Хроническая почечная недостаточность

ХПН - это клинический симптомокомплекс, возникающий вследствие необратимых изменений инкреторной и экскреторной функции почек, развивающихся при различных заболеваниях почек.

ХПН является конечной стадией развития различных заболеваний почек, которых известно более 50.

Этиология:

• Гломерулонефрит.

• Пиелонефрит.

• Заболевания соединительной ткани.

• СКВ.

• Склеродермия (ССД).

• Болезни обмена веществ:

• Подагра.

• Амилоидоз.

• Сахарный диабет.

• Стеноз почечных артерий.

• ГБ.

Клиника:

Начало постепенное.

I стадия ( латентная)

• Общая слабость

• Быстрая утомляемость

• Жажда, сухость во рту

• Полиурия

• Никтурия

• Сухость, шелушение кожи

• Нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью)

• Шум в голове

• Снижение слуха

II стадия ((азотемическая) не функционирует 90% нефронов)

• Олигоурия

• Повышение АД

• Экстраренальные проявления:

• Поражение сердца (миокардит, миокардиодистрофия);

• Поражение легких (пневмония, отек легкого);

• Поражение ЖКТ (гастрит, дуоденит, гепатит, энтерит, колит)

• Анемия.

В этой стадии нет выраженных нарушений функции внутренних органов.

III стадия (уремическая – функционирует менее 10% нефронов):

• Выраженная анемия.

• Перикардиты.

• Сердечная недостаточность.

• Уремический отек легких.

Диагностические критерии:

• Уменьшение удельного веса мочи

• Полиурия

• Повышение уровня креатинина

• Снижение уровня клубочковой фильтрации

Самостоятельного диагноза ХПН не существует поэтому вначале ставят основное заболевание на фоне которого развилась ХПН, затем стадию ХПН. Стадия ХПН зависит от уровня креатинина в сыворотке крови (в норме 105 ммоль/л):

• 1 стадия - 0,17- 0, 44 ммоль/л

• 2 стадия - 0,44 -0,88 ммоль/л

• 3 стадия - больше 0,88 ммоль/л

ДМИ:

Их результат зависит от стадии ХПН. На ранних стадиях картина соответствует основному заболеванию.

• БАК - снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня мочевины, креатинина, соответственно стадии ХПН

• ЭКГ - нарушение ритма, диффузные мышечные изменения. Гипертрофия левого желудочка.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный, значительно ухудшающийся при инфекциях, беременности, хирургических вмешательствах.

Лечение:

Медиuинская сестра следит:

• За выполнением назначенного врачом двигательного режима (обычно постельный);

• За выполнением назначенного врачом режима питания (низкобелковая диета);

• За проведением проветривания и кварuевания палат, влажной уборки;

• Проводит мероприятия по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях);

• За своевременным и правильным приемом больным лекарственных препаратов и контролирует появление побочных эффектов лекарственной терапии;

• За АД, ЧДД, пульсом, массой тела и величиной суточного диуреза;

2. Медсестра проводит подготовку пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования, к гемодиализу.

3. Медсестра проводит беседы о:

• роли назначенного двигательного режима и диеты;

• о пользе правильного приема лекарственных средств;

4. Медсестра обучает больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому.

Режим зависит от стадии ХПН и общего состояния пациента. Медицинская сестра следит за кожей, отправлениями кишечника, предупреждает инфицирование и пролежни.

Проводит уход при рвоте (пишу при частой рвоте надо подсаливать), кожном зуде, головной боли.

Диета должна быть направлена на уменьшение образования мочевины и кислых продуктов межуточного обмена.

Количество белка снижается до 25 г в сутки, из них 10 г составляет животный белок (творог, яйца),

Резко увеличивается калорийность пиши (до 3000 ккал) за счет углеводов и жиров, количество соли составляет 2-3 г в сутки.

В начальных стадиях ХПН показано обильное питье (3-4 л в сутки).

При выраженной гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) Исключаются из питания продукты, содержащие в большом количестве калий (изюм, чернослив, курага, виноград, свежие натуральные соки, компоты).

Используются и другие варианты лечебного питания.

Диета Джордано - Джиованетти содержит 18-20 г белка, из них половину составляет белок яиц, молока; 35-90 мэкв натрия (3-5 г хлорида натрии), 25-·30 мэкв калия, 2000-2500 ккал/сут Эта диета обеспечивает азотистое равновесие, уменьшает гиперазотемию.

Картофельная диета Потек, в состав которой входят: картофеля 1 кг, растительного масла 50 г, масла сливочного 70 г, сахара 50 г, фруктов 150 г, овощей 150 Г, метионина 1 г, соли 6-8 г (при Отсутствии отеков и гипертонии).

В Тяжелых случаях с высокой азотемией, гиперкалиемией рекомендуется углеводно-жировая диета Борста.

Смешиваются 200 г сахара, 200 г сливочного масла, 12 г картофельного крахмала, добавляется по вкусу лимонная кислота, смеси придается консистенция жидкого киселя. Если больной сам не принимает пищу, кисель Борста можно вводить через зонд,

При переводе пациента на программный гемодиализ ограничивается потребление жидкости (при олигурии до 700-800 мл/суг., при анурии до 350-400 мл/суг.). Радикально меняется диета: потребление белка должно составлять 1 г/кг массы тела. Во избежание гиперкалиемии ограничивается прием продуктов, содержащих калий. Назначается кетостерил до 10-12 табл. в сутки.

При артериальной гипертензии назначаются диурегиками (фуросемид до 300 мг/сут., этакриновая кислота до 150 мг/сут.).

При умеренной артериальной гипертензии показаны антагонисты кальция в чистом виде либо в сочетании с бета-блокаторами, допегитом. При синдроме злокачественной артериальной гипертензии могут назначаться три гипотензивных препарата одновременно: ингибитор АПФ, петлевой диуретик, бета-блокатор.

Для лечения анемии назначаются препараты железа: ферроплекс по 2 драже 3 раза в день или тардиферон по 1 драже в день. Внугримышечно вводятся тестостерона пропионат по 3-5 мл 5 % раствора 1 раз в неделю или сустанон по 1-2 мл 10 % раствора 2-3 раза в неделю. Препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Рекормон» вводится подкожно В дозе 20 ЕД/кг массы трижлы в неделю длительио.

Для коррекнии метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния переливают в/в 4 % раствор гидрокарбоната натрия до 300 мл, применяются содовые клизмы.

Для лечения инфекционных осложнений назначаются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролилы в обычных дозах.

В заключительной стадии ХПН по назначению врача проводится принудительная диарея. Интестинальный диализ проволится больным, которым невозможно провести гемодиализ или перитонеальный диализ.

Для его проведения готовится 7 л гиперосмолярного раствора (на I л раствора: маниитол (маннит, сорбит) - 32,8 г, натрия хлорид - 2,4 г; калия хлорид - 0,3 г; кальция хлорид - 0,4 г; сода - 1, 7 г). Пациент выпивает его за 3 ч (каждые 5 мин по 1 стакану). Жидкий стул появляется через 45 мин после начала и заканчивается через 1-2 мин после приема последнего стакана. Процедуру повторяют 2-3 раза в неделю.

По показаниям проводится лечение основного заболевания, плазмаферез, операция гемодиализа, трансплантации почки.