Научная новизна исследования.

Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом мате­риале, впервые позволило получить ряд новых данных об особенностях клинической структуры синдрома нервной анорексии в картине шизофре­нии, манифестирующей в детском возрасте, и при патологически протекаю­щем возрастном кризе в детском и подростковом возрасте. С учетом полу­ченных клинических и патопсихологических данных впервые выделены клинические типы синдрома нервной анорексии в детском возрасте (нару­шение пищевого поведения в виде нервной анорексии, синдрома нервной анорексии с доминированием булимии, синдрома нервной анорексии с до­минированием булимии и вомитоманическими нарушениями). Приведены клинические факты, подтверждающие различия в соотношениях позитивных

и негативных нарушений в каждом из выделенных клинических типов. Изу­чение стереотипа развития, этапности указанного синдрома при различных нозологиях позволило выделить критерии прогноза синдрома нервной ано­рексии в структуре шизофренического процесса, манифестирующего в дет­ском возрасте, и при патологически протекающем возрастном кризе в дет­ском и подростковом возрасте. Представленная типология позволяет диф­ференцировать выбор терапевтических стратегий и реабилитационных ме­роприятий. Впервые проведен тщательный дифференцированный анализ ре­зультатов ЭЭГ-исследования в разных нозологических группах больных, что может служить дифференциально-диагностическим критерием, или выпол­нять роль маркера.

Практическая значимость исследования.

Решена задача по уточнению феноменологических особенностей син­дрома нервной анорексии, типологической дифференциации изучаемых рас­стройств, выработаны дифференцированные подходы к лечению и реабили­тации больных. Данные, представленные в диссертационной работе, позво­ляют получить надежные критерии для оценки характера и интенсивности психической патологии у изученных больных на основании структурной ти­пологии нарушения пищевого поведения, определить клинический и соци­альный прогноз при оказании им специализированной психиатрической по­мощи. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные меро­приятия, направленные на редукцию болезненных проявлений у детей и подростков, страдающих указанной формой психической патологии. Полу­ченные результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-психиатров детской психиатрической больницы № 6 г.Москвы, кли­нической психиатрической больницы № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН. Результаты исследования могут быть использованы в работе детских и подростковых врачей-психиатров как специализированных учре-

ждений, так и общемедицинской сети, что поможет в правильной диагно­стике, адекватном лечении данного контингента больных и своевременному направлению их к психиатру.

Апробация работы.

Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Всерос­сийском конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2001 г.), IV научной кон­ференции молодых ученых, посвященной памяти Академика А.В.Снежневского (29 мая 2001 г.), межотделенческой научной конферен­ции НЦПЗ РАМН 11 февраля 2004 года.

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в цен­тральной печати - «Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсако­ва». Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста и со­ держит 7 глав: введение; обзор литературы по теме исследования; характе-­ ристику материалов и методов исследования; клиническую характеристику и типологию синдрома нервной анорексии у детей и подростков; клиниче­ ские особенности нервной анорексии при патологически протекающем воз­ растном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности; клинические особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией; нейро­- физиологические и клинико-патогенетические аспекты при синдроме нерв­ ной анорексии; лечение больных с нарушением пищевого поведения; за-­ ключение; выводы; библиографический указатель источников, из них отечественных, зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное клинико-динамическое изучение психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений нервной анорексии в детском и подростковом возрасте выявило явную их клиническую неодно-

родность и позволило выработать типологическую систематику, которую следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофо-бических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными нарушениями.

Как показал анализ материала, структура синдрома нервной анорексии определяется этапностью протекания заболевания, динамикой нарушения пищевого поведения, характером его синтропии с другими психопатологи­ческими расстройствами и процессом их редукции.

На основе детального изучения больных (80 человек) выделены 3 его основных типологических варианта: нервная анорексия, синдром нервной анорексии с доминированием булимии; синдром нервной анорексии с до­минированием булимии и вомитоманическими нарушениями.

При первом типе - нервной анорексии с доминированием монотемати­ческой дисморфофобии сверхценного и обсессивно-фобического характера и депрессивных расстройств с отчетливо выраженной триадой (58 человек), -особенностями синдрома являлись сверхценный характер идей полноты, выра­женность депрессивной триады и незначительная представленность идей от­ношения и других психопатологических расстройств, к которым, прежде все­го, относились различные страхи, обсессивно-фобические симптомы, нося­щие изолированный характер и касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Поведение больных было направлено на снижение веса: отказ от еды, истощение себя физическими нагрузками, что сопровождалось вторич­ными сомато-эндокринными нарушениями и потерей веса от 20% до 25% .

При втором типе - синдром нервной анорексии с доминированием бу­лимии (11 больных) - наряду с дисморфофобическими идеями сверхценного и обсессивно-фобического характера отмечался бредовой характер идеи полноты, аффективных расстройств в виде длительных атипичных депрес­сий и коротких гипоманий, сензитивных идей отношения, обсессивно-фобических расстройств вычурного содержания. Появление неконтроли-

руемого стремления к потреблению пищи у больных совпадало с общим растормаживанием влечений. Основным проявлением булимических нару­шений являлись приступы переедания, которые провоцировались как внеш­ними воздействиями, так и возникали спонтанно преимущественно в вечер­нее и ночное время и были связаны с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Отношение больных к заболеванию бы­ло двойственное. В поведении больных отмечалась противоречивость: при стремлении избавиться от приступов переедания, они одновременно желали сохранить имеющийся оптимально низкий для них вес. В отличие от боль­ных с нервной анорексией первого типа эти больные понимали необходи­мость лечения, однако, в процессе терапии занимали позицию скрытого противодействия и сопротивления. Значительное место занимали дисфори-ческие расстройства настроения, которые характеризовались тоскливо-злобным и тревожно-злобным аффектом. В депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значитель­но слабее («дисгармоничная триада» по О.П. Вертоградовой, 1983).

При третьем типе - синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (11 больных) - в клиниче­ской картине преобладали бредовая дисморфофобия, значительно выра­женные идеи отношения, аффективная патология носила стертый характер и была представлена как атипичными депрессиями, так и психопатоподобны-ми маниями с эйфорией. Булимия, появляясь на аноректическом этапе, сме­нялась на этапе кахексии вомитоманией, что являлось ведущим признаком при данном типе.

Таковы наиболее информативные параметры трех типологических разновидностей синдрома нервной анорексии, выявленных у изученных больных. Представлялось важным определить значимость установленной

типологии для определения нозологической природы и прогноза заболева­ния.

Детальный анализ собранного материала, проведенный с учетом, по­мимо структуры синдрома нервной анорексии, преморбидного периода за­болевания, соотношения в его картине позитивных и негативных рас­стройств, показал, что нозологически изученные больные представляли две основные группы:

Первая группа - больные с патологически протекающим возрастным кризом в детском и подростковом возрасте, что соответствует по МКБ-10 (F50.0 - F50.2) поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами - 30 больных (23 девочки, 7 маль­чиков) в возрасте от 6 до 8 лет - 5 больных, от 9 до 11 лет - 10 больных, от 12 до 16 лет - 15 больных.

Вторая группа: вялотекущая шизофрения, что соответствует по МКБ-10 шизотипическому расстройству (F21.3 - F21.4) - 50 больных, (43 девочки, 7 мальчиков), в возрасте от 6 до 8 лет - 3 больных, от 9 до 11 лет -2 больных, от 12 до 16 - 45 больных.

При анализе соотношения двух нозологических групп выявлено сле­дующее распределение больных по типам синдрома нервной анорексии:

при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте - первый тип - синдром -нервной анорексии отме­чался у 100% больных (30 человек);

при вялотекущей шизофрении: распределение больных было сле­дующим: первый тип - синдром нервной анорексии - 56% (28 больных); второй тип - нервная анорексия с доминированием булимии - 22% (11 больных); третий тип - нервная анорексия с доминированием булимии и во­митоманическими нарушениями - 22% (11 больных).

Таким образом, проведенное сопоставление типологических разно­видностей нервной анорексии и нозологической оценки изученных больных

подтвердило значимость построенной типологии для нозологической оценки больных и прогноза их заболевания.

Остановимся подробнее на особенностях каждой из выделенных нозо­логических групп больных и основных этапов их заболевания.

При патологически протекающих возрастных кризах в детском и под­ростковом возрасте (30 больных) в преморбидном периоде больные относи­лись к тревожным и истерическим личностям с чертами перфекционизма. Все больные отличались избыточным весом с детства, тенденцией к уско­ренному половому созреванию. Отмечалась склонность к навязчивым дей­ствиям и движениям. Отличительной особенностью являлся выраженный инфантилизм. Особо следует отметить ряд специфических черт поведения матерей этих больных, у которых в отношении к младенцам преобладала аг­рессивность - недовольство, раздражительность, что приводило к так назы­ваемой первичной «младенческой (инфантильной) нервной анорексии» (по Кошавцеву А.Г., 2001).

Инициальный этап - здесь условно можно было назвать дисморфофо-бическим. Дисморфофобические идеи носили отрывочный, нестойкий ха­рактер. Недовольство собственной внешностью совпадало с реальными из­менениями формы тела в пре- и пубертатный период. Имел место депрес­сивный аффект с отчетливо выраженной триадой и незначительная пред­ставленность идей отношения. На этом этапе появлялся ряд других психопа­тологических расстройств: изолированные страхи, обсессивно-фобические расстройства, касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Борь­ба с лишним весом заключалась в физических нагрузках, сокращении прие­ма пищи, несмотря на постоянно сохраняющееся чувство голода. В даль­нейшем деятельность больных определялась борьбой двух мотивов - чувст­вом голода и стремлением похудеть. Становилась более заметной склон­ность больных к истерическим реакциям, превращающимся в привычную форму реагирования, появлялась длительная пищевая депривация, значи-

тельное место начинали занимать навязчивые влечения, фобии. Сильное по­худание вызывало появление вторичных сомато-эндокринных нарушений. Нередко возникали сенестопатические расстройства. Сложные внутрисе­мейные отношения являлись главным психотравмирующим фактором.

Кахектический этап у данной группы больных выражен не был, так как дефицит веса не превышал гипотрофии 3 степени.

Этап обратного развития симптоматики начинался только после нача­ла специального и симптоматического лечения. По мере прибавки массы те­ла актуализировались дисморфофобические идеи. Выраженность депрес­сивных расстройств находилась в прямой зависимости от веса тела. На фоне «опережающей» дисморфофобии возникали однократные эпизоды вомито-фобических нарушений, приносящих страдания больным. В клинической картине большое место занимала астеническая симптоматика с преоблада­нием адинамии. В основе редуцированного аноректического поведения ле­жала не настоящая дисморфофобическая идея, а будущая «опережающая» дисморфофобия (М.В.Коркина, 1984). Длительное катамнестическое наблю­дение показало хорошую социальную адаптацию больных и отсутствие сколько-нибудь выраженных изменений личности. Ни у одного пациента в дальнейшем не выявлялось выраженного аноректического поведения, не от­мечалось рвотного реагирования на прибавку массы тела. Все больные дан­ной группы обучались по программе общеобразовательной школы, а 17 больных поступили в высшие учебные заведения.

Во второй изученной группе больных - при вялотекущей шизофрении, как было указано, наблюдались все три выделенных типа нервной анорексии (см. таблицу 1), однако их проявления и этапы заболевания в целом, были иными, чем в первой группе при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте.

Таблица № 1

Распределение разновидностей синдрома нервной анорексии при вя-

лотекущей шизофрении

Нозология	Типы синдрома нервной анорексии
	Нервная анорексия	Нервная анорек­сия с доминиро­ванием булимии	Нервная анорексия с булимией и вомито-маническими наруше­ниями
Вялотекущая шизофрения	28 больных 56%	11 больных 22%	11 больных 22%

При первом типе - нервная анорексия при шизофрении (28 больных) можно было выделить следующие клинические особенности. Здесь смены настроения от подавленного, дистимически-раздражительного или безраз­лично-вялого до повышенного, происходили параллельно изменению пище­вого поведения. В одних случаях убеждение в излишней полноте возникало из-за действительно имеющейся, незначительно повышенной массы тела, что характеризовало дисморфофобическую идею, как сверхценную, но чаще дисморфофобические идеи возникали на фоне нормального или даже сни­женного веса, т.е. можно было говорить о варианте бредовой дисморфофо-бии. Отказ от еды быстро трансформировался в строгую, лишенную смысла, систему ограничений и сопровождался изнуряющими физическими нагруз­ками. При этом у больных отчетливо были выражены идеи отношения. На этапе становления нервной анорексии большую роль играли сенестопатиче-ски-ипохондрические расстройства. К астеническому синдрому присоеди­нялась фиксация на вторичных сомато-эндокринных расстройствах. Дефи-цитарная симптоматика заключалась в нерезкой аутизации, эмоциональной холодности к близким, снижении уровня активности. Больные становились социально дезадаптированными, в то же время появлялась частичная крити­ка к болезненному состоянию. В связи с тяжелым физическим истощением (кахексия) больные на протяжении длительного времени не посещали об-

щеобразовательную школу. В 12 случаях, несмотря на хорошую успевае­мость, больные на время острого периода заболевания переводились на ин­дивидуальную форму обучения, т.е. отмечалась временная школьная деза­даптация.

Для больных вялотекущей шизофренией со вторым типом синдрома нервной анорексии с доминированием булимии (11 человек) в преморбиде были характерны личностные радикалы истероидного, истеровозбудимого или истеротормозимого круга и с соматоэндокринной недостаточностью. На инициальном этапе болезни, нередко на фоне личностных изменений, у них появлялись вычурного характера навязчивые мысли и действия, монотон­ные, стойкие, тягостные и однообразные, а также ритуалы, близкие к двига­тельным стереотипиям, сенестопатические расстройства, сходные с висце­ральными галлюцинациями. На этом фоне манифестировала в качестве об-лигатного синдрома дисморфофобия. Достаточно часто развивались ипо­хондрические идеи, нередко приближающиеся к синдрому Котара. Булимия играла роль компенсаторного механизма, включающегося на грани угрозы для жизни на аноректическом и кахектическом этапах.

Далее следовал этап редукции. Исход заболевания при данном типе течения был наиболее благоприятным. За счет чередования булимической симптоматики с аноректической больные не достигали тяжелого физическо­го истощения, что позволяло сокращать сроки госпитализации, в результате чего не наступало выраженной школьной дезадаптации. Изменения в эмо­ционально-волевой сфере, расстройства мышления здесь были незначитель­ными при формальной сохранности интеллекта.

У больных вялотекущей шизофренией с третьим типом синдрома нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими рас­стройствами (11 больных) в преморбиде были характерны личностные ради­калы истеро-шизоидного и истеро-эпилептоидного круга. На инициальном

этапе возникавшие мысли о собственной неполноценности касались не только повышенного веса, но и «уродства» какой-либо части тела, т.е. уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфофобия. Ведущее место за­нимали психопатоподобные расстройства с преобладанием эксплозивности. На аноректическом этапе дисморфофобия усложнялась деперсонализацион-но-дереализационными расстройствами. Формированию булимии предше­ствовал особый вариант дисморфофобии, который изначально носил бредо­вой характер и возникал даже при дефиците веса. Частыми были состояния возбуждения с тревогой, страхом. Значительное место в картине психопато­логических расстройств занимали навязчивые влечения к поеданию всей имеющейся в доме пищи, к сосанию, сплевыванию, срыгиванию, приобре­тающие характер ритуала. Приступам «обжорства» предшествовала тревога, вызванная стрессовыми ситуациями. Эти приступы проявлялись в виде го­лода, ненасыщения, с последующим поглощением большого количества пищи, с утратой количественного, качественного, а нередко и ситуационно­го контроля за едой. Булимические расстройства сочетались с сенестоипо-хондрической и обсессивной симптоматикой, приобретая характер ритуала, сопровождающего навязчивые мысли о еде. На стадии кахексии преоблада­ла апатическая депрессия с безразличием, равнодушием, субъективно ощу­щаемой вялостью, разбитостью, что сочеталось с выраженностью и глуби­ной нарушений в идеаторной и моторной сферах. В структуре депрессии от­мечались выраженные дереализационно-деперсонализационные расстрой­ства. Ведущее место занимал астенический синдром с преобладанием ади­намии. Возникновению булимического приступа на этапе кахексии предше­ствовало внутреннее напряжение, эмоциональный дискомфорт с угрюмо-раздражительным оттенком, т.е. можно было отметить доминирование тре­вожной депрессии, с переживанием чувства вины, раскаяния и даже наличия суицидальных мыслей. Переедание сопровождалось эйфорией, выраженны­ми вегетативными реакциями. Больные начинали осознанно вызывать рвоту,

после чего появлялась угнетенность, самобичевание, фон настроения резко снижался, больные становились плаксивы.

В дальнейшем у ряда больных появлялось особое навязчивое влечение к рвотам - вомитомания. Рвота приносила не только физическое облегчение, но и психическое удовлетворение и протекала без выраженных вегетатив­ных проявлений, болевых ощущений, неприязни и брезгливости, приобретая характер ритуала. При попытке сопротивления компульсивным действиям у больных возникало чувство тревоги с вегетативными расстройствами, пси­хическим напряжением. У больных имели место ипохондрические рас­стройства: от навязчивых опасений за собственное здоровье вплоть до ру­диментарных проявлений бреда Котара. При редуцировании обсессивно-компульсивного стремления к булимиям и рвотам у больных актуализиро­вались вновь дисморфофобические идеи.

Для этого варианта было характерно особенно затяжное волнообраз­ное течения течение, со склонностью к рецидивированию. По мере нараста­ния дефицитарной симптоматики наблюдалась «парциальная деградация личности», проявляющаяся в потере этических и эстетических навыков. Длительное катамнестическое наблюдение показало, что у большей части этих больных (7 человек), несмотря на поддерживающую терапию, прово­димую в амбулаторных условиях, в течение 6 месяцев после выписки насту­пал рецидив аноректического поведения. У 5 больных в пубертатном воз­расте отмечалось асоциальное поведение со злоупотреблением алкоголем и табакокурение, у 4 больных - элементы воровства.

Нейрофизиологическое исследование, проведенное у всех изученных больных (совместно с сотрудником лаборатории нейрофизиологии к.б.н. Л.П.Якуповой), позволило выявить определенные изменения ЭЭГ, имеющие четкие различия в зависимости от нозологической природы заболевания.

В ЭЭГ больных с синдромом нервной анорексии в рамках патологиче­ски протекающего возрастного криза в детском и подростковом возрасте,

как правило, регистрируется организованный устойчивый альфа-ритм, на фоне которого по сравнению с нормой более выражена пароксизмальная ак­тивность, которая рассматривается в клинической ЭЭГ как признак дис­функции стволово-диэнцефальных структур мозга.

При нервной анорексии в рамках шизофрении часто наблюдаются де­синхронизированные ЭЭГ со сниженной амплитудой биопотенциалов и усилением бета-активности, что, по-видимому, отражает усиления процес­сов возбуждения. В этой группе также имеет место достоверное уменьше­ние, по сравнению с нормой роландического ритма, что отражает задержку возрастных перестроек ЭЭГ.

Измененные десинхронизированные ЭЭГ наиболее часто встречаются у больных шизофренией, у которых нервная анорексия сочетается с эпизо­дами булимии, а также булимии и вомитомании. В этой группе значительно больше, чем в предыдущей, усилена бета-активность. Таким образом, по этим параметрам выявляется отчетливая зависимость нарушений ЭЭГ от тяжести психопатологической картины.

Проведенное изучение показало, что лечебная тактика ведения больных с нервной анорексией включает:

- этап «неспецифического лечения», направленный на восстановле­ние массы тела

- этап «специфического» лечения, направленный на редукцию пси­хопатологической симптоматики.

Основным принципом неспецифического этапа было последователь­ное проведение комплексного лечения в условиях стационара. Медикамен­тозное лечение включало в себя общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление вторичных сомато-эндокринных нарушений, а также се-дативных препаратов и нейролептика эглонила, выбор дозировки которых зависел от тяжести соматического состояния больных.

На «специфическом» этапе лечения терапия осуществлялась по нозо­логическому признаку и определялась клинической структурой состояния. При булимических нарушениях применялись транквилизаторы из группы бензодиазепинов в микродозах в сочетании с антидепрессантами из группы трициклических (коаксил, амитриптилин), а также из группы моноцикличе­ских (флуоксетин). Хорошего эффекта удавалось добиться приемом препа­рата растительного происхождения гелариума. У больных с закрепившими­ся рвотами оказалось наиболее эффективным сочетание нейролептиков из группы пиперазиновых (этаперазин) с нейролептиками из группы фенотиа-зинов (аолепт, аминазин), а также комбинацией бутирофенонов (галопери-дол) и фенотиазинов (трифтазин), а также применение нейролептика из группы фенотиазинов (неулептил).

Важное место в комплексном лечении больных с нарушением пище­вого поведения занимала психотерапия и семейная терапия, которые осуще­ствлялись на всех этапах лечения.