликворооб-ращения; 5) реактивным отеком и набуханием ткани голо­вного мозга. Каждый из указанных факторов может быть источником то разлитых, охватывающих всю сложную моз­говую мозаику, то более очерченных нарушений нейроди-намики, составляющих непосредственный субстрат симпто­мов (О. В. Кербиков).

22.1. Клинические проявления

Психические расстройства при опухолях мозга относятся к группе экзогенно-органических нарушений.

Наиболее рано возникающим симптомом является го­ловная боль, она бывает связана с повышением внут­ричерепного давления и носит разлитой распирающий ха-

11*

323

рактер. Выраженность этих расстройств зависит от размеров опухоли и ликвородинамических нарушений. Головные бо­ли, наблюдающиеся в ночное и утреннее время, связывают с венозным застоем в полости черепа и усилением внутри­черепного давления.

С повышением внутричерепного давления связаны рвота и брадикардия. Рвота обычно возникает внезапно и не связана с диспепсическими явлениями или приемом пищи. Характерно их возникновение ночью или рано утром.

Наиболее частым из психических нарушений при опу­холях является нарушение сознания от неглубоких состо­яний оглушения (обнубиляций) до выраженных состояний оглушения, сопора и комы, которые связаны с нарастающим внутричерепным давлением и становятся от­четливыми при достижении его определенной степени.

При оглушении наблюдается снижение активного вни­мания, нарушается в дальнейшем и пассивное, внимание больного привлекается только громкими раздражителями. Больные вялы, апатичны, безучастны к происходящему. Все психические процессы обеднены, затруднены и замед­лены. На фоне оглушенности развиваются другие состояния нарушенного сознания (делириозные, сумеречные), а также острые психотические состояния по типу экзогенных.

При опухолях могут наблюдаться так называемые особые состояния, возникающие пароксизмально с типичной орга­нической симптоматикой: искаженные пространственные восприятия, метаморфопсии, аутометаморфопсии (расстрой­ства схемы тела), вестибулярные и деперсонализационные расстройства.

Существует определенная связь психотических состоя­ний с локализацией опухолей. Так, например, делириозные и сновидные состояния чаще наблюдаются при опухолях височной доли, сумеречные состояния — при опухолях моз­гового ствола.

Психоорганические расстройства отмечаются при раз­личной локализации опухолей. Выраженность этих рас­стройств зависит от темпа роста опухоли, давности забо­левания и возраста больных. У 25% больных наблюдается клиническая картина корсаковского синдрома, который раз­вивается постепенно и прогрессирует. В мыслительной де­ятельности нарушения проявляются в сужении и обеднении ассоциативных процессов, утрате четкости понятий и пред­ставлений, снижении уровня суждений. Аффективная ла-

324

бильность, имеющаяся на первых этапах развития опухоли, сменяется эмоциональным обеднением или состоянием сла­боумия с веселым возбуждением — морией.

При опухолях возможны приступообразные галлюцина­торные расстройства — рудиментарные галлюцинации, галлюцинозы, которые имеют значение для топической ди­агностики опухолей. Неприятные вкусовые, обонятельные (гарь, гниль, дым и др.) галлюцинации и устрашающие зрительные пароксизмально возникающие самостоятельно или как аура перед припадком являются признаком височ­ных опухолей.

При опухолях затылочной области наблюдаются элемен­тарные зрительные галлюцинации, сочетающиеся с нару­шением цветоощущения и различного вида гемианопсиями.

Нарушения восприятия собственного тела (расстройства сенсорного синтеза, схемы тела), когда больные жалуются, что руки или ноги стали непомерно большими, голова уве­личивается, шея перекручивается, наблюдаются чаще при опухолях теменной области.

Эпилептические расстройства (припадки, абсансы, суме­речные состояния сознания) относятся к частым симптомам опухолей головного мозга. Ограниченные (джексоновские) припадки чаще наблюдаются при локализации опухолей в области центральных извилин. Описаны типичные дисфо-рические состояния при опухолях, склонность к экстатиче­ским переживаниям, эпилептоидные изменения личности, поведения и мышления.

По мере нарастания оглушенности больной, предостав­ленный самому себе, большую часть времени проводит в полудремотном состоянии и может быть выведен из него только настойчивым обращением, но, оставленный в покое, снова погружается в полудрему. Оглушенность, нарастая, переходит в сопорозное состояние.

Параллельно с нарастанием оглушенности развиваются нарушения памяти и ориентировки. Больные не помнят или с трудом вспоминают, какую пищу принимали накануне, не могут вспомнить события последнего времени, имена своих близких, детали, адреса, рассказать историю своей болезни. Они плохо ориентируются в месте и времени, часто уверяют, что в больнице находятся 2—3 дня или что они дома, а не в больнице и т. д.

Страдает и аффективная сфера: больные становятся раз­дражительными, легковозбудимыми, легкомысленными, ду­рашливыми или агрессивными, но чаще бывают вялыми,

325

апатичными, безразличными, постепенно утрачивают ин­терес к событиям и окружающему, делаются безучастными к делам, дому, семье.

Утрачивается способность к суждениям, отвлеченному и комбинированному мышлению. Ответы становятся одно­сложными, суждения и поступки — немотивированными.

У больных появляется не обоснованная ни их положе­нием, ни окружающей действительностью склонность к шут­ливости и нелепым замечаниям. Недооценка больными всей серьезности своего положения бывает очень выраженной. Так, один больной с глиомой лобно-височной области, с резким ослаблением зрения, упорными рвотами, головными болями и гемипарезом настойчиво требовал выписки, уве­ряя, что он совершенно здоров и может работать, хотя из-за гемипареза и общего тяжелого состояния утратил способ­ность к самостоятельному передвижению.

Нередки и многообразны обманы чувств: зрительные, слуховые, вкусовые галлюцинации и нарушения схемы тела (анозотопогнозии).

Галлюцинации наблюдаются примерно у 10—12% всех больных с опухолевыми заболеваниями мозга. Чаще они носят неприятный характер: больные ощущают запахи ды­ма, гари, лекарств, трупа и т. д., видят животных, нередко фантастических, готовых напасть, странные фигуры людей, слышат погребальные или грустные напевы, писк ребенка и др.

Больные ощущают увеличение или уменьшение частей тела, изменение их положения, формы или полное отделе­ние от тела.

Галлюцинации, особенно зрительные и анозотопогнозии, могут приобретать значительную выраженность и быть ис­точником тяжелых переживаний. Одна больная с глиомой правой височной области видела скелет, покрытый саваном, с косой в руках и испытывала при этом животный страх. У другой больной с туберкуломой теменной доли было ощущение винтообразного скручивания конечностей, при этом она с выражением ужаса на лице умоляла окружающих держать ее ноги.

Галлюцинации могут возникать как изолированно, так и в различных комбинациях. Наиболее сложные галлюци­нации наблюдаются при опухолях височной доли. У таких больных одновременно возникают обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации.

В связи с описанными психическими нарушениями из-

326

меняются и поведение больного, и его взаимоотношения с окружающими. Эти начальные расстройства иногда напо­минают другие психические заболевания: корсаковский, псевдопаралитический синдромы, маниакально-депрессив­ный психоз и др. Страдающие опухолями головного мозга чаще умирают в психиатрических больницах, чем в лечеб­ных учреждениях иного профиля.

22.2. Роль психических нарушений в диагностике опухолей мозга

В тех случаях, когда на первый план выступают пси­хические нарушения, обусловленные повышением внутри­черепного давления, диагностика не вызывает затруднений.

В случаях, когда другие психические нарушения выступают на первый план или речь идет о пожилом больном с атеро-склеротическими или невротическими расстройствами, могут возникать значительные диагностические затруднения.

Нарушения психики при опухолях мозга редко приоб­ретают характер какой-либо определенной нозологической формы, поэтому все случаи неопределенного нетипичного расстройства должны подвергаться тщательному анализу на основании имеющихся неврологических симптомов и ре­зультатов исследования глазного дна.

По поводу топико-диагностического значения психиче­ских нарушений нет единого мнения. Нарушения психики, в основе которых лежит водянка мозга, вызванная опу­холью, не имеют топико-диагностического значения. В тех случаях, когда оглушенность и другие психические нару­шения возникают в связи с повышенным внутричерепным давлением, вызванным массой самой опухоли, они могут иметь известное диагностическое значение. Это относится в первую очередь к опухолям лобных, левой височной долей и мозолистого тела.

При опухолях — менингиомах базальной коры лобных долей наблюдается псевдопаралитический синдром с посте­пенным нарастанием амнестических расстройств. Аналогич­ные расстройства могут носить вторичный характер при опухолях гипофиза. Обычно в этих случаях появляются инфундибулотуберальные симптомы с расстройствами фун­кций сна и бодрствования, явлениями булимии, сексуаль­ными нарушениями и изменениями терморегуляции.

В дальнейшем при росте опухоли наблюдаются дураш­ливость, эйфория и слабоумие с нелепыми поступками.

327

Изменения психики при поражении коры лобных долей качественно и количественно разнообразны. На­блюдается широкий диапазон изменений — от легкого на­рушения активности и спонтанности до грубых изменений, которые известны только при исходных состояниях прогрес­сивного паралича и шизофрении.

При поражении коры лобных долей, главным образом выпуклой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, на­блюдаются аффективно-волевые нарушения по типу апа-тико-акинетико-абулического синдрома. Больные становят­ся медлительными, тупыми, аспонтанными, бедными в дви­жениях.

При поражениях левого полушария все эти нарушения более массивны, главным образом за счет нарушений ρ е-чи и мышления, понятие об окружающей жизни сужено и уплощено.

При поражении коры лобных долей премоторной зоны выступают сложные моторные и психомоторные автома­тизмы, эпилептиформные припадки и сумеречные состо­яния сознания. При очень медленном росте опухоли могут наблюдаться психические изменения личности по типу эпи­лептических.

При локализации опухолей в височных долях часто наблюдаются различные галлюцинации с пре­обладанием обонятельных, эпилептиформные припад­ки, нарушения памяти и раздражительность. Ди­агностическая ценность галлюцинаций оценивается неод­нозначно.

22.3. Сравнительно-возрастные особенности

психических нарушений при опухолях мозга

У детей с психопатологическими проявлениями опухолей наблюдается сочетание органических нарушений, обуслов­ленных опухолевым процессом с типичными для этапов созревания психики особенностями.

Симптомы опухолей мозга в детском возрасте менее выражены: наряду с утренней рвотой часто внезапно воз­никают головные боли, приступы судорог. У одних детей наблюдается недетское поведение, у других — апатия с дурашливостью. Может иметь место речевая и поведенче­ская регрессия (Г. Гёльниц).

При медленно нарастающих расстройствах обнаружива-. ются изменения в поведении: раздражительность, конфлик-

328

ты в школе, школьная дезадаптация с постепенным нара­станием утраты интереса к играм, апатии и органического слабоумия.

22.4. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Причиной психических нарушений при опухолях мозга является сам опухолевый процесс, повреждающий мозг В формировании психических нарушений, с одной стороны играют роль факторы, обусловленные самой опухолью, ее локализация, гистобиологическая природа, особенности тем­па роста, отек и набухание мозга, нарушения ликвороди-намики, повышение внутричерепного давления и др., и с другой — состояние организма больного, его возраст, пе­ренесенные ранее травмы и инфекции, эндокринные сдвиги конституциональные особенности личности, соматические заболевания и др.

Опухоли по локализации делятся на супратенториальные (больших полушарий) и субтенториальные (задней черепной ямки), а также на внемозговые (экстрацеребральные) и внутримозговые (интрацеребральные), выделяются также еще внутрижелудочковые опухоли.

Среди опухолей больших полушарий около 75% — внут­римозговые и 25% — внемозговые (оболочечно-сосудистые)

22.5. Распространенность

В литературе приводятся различные данные о частоте психических нарушений при опухолях головного мозга: И. Я. Раздольского (1941) — в 75—78% случаев, Walter-Buell (1951) — в 70%. Считается, что частота психических нарушений зависит от расположения опухоли: 100% — при опухолях мозолистого тела, 79% — при лобных опухолях, 52,1—66,6% — при опухолях гипофиза, височных, темен­ных и затылочных долей, 25% — при опухолях мозгового ствола и 35,5% — при опухолях мозжечка.

Такие различия обусловлены как особенностями опухо­левого процесса, так и тщательностью психопатологическо­го, неврологического, нейропсихологического обследования.

Мозговые опухоли на вскрытиях в психиатрических боль­ницах обнаруживаются в 3—4% случаев, причем у многих умерших опухоли при жизни не были диагностированы.

Частота психических нарушений при опухолях головного

329

мозга увеличивается с возрастом: если в возрасте до 20 лет психические нарушения наблюдались в 45%, то свыше 60 лет — в 88% случаев. В позднем возрасте при опухолях головного мозга преобладают острые (транзиторные и па-роксизмальные) психотические состояния.

Процент выявленных больных с опухолями головного мозга от общего числа обследованных составляет не более 0,25 (примерно треть больных с доброкачественными опу­холями), и при своевременном выявлении и оперативном вмешательстве можно надеяться на благоприятный прогноз.