Результаты оперативного вмешательства при ринолалии и других аномалиях лицевого скелета

Пластика верхней губы

Операция по устранению расщелины верхней губы - хейлопластика - проводится как правило детям в первые 3-6 месяцев жизни, но в некоторых случаях ее можно провести в 1-й месяц жизни, или даже в первые несколько дней жизни ребенка. Необходимым условием лечения являются хорошая прибавка в весе, отсутствие анемии (малокровия), отсутствие сопутствующих заболеваний нервнойсистемы, кишечника, эндокринной или сердечно-сосудистой системы.

Перед оперативным лечением проводятся специальные исследования, подтверждающие готовность малыша к предстоящему оперативному вмешательству. При необходимости ребенок осматривается специалистами соответствующего профиля.

После сшивания тканей верхней губы и носа в носовое отверстие вставляется марлевый тампон, для того, чтобы защитить область швов на верхней губе от слизи и пищи, и чтобы носовое отверстие не сузилось.

Основной причиной расхождения швов является травма в послеоперационном периоде. Чтобы этого не произошло, родители должны особенно внимательно относиться к своим детям на протяжении 1 месяца после пластики губы.

Швы снимаются на 7-10 сутки после операции, тампон из носа заменяется на пластмассовую трубочку, которая оставляется на 3 месяца для предотвращения сужения носового хода и смещения крыла носа.

расщелина верхней губы слева до и после лечения

Некоторые особенности имеются при проведении хейлопластики при двусторонней расщелине. Иногда в первый этап ушивают расщелины губы, а затем вторым этапом проводится пластика носа. В других случаях проводится полная рино-хейлопластика как при односторонних расщелинах, но только с одной стороны, вторым этапом - закрывается расщелина со второй стороны.

двусторонняя расщелина верхней губы до и после лечения

Послеоперационные рубцы на верхней губе обычно заметны, но при хорошем выполнении операции и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде представлены тонкой, еле заметной ниточкой.

Остаточные деформации носа и губы обычно сохраняются у 70% детей. В этих случаях выполняют реконструктивные операции на спинке и кончике носа в старшем возрасте по косметических соображениям. О том будет ли заметен рубец и насколько выражена послеоперационная деформация можно судить не ранее через год после операции. Иногда после пластики губы происходит рубцовая деформация верхней губы со стороны слизистой оболочки. В таких случаях требуется выполнить пластику преддверья полости рта.

Реконструктивная ринохейлопластика

У большинства детей с расщелинами верхней губы после первой операции пластики верхней губы с возрастом формируется характерная деформация носа, кроме того при неточном сопоставлении тканей верхней губы имеется деформация губы. таким детям по косметическим соображениям показана повторная операция. Срок оперативного лечения остаточной деформации зависит от ее степени и от особенностей социальной адаптации ребенка. Реконструкция губы и носа может быть сделана в возрасте 5-6 лет. С возрастом у таких детей деформация может рецидивировать, что потребует повторного вмешательства в возрасте 12-15 лет или старше.

Во время операции проводят разрезы на губе по краям имеющегося рубца, после чего разрез продолжают на внутреннюю часть крыла носа. Выделяют хрящи крыльев носа и перемещают их в правильное положение. Затем правильно сопоставляют ткани губы и сшивают их нерассасывающимися нитками, которые снимают через 7-10 дней после операции. В носовой ход на оперированной стороне вставляют сначала марлевый тампон, а затем пластмассовую трубочку, которую носят не менее 6 месяцев для того, чтобы избежать повторной деформации крыла и кончика носа.

деформация крыла носа до и после операции

У взрослых по косметическим соображениям может быть дополнительно выполнена коррекция деформации спинки носа и/или его кончика. Практически у всех детей с расщелинами верхней губы имеется искривление носовой перегородки, что требует дополнительного хирургического лечения - пластики носовой перегородки. Эта операция может выполняться самостоятельно или быть частью реконструктивной ринохейлопластики.

Устранение срединных расщелин лиц

Срединные расщелины лица характеризуются расширением и деформациями спинки носа с увеличением расстояния между глазницами - орбитальным гипертелоризмом. При проведении реконструктивных вмешательств только на спинке носа часто невозможно полностью устранить деформацию. Для получения хорошего косметического результата в большинстве случаев необходимо выполнить сближение орбит.

Так как оперативное сближение орбит является косметической операцией, и требует наличия хорошо сформированных костных структур то становиться понятно, почему первые оперативные вмешательства начинают выполнять с возраста 4-5 лет. Коррекция гипертелоризма у детей с передними черепно-мозговыми грыжами проводиться в более ранние сроки.

Для выполнения операции используют разрез кожи от уха до уха проходящий в пределах волосистой части головы. Рубец остающийся после такого разреза очень косметичен, так как скрыт под волосами. Иногда требуется проведение дополнительных разрезов в полости рта. При выраженном избытке кожи спинки носа проводят ее иссечение центральными разрезами. Такие разрезы к счастью очень косметичны, и в большинстве случаев через 2-3 года практически незаметны.

Оперативное лечение заключается в уменьшении межорбитального расстояния, путем перемещения орбит друг к другу. Для того чтобы осуществить такую операцию необходимо вскрыть полость черепа, так как безопасное рассечение кости в области крыши орбит возможно только при непосредственном зрительном контроле. После сближения внутренних стенок глазниц проводиться их фиксация друг к другу и к костям лица и черепа. Для такой фиксации используются металлические пластиночки и минишурупы, проволочные швы. Надежная фиксация позволяет хорошо приживаться костям в новом положении и предохраняет головной мозг и органы лица от травм в период выздоровления.

срединная расщелина лица до и после уменьшения расстояния между орбитами

После того, как сближены орбиты, проводят пластику спинки носа. Используется наиболее приемлемая методика, выбор которой напрямую зависит от особенностей представленной деформации.

После того как раны на лице и голове зашиты, на спинку носа накладывается гипсовая повязка, для того чтобы в раннем послеоперационном периоде не травмировать область швов и спинку носа. В носовые ходы устанавливают марлевые тампоны, что бы уменьшить риск кровотечения. После операции тампоны удаляют на 5-е сутки, гипс и швы снимают на 10-е сутки, после чего ребенок выписывается домой. На протяжении 1-3 х месяцев детям проводится специальное медикаментозное лечение.

При необходимости коррекции спинки или кончика носа проводят повторные вмешательства, но их выполняют не ранее чем через 1-2 года от первой операции, а иногда значительно позже. Детально вопросы лечения Вы можете обсудить со специалистами.

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформации челюстей

Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста. Объясняется это просто. Для того чтобы добиться удлинения костного фрагмента на необходимую величину не нужно использовать дополнительный источник кости, как ребро, череп, тазовые кости. Дистракционный аппарат, фиксированный по краям дефекта способен растянуть образующуюся костную мозоль до необходимых размеров и зафиксировать костные края на время, необходимое для полного окостенения растянутой костной мозоли. То есть дистракционный аппарат обеспечивает образование необходимого количества собственной кости, требуемого для устранения дефекта или деформации челюсти.

В настоящее время наиболее распространены дистракционные аппараты при исправлении деформации нижней челюсти. Лечение при помощи данного метода можно начинать уже с периода новорожденности, что и применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания на фоне резкого недоразвитием нижней челюсти с 2-х сторон (Синдром Пьера-Робена, синдром Тричер Колинза и т.д.). Чаще дистракционные аппараты начинают применять с возраста 4-5 лет, когда становиться возможным использовать внутриротовые модификации, позволяющие избежать формирования рубцов на коже щек.

оклюзионная плоскость и средняя линия подбородка до и после удлинения нижней челюсти справа

Использование дистракционного аппарата подразумевает две операции: постановку и снятие аппарата. В случаях, когда используют наружные аппараты, их удаление может не требовать общей анестезии, так как необходимо простое выкручивание фиксирующих спиц, для этого достаточно 1-2 минут.

Как правило, дистракционное лечение продолжается не менее 3-х месяцев. Так, после периода активации аппарата, за который происходит удлинение костного фрагмента, следует период ретенции, необходимый для окостенения костной мозоли и стабилизации полученного результата. На все время ношения дистракционного аппарата и некоторое время после его удаления ребенку назначается щадящая диета, исключающая прием твердой пищи. После снятия аппарата обязательно проводят ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию смыкания зубов верхней и нижней челюсти.

Огромные возможности лечения дистракционными аппаратами открываются у детей с тяжелым недоразвитием верхней челюсти, использование дистракции челюсти у данной группы больных возможно начиная с 1 года и позволяет очень быстро справиться с нарушениями дыхания.

пациентов в возрасте 15-18 лет, то есть по окончании периода роста нижней челюсти возможно выполнение радикального метода устранения ее деформаций - остеотомиия нижней челюсти и ее хирургическое перемещение в надлежащее положение.

Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства.

модели челюстей до и после выдвижения нижней челюсти

положение зубов до и после устранения открытого прикуса

Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течении 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности нижней губы и подбородочной области, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстное шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей.

Часто для наилучшего косметического результата необходима и остеотомия верхней челюсти, а также перемещение подбородка в надлежащее положение - гениопластика. Это связано с тем, что рост одной челюсти тесно связан с ростом другой и при возникновении деформации нижней челюсти страдает и верхняя челюсть.

Остеотомия и перемещение верхней челюсти при ее деформациях

Самым радикальным решением при врожденной или приобретенной деформации верхней челюсти является ее хирургическое перемещение в надлежащее положение.Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Операция выполняется через внутриротовые разрезы, так что рубцов на коже не остается. В течение 1 месяца после лечения сохраняется отечность мягких тканей лица, может отмечаться нарушение чувствительности верхней губы и щек, которое обычно самостоятельно исчезает через непродолжительное время. В ряде случаев после операции для обеспечения хорошего срастания костей проводят межчелюстное шинирование - верхняя и нижняя челюсти фиксируются друг к другу специальными приспособлениями, так что полное открытие рта невозможно. В этот период (1-1,5 месяца) возможно питание только протертой и жидкой пищей.

Так как рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. К счастью, в настоящее время появилась возможность ранних операций на верхней челюсти с использованием дистракционных аппаратов.

Часто имеется сочетанная деформация и нижней челюсти, которая может повреждаться независимо или вместе с верхней челюстью. В этих случаях для наилучшего косметического результата необходима и остеотомия нижней челюсти, а также перемещение подбородка в надлежащее положение - гениопластика.

Гениопластика

В некоторых случаях недоразвития или асимметрии нижней челюсти достаточно изменить лишь контур подбородочной области, чтобы полностью нормализовать внешний вид пациента. Для того чтобы изменить контур подбородочной области большинством хирургов в мире используется операция гениопластика - которая заключается в отсечении подбородочной части нижней челюсти и перемещения ее в необходимом направлении с выравниванием срединной линии лица.

Так как рост нижней челюсти продолжается до 14-18 лет то правильным считается выполнение гениопластики именно в таком возрасте. В случаях нарушения социальной адаптации у ребенка на фоне недоразвития подбородочной области операцию можно провести и в младшем возрасте.

положение подбородка до и после гениопластики

Хирургическое вмешательство проводят через внутриротовой разрез, таки образом после операционные рубцы не видны. После операции не требуется назначения специальной диеты, но необходимо оберегать от травм подбородочную область на протяжении не менее 1 месяца, чтобы дать возможность перемещенным фрагментам кости правильно срастись. Косметический результат такого лечения очевиден с первых дней послеоперационного периода.

Хирургическое лечение нарушений прикуса

Нормальное положение зубов само по себе и особенно их взаиморасположение в рядах верхней и нижней челюсти обеспечивает не только красивую улыбку, но и гармонию, и пропорциональность всего лица.

Это объясняется тем, что зубы играют огромную роль в поддержании мягких тканей губ и щек, придавая им необходимую контурность и объем. В большинстве случаев неправильно расположенные зубы могут быть успешно перемещены в нужное положение при помощи специальных ортодонтических аппаратов, но, к сожалению, существует ряд зубочелюстных аномалий, где простое ортодонтическое лечение бывает неэффективным. В этих случаях перемещение зубов либо вовсе невозможно из-за сильной разницы размеров между нижней и верхней челюстью либо при получении нормального прикуса не улучшаются, а иногда становятся хуже эстетические пропорции лица. В таких ситуациях единственным приемлемым способом лечения является сочетание ортодонтического и хирургического лечения, при котором перемещение зубов сочетается с перемещением отдельных фрагментов верхней или нижней челюсти, обеспечивая гармонию всего лица.

Самой частой зубочелюстной аномалией, требующей подобного подхода, является недоразвитие нижней челюсти и подбородка. В этом случае перемещение кпереди фрагмента нижней челюсти вместе с подбородочным отделом приводит к нормализации прикуса и вместе с этим значительно улучшает внешний вид. В некоторых случаях возможно ортодонтическое выравнивание зубных рядов, но при этом сохраняется маленький подбородок, тогда оперативное лечение может быть направлено на простое перемещение подбородочного отдела кпереди, что также значимо улучшит гармонию лица.

устранение резкого недоразвития нижней челюсти и подбородка

Нередко причиной нарушения гармонии лица становиться резкое увеличение нижней челюсти, в этом случае выполняется операция, направленная на перемещении нижней челюсти

устранение ассиметричного увеличения нижней челюсти

Похожие изменения внешнего вида бывают обусловлены недоразвитием верхней челюсти. Такие состояние чаще всего сопровождают расщелины верхней губы иили неба. У подобных пациентов проводят выдвижение верхней челюсти кпереди, что обеспечивает хорошую поддержку верхней губы и основания носа.

выдвижение верхней челюсти при ее недоразвитии

У некоторых пациентов наблюдается несмыкание центральных зубов при смыкании челюстей, такое состояние называется открытым прикусом. Это состояние часто обусловлено увеличением языка. Таким образом, для успешного лечения открытого прикуса может потребоваться не только перемещение костных фрагментов челюстей, но и хирургическое уменьшение размера языка. В противном случае открытый прикус может сформироваться вновь

устранение тяжелого открытого прикуса

Самой сложной проблемой ортогнатической хирургии является лечение пациентов с сочетанными нарушениями размера и формы челюстей. При этом необходимо одномоментно перемещать как фрагмент верхней, так и фрагмент нижней челюсти иногда дополняя операцию перемещением подбородочного отдела.

лечение ребенка с недоразвитием костей и мягких тканей левой половины лица

Представленные примеры являются не единственно-возможными точками применения хирургического лечения нарушений прикуса. В настоящее время с использованием дистракционных аппаратов стало возможным обеспечить быстрое расширение зубных рядов нижней и верхней челюсти, что значительно облегчает и ускоряет ортодонтическое лечение таких состояний как скученность зубов, глубокий и перекрестный прикус.

Кроме того, возможно увеличение или уменьшение отдельных участков челюстей и альвеолярных отростков (зубосодержащих участков верхней и нижней челюсти) при их травматической ампутации или потери кости в результате удаления опухолей, а также в случае возрастной атрофии связанной с потерей зубов. Такая костная реставрация особенно необходима для успешного зубопротезирования особенно при использовании метода дентальной имплантации..

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Для того чтобы вернуть нижней челюсти нормальную подвижность при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава выполняют оперативное разделение костного (или фиброзного) сращения между головкой нижней челюсти и суставной ямкой. Для этого через разрез в височной области достигают сращения и разрезают костный монолит. После чего образовавшуюся щель расширяют и в промежуток между костными краями укладывают либо хрящ, либо мягкие ткани, которые будут препятствовать повторному сращению.

открытие рта до и после операции

Необходимым условием успешного лечения при анкилозе является ранняя и длительная разработка созданного сустава. Такая разработка - механотерапия- должна начинаться с первых суток послеоперационного периода и продолжаться не менее года.

В той или иной степени у всех детей имеются характерные для недоразвития нижней челюсти деформации, которые требуют устранения после достижения нормального функционирования нижней челюсти.

Пластика кончика носа

Пластика кончика носа может выполняться у детей раннего возраста, но все же большинством хирургов особенно в случаях небольших деформаций окончательная оперативная коррекция кончика носа откладывается до подросткового возраста. Причиной тому является то, что хрящи носа у маленьких детей можно легко повредить, затормозив их дальнейший рост, сами хрящи достаточно мелки и не сформированы. Это усложняет манипулирование с ними. Кроме того, никогда нельзя точно прогнозировать, как с возрастом изменяться контуры носа.

Пластика кончика носа чаще всего проводиться детям с деформациями носа после устранения расщелин верхней губы. В таких случаях основной целью хирурга является создать симметричные крылья и кончик носа путем перемещения хряща больной стороны в нормальное положение. При двусторонних расщелинах требуется заострить кончик носа и удлинить кожную часть носовой перегородки (устранение приплюснутого носа). Так же коррекция кончика носа требуется в некоторых случаях атипичных расщелин лица и пороках развития носа. Часто операции на кончике носа сочетаются с исправлением искривленной носовой перегородки. Разрезы обычно проводят внутри носа с переходом на кожную часть носовой перегородки (открытая ринопластика). После заживления рубцы практически незаметны.

до и через несколько дней после устранения дефекта крыла носа

После операции для предотвращения сужения носового хода детям, особенно после устранения односторонних остаточных деформаций носа после лечения расщелин губы в носовой ход вставляется пластиковая трубочка. Такая трубочка на протяжении 3-6 месяцев поддерживает крыло носа в нужном положении и влияет на формирование рубца в нужном положении.

После операции дети могут быть выписаны на 2-е сутки. Швы, если требуется, снимают на 7-е сутки.

Пластика спинки носа

Пластика спинки носа является неотъемлемой частью многих реконструктивных операций при деформациях средней зоны лица. Так в дошкольном периоде пластика спинки носа показана детям с атипичными расщелинами лица, черепно-мозговыми грыжами, опухолевыми и посттравматическими деформациями. Пластику спинки носа выполняют даже у некоторых детей с синдромальными краниосиностазми.

Таким образом, пластика носа может выполняться уже у детей раннего возраста. Вместе с тем при изолированных деформациях спинки носа, таких как седловидная деформация, горб носа или искривление спинки носа окончательное хирургическое вмешательство может быть отложено до подросткового возраста, так как продолжающийся рост костного отдела носа не позволяет точно спрогнозировать ожидаемый результат.

В большинстве случаев для пластики спинки носа используют внутриносовые разрезы или те разрезы, которые необходимы для устранения основной деформации, по поводу которой оперируется пациент. Во всех случаях огромное внимание уделяется максимальной косметичности послеоперационных рубцов.

Для исправления костной деформации может быть достаточно перемещения носовых костей в правильное положение с удалением костного избытка в виде горба. В случаях седловидных деформаций использование местных тканей невозможно. В таких случаях для контурирования спинки носа используют синтетические материалы (силикон, тефлон, и т.д) или ткани животного происхождения, а чаще костные и хрящевые трансплантаты, получаемые от самого больного. Для пластики спинки носа используют хрящ, забираемый из ребра. Костная ткань обычно забирается со свода черепа.

седловидная деформация носа до и после лечения

После проведения костно-пластических процедур больному на протяжении 14 дней показано ношение иммобилизирующей повязки, которую изготавливают из гипса или термочувствительного пластика.

Приложение 2

ЭТИОЛОГИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ Таблица 1

1			Экзогенные (внешние) 2	Эндогенные (внутренние) 3
ОРГАНИЧЕСКИЕ 4	Пренатальные (внутриутробные, дородовые) 5		Интоксикации - никотин, алкоголь, наркотики, лекарства (инсулин, жаропонижающие, противосудорожные, антипаразитические, антибиотики, витамины (А), гормональные препараты), пищевые бытовые и химические отравления, пестициды и минеральные удобрения в продуктах, экологическое воздействия, выхлопы автотранспорта, инфекции (грипп, токсоплазмоз, краснуха, паротит), радиация, недостаток питательных веществ (меди, марганца, магния, цинка = влияние региона на частоту рождения детей с расщелинами). Токсикозы, несовместимость по резус-фактору, профессиональные вредности - вибрация и прочее, гипоксия, хронические и эндокринные заболевания матери, физические травмы 6	7
	Натальные (родовые) 8	Центральные 9	Асфиксии, черепно-мозговые травмы, внутричерепные кровоизлияния 10	11
		Периферические 12	Травмы артикуляционного аппарата и других органов, участвующих в речи. 13	14
	Постнатальные (послеродовые) 15	Центральные 16	Травмы: ушибы, сотрясения, сдавления черепа, кровоизлияния, переохлаждения и перегревания Г.М., отравления, менингоэнцефалиты 17	18
		Периферические 19	Травмы артикуляционного аппарата и других органов, участвующих в речи. 20	Артриты, заболевания внутренних органов 21
	Перинатальные (Пренатальные + натальные) 22		23	24
Функциональные Соматические (телесные) 25			Физическая ослабленность организма в результате длительной болезни (желудочно-кишечные расстройства, глисты, коклюш) 26	Физическая ослабленность в результате хронических заболеваний внутренних органов, нарушения обмена веществ (н-р: фенилкетонурия) 27
Социальные 28			Глухонемые родители, родители с нарушениями речи, длительная госпитализация, эмоциональная депривация, педагогическая запущенность, сверхшумное окружение, испуг, двуязычие в семье. 29	30
Психоневрологические 31			Менинго-энцефалиты 32	Умственная отсталость, нарушения памяти, внимания, др. психических процессов 33
Наследственные 34			35	Возраст родителей, нарушение строения органов артикуляции, особенности течения психических процессов (для заикания), темп речи. 36