11. Материнская и перинатальная смертности. Определение перинатальной смертности. Показатели и структура перинатальной смертности в РК. Мероприятия по снижению перинатальной смертности.

Перинатальный период - начинается с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения (0-6 дней).

Для учета причин перинатальной смертности в ме­ждународной практике заполняется «Свидетельство о причине перинатальной смерти.

	Показатель перинатальной (вокруг родов) смертности	=	Число мертворожденных +число умерших детей на 1-ой недели жизни (0–6 дней)	 1000
			Число детей, родившихся живыми и мертвыми за год

В Европейском регионе показатель перинатальной смертности колеблет­ся от 5 до 20 , в том числе в Беларуси показатель перинатальной смертности составляет 5,3 (2005 год).

К демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности, относится материнская смертность. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако, в пол­ной мере отражает систему охраны здоровья женщин и детей в регионе.

Материнская смертность (МС) по ВОЗ - обусловленная беременностью, независи­мо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в пе­риод беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соответствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначитель­ную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистиче­ских показателях приводит расчеты на 100000 живорожденных.

Расчет показателя материнской смертности

Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение беременности, родов или 42 дней после родов х 100000

Число детей родившихся живыми

Об утверждении Программы по снижению материнской и детской смертности в Республике Казахстан на 2008-2010 годы

Постановление Правительства Республики Казахстан от 28 декабря 2007 года N 1325

12. ОРВИ, грипп во время беременности. Принципы ведения. Профилактика.

Для лечения беременных женщин [5] (начиная с 12-ой недели беременности) можно использовать  Занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5 дней.  

В качестве профилактического средства производят по 2 ингаляции, 1 раз в день, 10 дней. По показаниям продолжительность приема лекарства можно увеличить до 30 дней. Подробнее: http://medside.ru/zanamivir

Особые указания по противовирусной терапии у беременных [5] 1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания. 2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа. 3. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

Показания для госпитализации:

- беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности: беременные женщины   сроком до 30 недель  госпитализируются в инфекционный стационар, беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр,  а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение.

Профилактика:

• избегайте посещения людных мест, по возможности сократите пользование общественным транспортом; • больше гуляйте на свежем воздухе, чаще проветривайте помещение; • при посещении поликлиники, при вынужденном контакте с заболевшим не стесняйтесь носить 4-слойную марлевую маску; если заболел кто-то из вашей семьи, то лучше, если маску будет носить он, а не вы; • тщательно мойте руки после контакта с больным или с предметами ухода за ним. Что еще может предпринять беременная женщина, чтобы, столкнувшись с вирусом, не заболеть?

Методы профилактики гриппа можно разделить на две группы: так называемые неспецифические, повышающие общую сопротивляемость организма инфекциям, и специфический метод – вакцинация, которая предполагает формирование защиты именно от гриппа.

• Виферон . Назначение виферон-мази для носа во время беременности безопасно, поэтому она может применяться в качестве меры профилактики. • Гриппферон – препарат рекомбинантного интерферона. Гриппферон разрешен к применению в течение всего периода беременности

Рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной со II триместра беременным с бронхиальной астмой, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, иммунодефицитом.Всем остальным лучше сделать прививку до беременности. 

Наиболее эффективны при острых вирусных респираторных заболеваниях и гриппе эфирные масла лаванды, эвкалипта, чайного дерева, наули, мяты перечной, розмарина, сосны и особенно тимьяна. Применение эфирного масла майорана позволит в значительной степени уменьшить интенсивность головной боли.

Для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных заболеваний используются различные способы фитоаро- матерапии: Сухие ингаляции: 1 – 2 капли смеси эфирных масел нанесите на ладони, интенсивно разотрите и вдыхайте, поднеся к носу сомкнутые ладони. При выдохе отводите ладони от носа. Сухая ингаляция проводится 2 – 3 раза в день. Влажные ингаляции: 2 капли смеси эфирных масел добавьте в 1 литр кипятка, накройте голову полотенцем, вдыхайте ароматизированный пар в течение 3 – 5 минут. Глаза при выполнении процедуры должны быть закрыты. Влажные ингаляции, как и сухие, проводятся 2 – 3 раза в день. Смазывание кожи шеи и слизистой оболочки носа: отмерьте одну чайную ложку любого растительного жирного масла (подсолнечного, оливкового и т.п.), добавьте в него 2 капли смеси эфирных масел, размешайте. Полученным раствором смазывайте переднюю часть шеи и слизистую оболочку носа 2 – 3 раза в день. Ароматизация воздуха помещений: в воду ароматизационной лампы добавьте смесь эфирных масел из расчета 2 капли эфирного масла на 5 кв. м площади помещения. Ароматизацию проводите в течение 30 минут 2–3 раза в день. Перед ароматизацией воздуха помещение следует проветрить. Находиться в помещении во время ароматизации воздуха нежелательно.

В начальной стадии острого респираторного заболевания рекомендуются сухие и влажные ингаляции, а также ароматизация помещения смесью следующих эфирных масел: • эфирное масло чайного дерева – 2 капли, • эфирное масло эвкалипта – 2 капли, • эфирное масло лаванды – 2 капли,

Смазывать кожу передней части шеи и области грудной клетки, а также слизистую оболочку носа рекомендуется масляным раствором следующей смеси эфирных масел: • эфирное масло чайного дерева – 4 капли, • эфирное масло эвкалипта – 4 капли, • эфирное масло мяты перечной – 2 капли.

Если кто-то из членов вашей семьи уже заболел и вирусы гриппа в буквальном смысле слова витают в воздухе вашей квартиры, можно 2 – 3 раза в день ароматизировать помещение. Такая процедура – отличный способ дезинфекции. Для этого воспользуйтесь такой смесью: • эфирное масло чайного дерева – 2 капли, • эфирное масло бергамота – 3 капли, • эфирное масло эвкалипта – 2 капли, • эфирное масло лаванды – 3 капли.

Рекомендуемые смеси эфирных масел не только эффективны, но и безопасны на протяжении всего срока беременности – разумеется, лишь в том случае, если вы будете точно выполнять все приведенные рекомендации по их применению.

13. Ведение беременных с резус-отрицательным фактором крови. Антигенная несовместимость крови матери и плода по системе ABO и резус-фактору. Гемолитическая болезнь плода. Диагностика. Тактика врача на амбулаторном уровне.

Групповая несовместимость крови матери и плода развивается в том случае, если у матери 0(I) группа, а у плода - А(II),  В (III) или АВ (IV). Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- или β-антител, соответственно, и развитию у плода реакции “антиген + антитело” (Аα, Вβ).  Несовместимость по системе АВО встречается с частотой 1 случай на 200-256 родов, гемолитическая болезнь у плода и новорожденного протекает легче, чем при резус-конфликте. Это объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и нейтрализующим в отношении групповых антител действием околоплодных вод. 

Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода: 1. Диагностика начинается с изучения анамнеза. Наличие у женщины с Rh-отрицательной кровью гемотрансфузий без учета Rh-принадлежности, самопроизвольного прерывания беремен-ности, антенатальной смерти плода при предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с гемолитической болезнью, являются прогностически неблагоприятными в отношении заболевания плода при данной беременности.  2. Важнейшая часть клинического обследования - иммуноло-гическое исследование крови. Количество антител выявляется путем определения их титра. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать Rh-положительные эритроциты.  Титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д. В течение беременности он может нарастать, оставаться без изменений, снижаться, а также встречается “скачущий титр”- смена подъемов и спадов титра неполных антител (вероятность заболевания плода в этом случае увеличивается).  В целом величина титра антител имеет лишь относительное значение, как для прогноза исхода беременности, так и для наличия Rh-конфликта. Так, например, тяжелая форма ГБП порою встречается при низких и снижающихся величинах титра антител,  и, наоборот,  при высоком  и нарастающем титре может родиться Rh-положительный ребенок. Это можно объяснить, с одной стороны, возможностью связывания и высвобождения антител клетками ретикуло-эндотелиальной системы, с другой - неодинаковой способностью плаценты осуществлять барьерную функцию.  3. Важную роль в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет в динамике следить за ростом и развитием плода. Его целесообразно проводить в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель гестации и непосредственно перед родоразрешением.  О тяжести ГБП с большой долей вероятности можно судить по величине плаценты. При физиологической беременности ее толщина характеризуется типичной кривой роста, непрерывно увеличиваясь до 36-37 недель. К этому сроку рост плаценты прекращается, и в дальнейшем толщина ее практически не меняется и составляет 35-36 мм. Превышение нормальной для срока гестации величины плаценты на 5 мм и более указывает на возможное заболевание плода и требует повторного УЗИ через 1-2 недели. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать 60-80 и даже 110 мм.  Для ГБП характерно увеличение размеров его живота. Патологический прирост данного показателя отражает, как правило, гепатоспленомегалию и свидетельствует об утяжелении заболевания. УЗИ позволяет визуализировать увеличенные размеры печени и селезенки плода.  Кроме того, при отечной форме ГБП выявляется многоводие и асцит. В некоторых случаях, как проявление универсального отека, определяются двойные контуры его головки и туловища.  Дополнительными критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более) и повышенная скорость кровотока в нисходящей части его аорты (скорость обратно пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).   Так как плод при ГБП переносит гипоксию, нарастающую по мере утяжеления заболевания, важно иметь информацию о его функциональном состоянии. С этой целью проводят определение биофизического профиля плода, включающего оценку сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса, степени многоводия и толщины плаценты по видоизмененной шкале А.Vintzileos (1983).  4. Дополнительными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиография, фонокардиография и кардиотахография. Они подтверждают, что при гемолитической болезни, особенно при желтушной и отечной форме, имеется  хроническая гипоксия плода.  На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца R и расширение комплекса QRS.  На ФКГ - снижение ЧСС, монотонность ритма и сердечные шумы.  На КТГ - брадикардия, монотонность ритма, извращение реакции нестрессового теста и ответа при проведении функциональных проб.  Чем тяжелее ГБП, тем более выражена степень его гипоксии 5. Существенные изменения в антенатальной диагностике ГБП произошли после внедрения в практику амниоцентеза. Это операция вхождения в полость амниона иглой для отсасывания амниотической  жидкости с целью последующего ее исследова-ния. Его проводят в динамике, начиная с 34-36 недель гестации после определения локализации плаценты с помощью УЗИ.  Амниоцентез может быть выполнен 2 путями: трансабдо-минально и трансцервикально. Методом выбора является первый способ: Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, мочевой пузырь опорожнен. Ассистент отводит вверх голову плода. Врач выполняет прокол передней брюшной стенки и матки в надлобковой области после местной анестезии иглой длиной 8-10 см под прямым углом. Шприцем отсасывает 10-15 мл  околоплодных вод,  после чего удаляет иглу, место инъекции обрабатывает антисептиком. Амниоцентез имеет противопоказания:  -    угроза прерывания беременности,  -    лихорадочное состояние матери,  -    местные очаги инфекции на коже живота,  -    большие фиброматозные узлы,  -    иногда локализация плаценты. Возможные при амниоцентезе осложнения:  -    отхождение околоплодных вод,  -    начало родовой деятельности (поэтому исследование проводится после 34 недель),  -    хориоамнионит,  -    повреждение сосудов плаценты. Околоплодные воды используются для определения титра антител, группы  крови  плода (тест, определяющий прогноз для него: развитие ГБП чаще можно ожидать при  одногруппной  с матерью крови), пол ребенка (девочки лучше справляются с ГБП) и оптическую плотность билирубина. Последняя определяется на спектрофотометре с волной 450 НМ. Величина билирубинового  пика (отн ЕД)     Характеристика Спектрофотограмм    Степень тяжести ГБП    Срок повторного амниоцентеза 0,1  - 0,15    Нормальная кривая    -    через 14 дней 0,16 - 0,22     + патологическая                        Легкая    через 10 дней 0,23 - 0,34     + +                                                     Средняя    через   7 дней 0,35 - 0,7     + + +                                                    Тяжелая    через 3-4 дня Выше 0,7     + + + +                                                  Гибель плода     В околоплодных водах определяется концентрация общего белка по методу Лоури:  -    при легкой форме ГБП она составляет 2,1 г/л,  -    при средне-тяжелой - 3,4 г/л,  -     при тяжелой - увеличивается до 8 г/л. При последнем амниоцентезе перед родоразрешением околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса или определение соотношения лецитин-сфингомиелин).  6. Единственно точным методом определения тяжести анемии у плода при Rh-сенсибилизации является исследование его крови, полученной путем кордоцентеза - пункции сосудов пуповины под контролем ультразвукового сканирования.   При легкой форме ГБП дефицит гемоглобина составляет 20 г/л, при среднетяжелой - 20-70 г/л, при тяжелой - более 70 г/л. Критический уровень гемоглобина составляет 70% от его содержания в норме.  Разработанные нормативы уровня гемоглобина у детей различного гестационного возраста используются при определении показаний к внутриутробным гемотрансфузиям.  Другим важным критерием ГБП считается гематокрит, который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемолиза, с другой - является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. Снижение его уровня на 10-15% указывает на тяжелую форму заболевания (в норме до 26 недель гематокрит составляет 35%, позднее - 38-44%).  Полученная при кордоцентезе кровь может использоваться  для оценки тяжести гипоксии (КОС и газы крови), возможна пренатальная диагностика других заболеваний крови, инфекций плода, обменных нарушений, кариотипирования и т.д. Ведение беременности: 1. У всех беременных при первом посещении врача определяют группу крови и Rh-принадлежность. У пациенток с 0(I) группой крови в том случае, если у мужа иная группа, кровь исследуется на наличие групповых иммунных антител.  Беременные с Rh-отрицательной кровью систематически обследуются на наличие анти-Rh-антител и их титра: первобеременные   несенсибилизированные - 1 раз в 2 месяца, сенсибилизированные женщины - 1 раз в месяц до 32 недель, 2 раза в месяц с 32 до 35 недель и каждую неделю после 35 недель.  2. Всем беременным с Rh-отрицательной кровью даже при отсутствии у них антител в крови, а также при АВО-сенсибилизации, проводится неспецифическая десенсибилизиру-ющая терапия 3 раза по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24 и 32-34 недели беременности.  Схема Персианинова Л.С. предусматривает: -    внутривенное введение 5 мл 5% аскорбиновой кислоты, 20 мл 40% глюкозы, 2 мл 1% сигетина, 100 мг кокарбоксилазы; -    назначается кислородо-терапия; -    внутрь 0,02 г рутина, 0,25 г метионина, 1 капсула витамина Е, препараты кальция и железа 3 раза в день,  -    антигистаминные средства (0,025 г супрастина на ночь).   3. Некоторые ученые рекомендуют беременным пересадку кожного лоскута, взятого у мужа (до 2-3 раз, начиная с 8-10 недель). Длительность жизни лоскута от 4 до 8 недель, каждая последующая его пересадка проводится по мере отторжения предыдущего.  Лоскут, по их мнению, играет роль отвлекающего иммунологического фактора: гуморальные антитела фиксируют-ся на антигенах трансплантата. Однако большая часть акушеров считают это нецелесообразным.  4. В литературе обсуждается вопрос о применении преднизолона в качестве иммунодепрессора. Его рекомендуют вводить по 5 мг, начиная с 26-28 недель гестации ежедневно.  5. Пациенткам, в анамнезе у которых были самопроизвольные выкидыши, роды плодом с тяжелой формой гемолитической болезни, с высоким титром анти-Rh-антител при данной беременности, проводится плазмаферез:  Это изъятие 250-300 мл плазмы с антителами и замещение ее коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами. Одновременно возвращаются форменные элементы крови беременной.  Плазмаферез проводится с 23-24 недель, 1 раз в неделю под контролем титра антител. Общее количество изъятой плазмы может составлять 2500-7000 мл.  6. Для уменьшения степени сенсибилизации осуществляют гемосорбцию свободных антител с помощью активированных углей. Оптимальным сроком ее начала считается 20-24 недели гестации. За сеанс гемосорбции через сорбент перфузируется 8-12 литров крови (2-3 ОЦК). Интервал между сеансами - 2 недели.  7. В настоящее время лечение ГБП проводят путем внутри-маточных гемотрансфузий. Этот метод сыграл важную роль в спасении сотен жизней детей. В России он проводится не во всех лечебных учреждениях, ибо для его выполнения необходима высокоразрешающая ультразвуковая аппаратура и специальное операционное оборудование.  На результаты операции существенное влияние оказывает место прикрепления плаценты, предлежание плода, ожирение матери, тяжесть ГБП,  профессионализм врача и некоторые другие факторы.  Гемотрансфузии плоду можно проводить, начиная с 18 недель гестации. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы.  В первом случае выполняется прокол брюшной стенки матери, матки, брюшной стенки плода, и введение в его брюшную полость одногруппной Rh-отрицательной эритроцит-ной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.  В последние годы предпочтение отдается внутрисосудистой гемотрансфузии. Выполняется кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Для остановки движений плоду вводят ардуан.  Предтрансфузионно и после переливания эритроцитной массы определяют плодовый гематокрит для оценки адекватности проводимой операции.  Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью внутрисосудистого переливания составляет 85-91%, при внутрибрюшном - 66%.  8. Пациенток с Rh-сенсибилизацией следует направлять в родильный дом в 34-36 недель беременности, при АВО-сенсибилизации - в 36-37 недель, для обследования и решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

Анти-D-иммуноглобулин в 28 недель.

После родов в течение 72 часов. Пуповину пережимаем сразу же при резус- отрицательном факторе.

14. Диагностика и тактика врача на амбулаторном уровне при многоводии у беременной.

Многоводие при беременности – состояние, для которого характерно увеличение количества околоплодных вод в амнионе. Патология проявляется на разных сроках эмбриогенеза, сопровождается ухудшением общего самочувствия, флюктуацией, отечностью и выраженным токсикозом. Диагностировать многоводие при беременности удается на основании данных объективного осмотра и УЗИ. Лечение патологии предполагает госпитализацию в акушерское отделение, где назначаются антибиотики, препараты, улучшающие кровоток в плаценте, витамины. С учетом тяжести состояния пациентки может применяться выжидательная тактика или экстренное родоразрешение. Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/polyhydramnios

Заподозрить многоводие при беременности акушер-гинеколог может уже на основании объективного осмотра и жалоб пациентки. Помимо ухудшения общего состояния женщины характерным признаком является увеличение стояния дна матки, не соответствующее сроку гестации. Также о многоводии при беременности свидетельствует значительное увеличение окружности живота, показатели порой превышают 100-120 см. При пальпации может определяться патологическое положение плода в маточной полости – косое, поперечное или тазовое. При подозрении на многоводие при беременности женщине назначается лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, мазок из половых путей на микрофлору с целью обнаружения инфекций.

Если многоводие при беременности вызвано резус-конфликтом, показано исследование на определение количества антител. Диагноз окончательно устанавливается после проведения УЗИ. В ходе процедуры удается измерить количество ОПВ, а также оценить функциональность плаценты и самочувствие плода. В редких случаях осуществляется амниоцентез. Многоводие при беременности требует тщательного наблюдения за малышом. С этой целью проводятся КТГ и маточно-плацентарная допплерография, позволяющие оценить степень гипоксии, работу сердца, двигательную активность, уровень кровотока в сосудах пуповины и определиться с дальнейшей врачебной тактикой. Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/polyhydramnios

15. Неотложная догоспитальная помощь при тяжелых формах гипертензии у беременных.

Метилдопа, 20 мл 25 % раствора магния сульфата, 320 мл физ р-ра +80 мл магния сульфата по 11, 22 кап/мин в/в.

16. Ведение беременной с нетяжелой преэклампсии. Мониторирование в условиях дневного стационара. Консультирование по вопросам подготовки к родам.

Измерение АД 4 раза в день.

Исследование на протеинурию.

Анализ крови: функция почек, полный анализ крови, трансаминаза, билирубин. 3 раза в неделю.

Мониторинг плода: При запланированном консервативном лечении необходимо

• УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии При нормальных показателях КТГ один раз в неделю.

Показания для повторного КТГ:

• изменения в движении плода

• вагинальное кровотечение

• боль в животе

• ухудшение материнского состояния

Биометрия, определение ИАЖ, ДПА не чаще, чем каждые 2 недели. Роды и мониторинга плода должны быть запланированы (индекс амниотической жидкости, Доплерометрия пупочное артерии).

17. Диагностика и тактика ведения беременной с тазовым предлежанием плода.

Беременность и роды при тазовом предлежании плода следует считать патологическими. Роды при тазовом предлежании представляют значительную опасность как для роженицы, так и для плода. При этом предлежании перинатальная смертность в 4—5 раз выше, чем в родах при головном предлежании. За последние годы роды при тазовом предлежании стали проводить более активно, принимая во внимание, что такие женщины относятся к группе высокого риска перинатальной патологии; чаще стали прибегать и к операции кесарева сечения.

 

Этиология тазовых предлежании

По мере своего роста плод занимает все больший объем, стремясь приспособиться к овоиду матки. Поэтому происхождение тазового предлежания можно связать с отклонением от этого приспособительного процесса или нарушением членорасположения плода в матке. Возникновение тазового предлежания может быть обусловлено следующими факторами:

1. перерастяжением и дряблостью нижнего сегмента матки;

2. неполноценностью мускулатуры матки вследствие аномалий развития матки, перенесенными ранее травматическими повреждениями, воспалительными и дистрофическими процессами и послеоперационными осложнениями;

3. растяжением и дряблостью мышц брюшного пресса;

4. недоношенностью беременности, предлежанием плаценты;

5. гидроцефалией плода;

6. наличием беременности у много рожавшей женщины;

7. многоплодной беременностью;

8. многоводием;

9. врожденными аномалиями развития матки;

10. наличием опухолей матки, шейки матки, влагалища или яичников;

11. несостоятельностью связочного аппарата матки;

12. маловодием.

  Диагностика тазового предлежания плода иногда может представлять известные трудности. Поэтому большое внимание следует обращать на такие признаки, как более высокое расположение дна матки, наличие в нем округлой, плотной, баллотирующей головки, а над входом в таз — мягковатой, более мягкой части (тазовый конец). При тазовом предлежании сердцебиение плода обычно выслушивается выше пупка соответственно позиции плода. Для уточнения диагностики используют фоно- и электрокардиографию плода, ультразвуковое исследование. В отдельных случаях допустима рентгенография. В родах диагноз тазового предлежания плода устанавливают при влагалищном исследовании, особенно при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4—5 см) и отсутствии плодного пузыря. Влагалищное исследование следует проводить очень осторожно во избежание травмирования половых органов и анального отверстия. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое. Дифференциальным признаком является пальпация большого вертела на передней ягодице, которая первой опускается в малый таз. Важно также уметь отличить предлежащую ножку плода от ручки. При этом надо ориентироваться на большой палец, который на руке Отставлен, и на наличие или отсутствие пяточного бугра. Принимая во внимание то обстоятельство, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение для прогноза и ведения родов, у всех рожениц с доношенной беременностью следует определять предполагаемую массу плода, используя специальную таблицу (такая таблица приведена в конце методического письма).

 

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

При тазовом предлежании плода необходимо его исправление (наружный профилактический поворот, метод Диканя и др.). Одно из частых осложнений во время беременности при тазовом предлежании плода — дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод, обусловленное отсутствием пояса соприкосновения. Поэтому при тазовом предлежании плода на фоне нормального течения беременности и отсутствия экстрагенитальных заболеваний показана госпитализация в отделение патологии беременных за 7—10 дней до родов. Беременных с отягощенным акушерским анамнезом, при сужении таза I—II степени, крупном плоде, экстрагенитальной и другой акушерской патологии, а также первородящих старше 30 лет необходимо госпитализировать за 2— 3 недели до родов. Дородовая госпитализация позволяет проводить ряд диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при тазовом предлежании плода. Кроме того, в случае отсутствия биологической готовности организма беременной к родам при доношенной беременности проводят соответствующую подготовку беременных и составляют план наиболее рационального ведения родов.

18. Ведение беременных с хроническим бронхитом, хронической пневмонией. Консультирование по вопросам подготовки к родам.

Наиболее частыми заболеваниями дыхательных путей у беременных являются острый ринит, ларингит и трахеит. Наибольшую потенциальную опасность для беременной и плода представляют, прежде всего, вирусные инфекции (вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус). Заболевания, вызванные этими вирусами, приводят к интоксикации, активизации латентной инфекции, поражению внутренних органов.

Проникая через плаценту, вирус может привести к внутриутробному инфицированию, к преждевременному прерыванию беременности, к порокам развития и внутриутробной гибели плода. Кроме того, вирусная инфекция способствует повышенной кровопотери в родах или при прерывании беременности. У беременных чаще выявляются тяжелые и осложненные формы гриппа, пневмонии.

Показаниями для госпитализации в инфекционный стационар беременной с вирусной инфекцией являются: выраженные симптомы интоксикации или тяжелые осложнения (пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы). В остальных случаях возможно лечение дома. Больную следует изолировать. При от­сутствии отеков рекомендуется обильное питье (молоко, щелочные минеральные воды). При болях в горле - полоскание отварами трав, обладающи­ми противовоспалительным действием. При кашле следует назначить отхарки­вающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень. Аскорбиновая кислота в дозе 1 г в сутки способствует предотвращению кровоизлияний, профилактике ослож­нений. Антибиотики при вирусной инфекции не назначают. В большинстве случаев грипп не является показанием к прерыванию беременности. При родоразрешении пациентки в остром периоде заболевания повышается опасность развития послеродовых гнойно-септических осложнений. В период эпидемии гриппа необходимо проведение профилактических ме­роприятий, направленных на ограничение контактов беременной с окружающими, ношение защитных масок, применение оксолиновой мази, полоскание носоглотки. Принимая во внимание, что иммунизация живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности, во II и Ш триместрах беременности вакцинация от гриппа возможна. Профилактическое лечение ремантадином, амантадином, ингибиторами нейроаминида беременным и кормящим родильницам не проводят.

1. Острый бронхит

Острый бронхит

Физиологические изменения, происходящие во время беременности, в частности, набухание слизистой оболочки бронхов, высокое стояние и ограничение движения диафрагмы затрудняют отхождение мокроты. Эти обстоятельства создают благоприятные условия для затяжного течения острого бронхита у беременных. Бронхит чаще всего развивается вследствие инфекционного, и в частности, вирусного поражения и нередко сочетается с ларингитом и трахеитом.

Обычно на течение беременности острый бронхит не оказывает влияния, однако при его затяжном течении возможно развитие внутриутробного инфицирования плода. В этой связи необходимо лечение заболевания уже на ранних стадиях его развития. Лечение бронхита заключается в борьбе с интоксикацией и восстановлении нарушенной функции бронхов. В этом случае больным назначают питье: горячий чай с медом и лимоном, молоко с содой или со щелочной минеральной водой, липовый чай, отвары чабреца, термопсиса, мать-и-мачехи. Возможно применение отхаркивающих и муколитических средств (бромгексин, бисольвон), а также противокашлевых средств (либексин, глаувент). При осложненном и затяжном течении бронхита, которое сопровождается развитием гнойных процессов, необходимо проведение антибактериальной терапии: со II триместра могут применяться полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. При выявлении признаков внутриутробной инфекции применяют максимальные терапевтические дозы препаратов с целью создания необходимой лечебной концентраций антибиотиков в крови плода и околоплодных водах.

2. Хронический бронхит

Хронический бронхит - это воспалительное заболевание средних и крупных бронхов, имеющее рецидивирующее течение, когда периоды кашля с отделением мокроты, длящиеся по 2-3 месяца, беспокоят пациентку в течение более чем двух лет подряд. Осложнения и опасности хронического бронхита аналогичны таковым при острой форме данного заболевания. Лечение обострения простого хронического бронхита также носит аналогичный характер и направлено на улучшение дренажной функции бронхов и борьбу с интоксикацией. Антибиотики назначают при появлении гнойной мокроты и выраженных симптомах интоксикации. При длительном течении хронического бронхита и частых его обострениях часто отмечается рождение детей с низкой массой тела. При этом не исключается также внутриутробное инфицирование и более высокая частота послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием к беременности. В качестве профилактики обострения бронхита во время беременности необходимо обследование и лечении воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, санация полости рта. Роды у больных бронхитом протекают, в о без осложнений.

Более неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние плода оказывает хронический обструктивный бронхит. При появлении признаков бронхообструкции, сопровождающейся латент­ной дыхательной недостаточностью, беременность переносится труднее. Терапия при данной форме заболевания должна быть направлена на лечение бронхообструктивного синдрома. Для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения показана госпи­тализация в акушерский стационар за 2 недели до родов. Родоразрешение бере­менных с хроническим обструктивным бронхитом целесообразно проводить через естественные родовые пути. Показаниями к кесареву сечению являются: наличие тяжелых обструктивных нарушений, дыхательная недостаточность 3-4 ст., наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе и сопутствую­щих заболеваний и осложнений беременности. Прерывание беременности в I триместре показано только при наличии легочно-сердечной недостаточности. В более поздние сроки эти пациентки нуж­даются в стационарном лечении, которое направлено на улучшение вентиля­ционной способности легких, лечение гипоксии. В зависимости от результатов лечения решается вопрос о продолжении беременности и ведении родов.

беременная бронхит плод